裸眼3D腹腔鏡選擇性腎段動脈阻斷與2D腹腔鏡全阻斷腎部分切除術的比較

付鈺 楊國勝 邱曉拂 鐘瑞倫 劉百川 王炳衛(wèi) 李高遠 張濤 陳波特 劉躍加

傳統(tǒng)2D腹腔鏡只能提供二維平面的視野，無法還原術野三維立體的真實狀態(tài)，裸眼3D腹腔鏡手術系統(tǒng)的出現克服了這一缺點，給術者提供了真實、高清的三維立體視覺[1]，使腹腔鏡手術操作在更接近真實的術野中進行，降低了手術操作難度，尤其是在復雜的手術中更具優(yōu)勢。腹腔鏡下保留腎單位手術需要清晰的顯露和精確的切除以避免腫瘤殘留，還需要確切的腎臟縫合以減少出血、漏尿等并發(fā)癥。因此，裸眼3D腹腔鏡的三維成像技術較2D腹腔鏡具有巨大的優(yōu)勢。傳統(tǒng)腎癌部分切除術通常采用臨時阻斷腎臟血供的方法，缺血再灌注損傷會對患腎腎功能造成較大的影響，而選擇性腎段動脈阻斷術僅阻斷腫瘤的血液供應，對無瘤區(qū)腎臟影響較小[2]。我們收集2015年1月至2018年10月由同一術者完成的98例腹腔鏡下保留腎單位手術病例，其中裸眼3D腹腔鏡腎段動脈阻斷術組41例、2D腹腔鏡全阻斷術組57例，對兩者進行回顧性對照研究，并分析了兩種術式的臨床療效和安全性，現報告如下。

對象與方法

一、一般資料

98例腎癌T1期患者，其中裸眼3D腹腔鏡腎段動脈阻斷術組41例、2D腹腔鏡全阻斷術組57例，兩組患者術前R.E.N.A.L.評分無差異。患者年齡38～75歲，平均56歲，其中男56例、女42例。左腎腫瘤51例，右腎腫瘤47例，所有患者均為單發(fā)且對側腎功能正常。術前均行CT、MRI檢查，由影像科醫(yī)師及我科高年資醫(yī)師結合臨床并閱片診斷為腎癌T1aN0M0，兩組患者的體質指數、性別、腫瘤大小無明顯差異(表1)。無淋巴結、腎靜脈、下腔靜脈轉移及遠處轉移。術前常規(guī)行CTA檢查以明確供應腎癌的分支血管情況。2例有闌尾炎手術病史，1例有疝氣手術病史，3例有高血壓，5例有慢性胃炎病史。所有患者均無嚴重心肺疾病、凝血功能障礙。術后病理提示嫌色細胞癌1例、乳頭狀腎細胞癌1例，其余均為透明細胞癌。

表1 兩組患者的術前相關資料對比

二、手術方法

兩組均采用腹膜后途徑進行手術。患者取健側臥位，先于腋中線髂嵴上方做1.5～2.0 cm切口。手指鈍性游離建立腹膜后腔隙，然后分別于腋后線及腋前線肋緣下水平置入套管并建立氣腹。剪開腎周筋膜，游離腎臟，暴露腫瘤。裸眼3D腹腔鏡腎段動脈阻斷術中根據術前CTA提示的血管走行情況(圖1A)，以動脈夾阻斷腫瘤的供血腎段動脈(在選擇性夾閉腎段動脈后，觀察相應的腫瘤周圍有無缺血而產生的顏色改變，以判斷有無準確夾閉目標腎段動脈)(圖1B、C)。全阻斷腎部分切除術則是阻斷腎動脈。距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤。4-0 Dexon線縫合內層并打結，再以1.0 Dexon線連續(xù)縫合腎實質，線的首尾均使用Hem-o-lok夾防止回縮。然后松開動脈夾。標本袋取出腫瘤。

A：白色箭頭所示為右腎下極腫瘤的供血動脈；B：紅色箭頭所示為選擇性腎段動脈阻斷；C：紅色箭頭所示為選擇性腎段動脈阻斷后腫瘤因缺血而在邊緣出現的顏色改變圖1 術前CTA及術中圖片

三、數據收集

記錄圍手術期數據，包括手術時間、動脈阻斷時間、術中出血量、術前及術后肌酐水平、術后住院時間。腎動脈阻斷時間：以動脈夾阻斷腎動脈至腎臟縫合完畢松開動脈夾的時間。術中出血量根據術畢吸引器中引流量計算。術后住院時間為手術結束至患者出院的時間。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組手術均成功完成，無中轉開放病例。兩組的手術時間及術后肌酐比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中出血量、術后住院時間、術前肌酐、動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。兩組術中、術后均無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者的圍手術期數據對比

討 論

腎癌對放療、化療不敏感，手術是其主要治療方法[3]。微創(chuàng)手術具有恢復快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，已成為腎癌手術的首選。尤其對于T1a期腎癌，腹腔鏡下腎部分切除術為治療的主流方式。隨著腔鏡技術的發(fā)展，出現了3D腹腔鏡。3D腹腔鏡相較于2D腹腔鏡可提供更加清晰的手術視野，有利于術者在術中分辨膈肌、腰大肌、腎上極、腹膜、輸尿管等組織器官，從而使術者獲取準確的腎癌、腎蒂及周圍的三維立體結構[4]，并進行精確分離，減少對腎蒂血管的誤傷，提高手術的安全性。腎段動脈阻斷術中腎段動脈的處理是手術中最重要的一步，在2D腹腔鏡下僅可見腎蒂的平面結構，而3D腹腔鏡可以提供腎蒂血管的三維結構，血管分布及走行清晰可見，有利于術者術中識別腎段動脈，同時也可以避免損傷其他血管。但是隨著普通3D腹腔鏡手術的深入開展，臨床醫(yī)生發(fā)現其存在諸多缺陷，戴著3D眼鏡做手術，光線經過偏光鏡后亮度降低、偏暗，長時間后會視覺疲勞，另外，呼吸的水蒸氣會使鏡片模糊。而裸眼3D腹腔鏡系統(tǒng)除了具有普通3D腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)點外，術者不需要佩戴眼鏡，所見的視野更加清晰。

自Winfield等[5]在1993年首次報道了腹腔鏡下腎部分切除術后，泌尿外科醫(yī)師為避免術中出血以及保持手術視野的清晰，術中短暫阻斷腎蒂血管已經成為標準的手術步驟，尤其對于位置不佳或相對復雜的腎臟腫瘤[6]。傳統(tǒng)觀點認為術中阻斷腎蒂血管時間<30 min是可以接受的。但國外學者在隨訪大量腹腔鏡下傳統(tǒng)腎癌部分切除術后的患者(所有患者術中腎蒂血管阻斷時間均不超過30 min)后發(fā)現，有高達20%左右的患者出現急性腎衰竭[7]，每分鐘的熱缺血都會對腎臟造成損傷，如果術前腎功能較差可能會造成永久性的損害。

因此國外學者在2011年提出了解剖性零缺血的腎部分切除術，術中僅阻斷腎腫瘤供血區(qū)域血管，從而最大程度地保護患腎功能[8]。國內陳偉等[9]的研究也顯示，選擇性腎段動脈阻斷的腹腔鏡腎部分切除術僅阻斷腫瘤區(qū)域供血的腎段動脈，可保證不影響無瘤區(qū)血供，患腎無缺血或再灌注損傷。最近研究表明腎腫瘤切除、創(chuàng)面縫合完成后，阻斷的腎段血流重新開放，缺血-再灌注損傷的發(fā)生局限于這一腎段，即使腎段動脈阻斷時間超過30 min，受累部分腎功能術后也有不同程度的恢復，最大限度地保留了患腎術后功能[10]。因此，選擇性地阻斷供應腫瘤的腎段動脈腎部分切除手術，對于合并糖尿病、高血壓等可能導致慢性腎功能損害的疾病或者孤立腎、對側存在腎功能不全隱患的患者具有非常重要的意義。

術前CTA檢查明確腫瘤供血動脈走行、位置、有無分支，術中準確阻斷腎段動脈，保留足夠的腎單位，保證切緣陰性、避免癌細胞殘留等是腎段動脈阻斷手術成功的關鍵[11]。選擇性腎段動脈阻斷技術通過阻斷特異性腫瘤供血動脈，僅使腫瘤及周圍較少組織發(fā)生熱缺血[12]，無瘤區(qū)腎組織不受影響[13]。有研究報道選擇性阻斷腎段動脈腎部分切除術的手術安全性高于傳統(tǒng)腎癌部分切除術[14]。本研究結果顯示，裸眼3D腹腔鏡腎段動脈阻斷術與傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術相比，對患腎腎功能影響較小，手術時間短，有利于患者預后。腎段動脈被阻斷后，腎臟腫瘤因缺血有不同程度的縮小、變軟、變色，與周圍正常腎臟組織界限明顯，有助于術者確定切緣，避免切除過多的腎臟組織[15]。腹腔鏡腎部分切除術最常見的并發(fā)癥是出血和漏尿，術中創(chuàng)面的止血和集合系統(tǒng)損傷的處理非常關鍵。選擇性腎段動脈阻斷與全阻斷相比，雖然阻斷了腫瘤供血動脈，但周圍正常腎實質血運正常，影響手術視野，術中容易出血，會增加縫合的難度，因此，選擇性腎段動脈阻斷術要求醫(yī)師應具有嫻熟的腎部分切除手術技巧，同時術前準備也要充分。

綜上所述，根據我科98例的手術經驗，我們認為裸眼3D腹腔鏡下腎段動脈阻斷術安全有效，值得在臨床上推廣。因本研究病例數較少，后續(xù)我們會繼續(xù)積累病例做進一步分析總結。