異時性同側(cè)腎癌和輸尿管尿路上皮細胞癌1例診治及文獻復(fù)習(xí)

胡偉 王文浩 張銳 楊登科

重復(fù)癌又稱多原發(fā)性惡性腫瘤，是指同一患者的同一器官或多個器官、組織同時或先后發(fā)生的2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤[1]。包括同時癌和異時癌，同時癌是在同一患者身上，同時發(fā)現(xiàn)2個或2個以上的腫瘤；異時癌是指患者發(fā)現(xiàn)1個惡性腫瘤，一段時間后又發(fā)現(xiàn)了另一個惡性腫瘤。重復(fù)癌以消化系統(tǒng)多見，泌尿系統(tǒng)發(fā)生較少。我院于2018年8月收治1例同側(cè)異時性腎癌和輸尿管尿路上皮細胞癌重復(fù)癌，現(xiàn)將病例報告如下，并進行文獻復(fù)習(xí)。

患者，男，52歲，因“間斷性無痛性肉眼血尿半月”于2018年8月來我院就診并入住泌尿外科。查體：神清，一般情況可，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。右側(cè)腰部有10 cm長手術(shù)切口疤痕。B超示右腎盂腎盞中度分離，內(nèi)徑44 mm，右側(cè)輸尿管全程擴張，下端可見范圍32 mm×12 mm低回聲，略凸向膀胱。左側(cè)腎臟未見異常，左輸尿管未見擴張。CT平掃示右側(cè)腎盂、腎盞及右側(cè)輸尿管全程擴張，右側(cè)輸尿管下端膀胱入口處顯示結(jié)節(jié)狀軟組織影，部分突入膀胱內(nèi)，密度不均，邊緣欠清，增強動脈期呈明顯強化，靜脈期呈持續(xù)性強化，延時期強化程度減低；左腎形態(tài)大小正常，左輸尿管無擴張；膀胱充盈好，壁光滑。膀胱鏡檢查右側(cè)輸尿管口有菜花狀腫物突入膀胱腔內(nèi)，輸尿管鏡進入右輸尿管，見腫物基底部位于輸尿管距膀胱開口1.5 cm處，基底寬，占二分之一管壁。腫物取活檢病理證實為尿路上皮細胞癌。

患者既往于2010年5月曾在我院因右腎腫瘤行開放性右腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為右腎透明細胞癌，免疫組化顯示CK7(+)、Vimentin(-)、S-100(-)、P53(10%表達)、Ki-67(10%表達)、CgA(-)，見圖1。術(shù)后間斷行干擾素輔助治療半年，并定期復(fù)查3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

A：HE染色，×10；B：CK7免疫組化，×10 圖1 腎腫瘤HE染色及免疫組化

患者本次入院后完善術(shù)前檢查，于入院第5天在全身麻醉下行腹腔鏡下右腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果為輸尿管下端尿路上皮細胞癌，右腎、右側(cè)輸尿管中上段未見腫瘤病變。免疫組化顯示CK7(+)、CK20(-)、CEA(-)、P53(>20%表達)、Ki-67(>20%表達)，見圖2。術(shù)后給予吡柔比星膀胱灌注化療。隨訪8個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

A：HE染色，×10；B：CK7免疫組化，×10 圖2 輸尿管腫瘤HE染色及免疫組化

討論Warren等[2]1932年提出重復(fù)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每一種腫瘤必須經(jīng)組織學(xué)證實為惡性；②各有獨特的病理形態(tài)；③必須排除轉(zhuǎn)移癌；④腫瘤發(fā)生在不同部位，兩者不相連續(xù)。2005年，多原發(fā)癌國際定義[3]對以上標(biāo)準(zhǔn)進行了修改，增加了如果發(fā)生在相同器官或在成對器官中組織來源相同，則不屬于重復(fù)癌。重復(fù)癌的發(fā)生率文獻報道相差懸殊，國外文獻報道發(fā)生率為1.2%～10.7%[4]，而國內(nèi)報道僅為0.4%～2.4%[5]。劉文蘇等[6]統(tǒng)計2004年1月至2014年12月國內(nèi)報道的77例異時性重復(fù)癌中，以男性居多，占64.94%，首發(fā)癌、第2癌、第3癌發(fā)生率較高的前三位是腸道癌、乳腺癌、生殖器官惡性腫瘤，泌尿系統(tǒng)重復(fù)癌比較罕見。重復(fù)癌根據(jù)發(fā)生時間是在6個月內(nèi)還是在6個月之外，分為同時性和異時性。王中瑜等[7]報道18例重復(fù)癌中，同時性重復(fù)癌占11.1%，異時性占88.9%，平均間隔時間7.8年。本例患者8年前曾患同側(cè)腎透明細胞癌并行腎部分切除術(shù)，本次病理結(jié)果為輸尿管尿路上皮細胞癌，符合異時性重復(fù)癌診斷。

重復(fù)癌病因不清，可能與以下因素有關(guān)：①遺傳因素：重復(fù)癌患者中14%～50%有家族史，比一般腫瘤患者明顯增高，提示其發(fā)生可能與遺傳有關(guān)[5]。②免疫因素：第一原發(fā)腫瘤的發(fā)生本來就提示了患者的免疫監(jiān)視和免疫防御功能減退，在此基礎(chǔ)上容易再發(fā)癌癥。③放、化療因素：烷化劑化

療藥物經(jīng)細胞微粒體酶系統(tǒng)代謝產(chǎn)物與DNA、RNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合成復(fù)合物，改變DNA的結(jié)構(gòu)和功能，使細胞發(fā)生癌變；另外，化療藥物致癌還可能與癌基因的激活和抑癌基因的失活有關(guān)。放射性致癌的可能因素有癌基因的激活、射線的直接作用或自由基的間接作用造成DNA損傷、放射致癌的遺傳致敏性等。④生活環(huán)境及不良生活方式：如長期暴露在污染環(huán)境中，或嗜煙、酗酒等，可能導(dǎo)致再次發(fā)生腫瘤[8]。⑤其他因素如精神因素等。本例患者首發(fā)腫瘤為腎透明細胞癌，術(shù)后曾用干擾素輔助治療，未用化療藥物，家族無類似病史，吸煙每天5～10支，再發(fā)輸尿管尿路上皮細胞癌，可能與吸煙、免疫功能低下等多因素有關(guān)。

重復(fù)癌的治療與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的治療原則有所不同。重復(fù)癌的治療與各自腫瘤的治療原則相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤分期的不同選擇手術(shù)或放、化療的治療方式，而轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌則以放療或化療等為主，必要時姑息手術(shù)。本例患者采用腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除，因同側(cè)腎曾行過開放性腎部分切除術(shù)，術(shù)中腎門及腎周有瘢痕粘連，術(shù)后病理未見有腎癌復(fù)發(fā)。術(shù)后給予吡柔比星規(guī)律膀胱灌注，隨訪8個月未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。臨床中重復(fù)癌的診斷要與轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌鑒別，避免誤診和漏診，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以期達到最佳治療效果。