切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療股骨頸骨折的療效及安全性觀察

邢秀峰

[摘要] 目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療股骨頸骨折的療效及安全性。 方法 選取我院2016年1月～2019年1月收治的46例股骨頸骨折患者作為觀察對象，按照治療方式的不同分為對照組22例、研究組24例。對照組采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組采取切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療，比較兩組術(shù)中與術(shù)后情況、髖關(guān)節(jié)功能、不良反應(yīng)及血清炎癥因子指標。 結(jié)果 研究組手術(shù)時間長于對照組，出血量多于對照組（P<0.05），兩組引流量、住院時間差異不明顯（P>0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的40.91%（P<0.05）;研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，高于對照組的50.00%（P<0.05）;兩組血清炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平差異不明顯（P>0.05）。 結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于單用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，且不良反應(yīng)少，不會加劇炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;切開復(fù)位內(nèi)固定;帶血供骨瓣移植;并發(fā)癥;關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0072-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of open reduction and internal fixation combined with vascularized bone graft for the treatment of femoral neck fracture. Methods A total of 46 patients with femoral neck fractures who were admitted to our hospital from January 2016 to September 2019 were enrolled in the study. According to the different treatment， the patients were divided into 22 patients in the control group and 24 cases in the study group. The control group was treated with open reduction and internal fixation. The study group was treated with open reduction and internal fixation combined with vascularized bone graft. The intraoperative and postoperative conditions， hip function， adverse reactions and serum inflammatory factors were compared between the two groups. Results The operation time of the study group was longer than that of the control group， and the amount of bleeding of the study group was more than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in drainage volume and hospitalization time（P>0.05）. The complication rate of the study group was 12.50%， which was lower than 40.91% of the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of hip function in the study group was 91.67%， which was higher than that of the control group （50.00%） （P<0.05）. The differences in the serum inflammatory factors IL-1β， IL-6， IL-22 were not significant （P>0.05）. Conclusion The effect of open reduction and internal fixation combined with vascularized bone graft in the treatment of femoral neck fracture is better than that of open reduction and internal fixation， which has less adverse reactions and will not aggravate the inflammatory response.

[Key words] Femoral neck fracture; Open reduction and internal fixation; Vascularized bone graft; Complications; Joint function

股骨頸骨折是常見的骨折類型，占全身骨折的3.60%左右[1]。由強大暴力所致的股骨頸骨折通常股骨頭血運破壞十分嚴重，血供來源的血管嚴重受損，股骨頭供血顯著減少。尤其是較為復(fù)雜的GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折，其血運破壞較Ⅰ型、Ⅱ型更加嚴重，術(shù)后更易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死[2-3]。骨折后股骨頭壞死與股骨頭血運、解剖復(fù)位治療成敗等密切相關(guān)[4]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的常用方法，使用3枚空心釘便能夠?qū)崿F(xiàn)較好的內(nèi)固定效果[5]。然而單純切開復(fù)位內(nèi)固定治療對血運重建的作用有限[6]。骨折帶血供骨瓣移植治療有助于重建骨折部位血循環(huán)。本研究將切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療股骨頸骨折，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2019年1月收治的46例股骨頸骨折患者作為觀察對象。納入標準：（1）均經(jīng)CT、MRI診斷為股骨頸骨折;（2）新鮮骨折;（3）年齡18～50歲;（4）GardenⅢ型、Ⅳ型骨折。（5）簽署同意書。排除標準：（1）伴骨質(zhì)疏松癥;（2）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（3）合并精神疾病;（4）嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷;（5）陳舊性股骨頸骨折。按照治療方式不同分為對照組22例、研究組24例。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療：切開骨折部位皮膚，牽開縫匠肌和闊筋膜張肌，暴露股直肌、臀中肌，分別拉向內(nèi)側(cè)和外側(cè)。暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊前壁，清創(chuàng)，去除血塊，C臂機透視下復(fù)位骨折。于股骨大粗隆下方切開5 cm，分開肌群，顯露股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，C臂機透視下使用3根導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子下打入股骨頸，選擇3枚長度適宜的空心釘進行固定，注意螺釘要到達股骨頭軟骨下5 mm左右，退出導(dǎo)針。止血沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，置入引流管，術(shù)畢。

研究組采用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療：游離縫匠肌，使用骨刀鑿取帶有縫匠肌附著及髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的髂骨瓣，大小為25 mm×15 mm×10 mm，溫鹽水紗布包裹備用。鑿骨創(chuàng)面用骨蠟止血，向遠端游離縫匠肌6～7 cm。分開肌間隙，充分暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊前壁，清創(chuàng)，去除血塊，C臂機透視下復(fù)位骨折。選擇2～3枚長度適宜的空心釘進行固定（具體與對照組相同）。沿股骨頸前方鑿開骨槽，中點位于骨折線附近，長軸跨越骨折線，大小與髂骨瓣相同，近端向股骨頭內(nèi)鑿深10 mm，過程中注意保護股骨頭軟骨面。修剪髂骨瓣，保留骨膜，將修剪好的骨瓣嵌入骨槽中，使用一枚可吸收螺釘固定，骨膜固定周圍組織上?；顒芋y關(guān)節(jié)，確認固定穩(wěn)定，逐層縫合，置入引流管，術(shù)畢。

兩組術(shù)后常規(guī)行抗感染治療、進行功能鍛煉，術(shù)后2周內(nèi)拆線出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)中與術(shù)后指標記錄? 記錄手術(shù)時間、出血量、引流量、住院時間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計? 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，包括感染、內(nèi)固定松動、骨折不愈合、股骨頭壞死等。

1.3.3髖關(guān)節(jié)功能評估[7]? 術(shù)后3個月，使用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分系統(tǒng)進行評估，評分項目包括疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）、活動度（0～5分），總分0～100分，評分90～100分為優(yōu)，評分80～89分為良，評分70～79分為中，評分<70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/組內(nèi)例數(shù)×100%。

1.3.4 血清炎癥因子檢測? 術(shù)后1周抽取靜脈血3 mL，3000 r/min離心，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-1β（Intertleukin-1β， IL-1β）、白介素-6（Intertleukin-6，IL-6）、白介素-22（Intertleukin-22，IL-22）表達含量，試劑盒由羅氏公司生產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較

研究組手術(shù)時間長于對照組，出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組引流量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對照組的40.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組血清炎癥因子比較

兩組血清炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3討論

骨折不愈合、股骨頭壞死是股骨頸骨折常見的嚴重并發(fā)癥，據(jù)報道股骨頸骨折伴移位發(fā)生股骨頭壞死率為23%左右[8]。由高能量所致的股骨頸骨折大多移位明顯，血運破壞十分嚴重。當前，動力髖螺釘內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換、空心釘內(nèi)固定等均為股骨頸骨折常用術(shù)式。其中，動力髖螺釘內(nèi)固定具有良好的內(nèi)固定效果，同時具備靜力加壓功能，但其主釘直徑大，應(yīng)用于移位較大、頭下型、頭頸型等股骨頸骨折中造成的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死[9]。人工髖關(guān)節(jié)置換后隨著時間延長，可出現(xiàn)假體松動，可能需進行多次手術(shù)翻修，而18～50歲的股骨頸骨折患者要求使用時間長，因而不宜使用[10]。

股骨頸骨折手術(shù)采用切開復(fù)位內(nèi)固定時，使用3枚空心釘進行固定是常用的方法。空心釘以平行、呈“品”字形旋入，骨折面應(yīng)力均勻一致，固定牢靠，可有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位。且使用空心釘可以產(chǎn)生加壓效果，利于骨折部位穩(wěn)定[11]。此外，空心釘固定還有損傷小、出血少、體積小、對血運干擾小等優(yōu)勢。切開復(fù)位內(nèi)固定的作用主要是恢復(fù)骨折部位的正常解剖結(jié)構(gòu)，并不能保證血運重建[12]。帶血供骨瓣移植能夠?qū)崿F(xiàn)血運重建，使用縫匠肌骨瓣移植具有以下優(yōu)點：（1）縫匠肌主要由6～7支血管供血，血供具有多源性，血供十分豐富，是成功重建股骨頭頸部血循環(huán)的重要保障。（2）縫匠肌長度較長，能夠保證游離長度充足，能夠避免骨瓣移植后出現(xiàn)張力過大的情況，利于患者早期功能鍛煉[13]。（3）縫匠肌蒂粗大，移植過程中無需吻合血管，且能夠避免發(fā)生血管扭轉(zhuǎn)、血管危象等并發(fā)癥。切開復(fù)位內(nèi)固定與帶血骨瓣移植聯(lián)合應(yīng)用能夠起到協(xié)同增效的作用，可彌補單純使用切開復(fù)位內(nèi)固定的不足。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組手術(shù)時間較長，出血量較多，但兩組引流量及住院時間差異不明顯，且研究組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高。提示，切開復(fù)位內(nèi)固定與帶血骨瓣移植聯(lián)合治療股骨頸骨折療效確切，能夠促進髖關(guān)節(jié)更好恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全性高，與既往文獻[14]報道基本相符。分析原因可能為切開復(fù)位內(nèi)固定為股骨頸骨折部位提供可靠、牢固的內(nèi)固定，而帶血骨瓣移植能夠重建骨折部位血運，使原本血管受損的骨折部位血供增加，有效預(yù)防股骨頭發(fā)生缺血，降低股骨頭壞死及骨折不愈合的發(fā)生率，促進骨折部位恢復(fù)，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到更好的水平。但由于術(shù)中增加骨瓣移植，手術(shù)時間延長、出血量增加不可避免，因而需施術(shù)者增加操作熟練度，盡量縮短手術(shù)時間。

空心釘為內(nèi)置物，可產(chǎn)生異物刺激，且骨折術(shù)后骨折部位骨痂吸收，可引起炎癥反應(yīng)，刺激機體炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22濃度升高，而炎癥因子可損傷組織，影響骨折愈合。有研究指出，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期血清炎癥因子水平能夠反映其感染情況，且可用于其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的預(yù)測[15]。故圍術(shù)期監(jiān)測炎癥因子有助于了解患者感染和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良給患者健康帶來影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平差異不明顯。提示，相對單純切開復(fù)位內(nèi)固定而言，聯(lián)合采用帶血供骨瓣移植治療不會加劇炎癥反應(yīng)，不會增加感染的發(fā)生風(fēng)險，具有較好的安全性。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于單用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，且不良反應(yīng)少，不會加劇炎癥反應(yīng)，安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2019-05-08）