以尿路癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的非霍奇金淋巴瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒乾明 楊世堅(jiān) 王志超 周建甫 王樹聲 向松濤

我國(guó)男性惡性淋巴瘤的發(fā)病率為1.39/10萬(wàn)，女性為0.84/10萬(wàn)。淋巴瘤按組織病理學(xué)分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。我國(guó)NHL的發(fā)病率是HL的7倍，NHL常見受累部位有胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、肺和泌尿系統(tǒng)等，以泌尿系統(tǒng)癥狀首診的淋巴瘤發(fā)病率低，易被泌尿科醫(yī)師忽視，造成診斷延誤及治療不當(dāng)[1]。2013年9月以來我院共收治以尿路癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的NHL患者3例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

病例1，男，41歲，因“尿頻、尿急20 d，加重伴少尿、雙下肢腫脹1 d”于2013年9月29日入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢凹陷性水腫。生化：肌酐 1 280 μmol/L。全腹CT：①膀胱壁普遍增厚，膀胱-雙側(cè)精囊腺-前列腺區(qū)結(jié)構(gòu)不清，見等密度團(tuán)塊影(圖1)，與鄰近雙側(cè)盆腔壁、雙側(cè)輸尿管中下段分界不清，中段輸尿管以上雙側(cè)輸尿管、雙腎積液、擴(kuò)張；②直腸下段周圍間隙模糊，提示水腫。后行雙腎造瘺引流，腎功能恢復(fù)正常。2013年10月12日患者出現(xiàn)高熱、腹脹。腸鏡：全結(jié)腸多發(fā)潰瘍。全腹CT：①腹部腸管改變，以結(jié)腸梗阻為著；②膀胱壁普遍增厚，膀胱-雙側(cè)精囊腺-前列腺區(qū)結(jié)構(gòu)不清，大致同前。后行全麻下膀胱鏡檢查+剖腹探查，術(shù)中見全膀胱黏膜水腫增厚，雙側(cè)輸尿管開口不見，右半結(jié)腸距回盲部10 cm處見結(jié)腸穿孔，大網(wǎng)膜包裹明顯。行右半結(jié)腸切除+盆腔組織活檢+膀胱活檢。術(shù)后病理診斷為右半結(jié)腸B細(xì)胞源性NHL，類型符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(圖2)，腫瘤局灶侵犯腸壁漿膜層，多灶性累及膀胱、直腸及周圍組織。病理確診后患者放棄進(jìn)一步治療。于2013年11月25日病故。

病例2，女，27歲，因“反復(fù)左側(cè)腰腹部脹痛2個(gè)月，加重伴發(fā)熱半個(gè)月”于2014年6月收住院。發(fā)病前有新裝修房子接觸史。查體：全身皮膚稍干燥，頭面部皮膚可見脫屑，淺表淋巴結(jié)未見腫大，左腎區(qū)叩擊痛(±)。全腹CT：左側(cè)輸尿管(腰4椎體水平)局部所見病變，考慮腫瘤性病變并急性尿路梗阻，累及左側(cè)腰大肌、髂腰肌，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖3)，腰4椎體左側(cè)緣骨質(zhì)破壞。遂行左腎造瘺引流術(shù)。腎積液液基細(xì)胞學(xué)檢查：可見異型細(xì)胞，考慮為惡性腫瘤可能。復(fù)查全腹CT：左側(cè)輸尿管(腰4椎體水平)局部所見病變，考慮腫瘤性病變，淋巴瘤可能性大。行B超引導(dǎo)下左輸尿管腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：間變性大細(xì)胞淋巴瘤(圖4)，ALK陽(yáng)性。予CHOP方案化療, 隨訪3年余,無(wú)明顯不適。

病例3，男，62歲，因“尿量減少2周”于2018年2月收住院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，雙腎區(qū)叩擊痛(-)，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛、反跳痛，膀胱區(qū)未見膨隆。生化：肌酐1 171 μmol/L。腹部CT：前列腺明顯增大、密度不均，與膀胱后壁分界不清(圖5)，雙腎、雙輸尿管擴(kuò)張積液。行雙側(cè)腎造瘺術(shù)。骨ECT：全身骨未見明確骨轉(zhuǎn)移征象。行前列腺活檢術(shù)，病理診斷：B細(xì)胞性淋巴瘤，結(jié)合免疫組化及基因檢測(cè)結(jié)果，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心亞型)(圖6)。后行骨髓穿刺：(骨髓)送檢骨髓組織未見明確淋巴瘤累及?；颊呔芙^行化療。

圖1 CT平掃：膀胱壁普遍增厚，膀胱-雙側(cè)精囊腺-前列腺區(qū)結(jié)構(gòu)不清，見等密度團(tuán)塊影圖2 鏡下觀：符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病理(HE染色，×200)圖3 CT平掃：左側(cè)輸尿管(腰4椎體水平)局部所見病變，左側(cè)腰大肌、髂腰肌病變，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大圖4 鏡下觀：間變性大細(xì)胞淋巴瘤(HE染色，×200)圖5 CT平掃：前列腺明顯增大、密度不均，與膀胱后壁分界不清圖6 鏡下觀：符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(HE染色，×200)

討 論

NHL累及泌尿生殖系統(tǒng)多見于腎臟、膀胱、睪丸和前列腺，尿道相對(duì)少見。泌尿生殖系統(tǒng)NHL多無(wú)典型臨床癥狀，不易與其他類型腫瘤相鑒別，除局部癥狀外可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、體重下降及貧血等，腫瘤可累及雙側(cè)(同時(shí)發(fā)病或相繼發(fā)病)，多表現(xiàn)為臟器功能不全。病理診斷是NHL確診的主要手段，病理診斷的組織樣本應(yīng)首選切除病變或切取部分病變組織。如病變位于淺表淋巴結(jié)，應(yīng)盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)[2]。除常規(guī)檢查外，CT、骨ECT、淋巴造影及骨髓穿刺活檢等檢查指標(biāo)可供參考。本病的治療以化療或放療為主，化療方案以CHOP最為常用[3]，NHL對(duì)放療敏感，但復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療多用于腫瘤直接威脅生命器官者。對(duì)于原發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，無(wú)論發(fā)生于何處，如腎、膀胱和睪丸等，均應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后輔以化療、放療，而惡性淋巴瘤侵及泌尿生殖系統(tǒng)是淋巴瘤廣泛播散的表現(xiàn)，此類患者手術(shù)效果不佳，治療應(yīng)以化療、放療為主。影響惡性淋巴瘤預(yù)后的因素很多，其中病理組織類型和臨床分期是影響預(yù)后的主要因素。

病例1以尿路癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，早期未行膀胱活檢，未考慮到膀胱惡性淋巴瘤可能。膀胱惡性淋巴瘤中，原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤十分罕見，其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)腫瘤的1%，以彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤和黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)節(jié)外周淋巴瘤為常見病理類型[4],而彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為常見的侵襲性NHL。原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)與一般膀胱腫瘤無(wú)明顯差異，患者多以間歇性無(wú)痛肉眼血尿、排尿困難等為主訴就診, 膀胱鏡檢多可見黏膜正常的半球形或片狀突起。原發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤的治療主要在于手術(shù)控制局部病變的進(jìn)展，術(shù)后輔以化療或放療，預(yù)后較好[5]。繼發(fā)性膀胱惡性淋巴瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷和鑒別診斷困難，確診主要依靠病理學(xué)檢查，如果臨床出現(xiàn)如本例患者所表現(xiàn)出的不明原因下尿路癥狀及泌尿系統(tǒng)組織異常水腫、增厚，應(yīng)考慮本病并及早行病理組織學(xué)活檢，此類患者手術(shù)效果不佳，治療應(yīng)采用以化療、放療為主的綜合治療,該疾病進(jìn)展快，預(yù)后取決于臨床分期和病理類型。

病例2輸尿管淋巴瘤以尿路梗阻癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，后通過CHOP化療方案取得良好效果。淋巴瘤累及輸尿管壁較為罕見，一般發(fā)生于疾病晚期的全身播散階段，由于輸尿管無(wú)淋巴組織，因此原發(fā)性輸尿管淋巴瘤十分罕見，目前文獻(xiàn)報(bào)道不足20 例[6]。輸尿管淋巴瘤的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，但與感染、免疫功能下降及遺傳易感性等因素相關(guān),初診時(shí)多以尿路部分或完全梗阻為主要癥狀，查體無(wú)明顯體表淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)輸尿管占位，明確腫瘤位置，但無(wú)特異性，常易誤診，如能行穿刺活檢則可明確診斷。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，目前其治療方案與輸尿管癌的治療方式完全不同，輸尿管淋巴瘤為全身治療，治療原則應(yīng)依據(jù)病理分型和臨床分期而確定。首先手術(shù)解除淋巴瘤造成的尿路梗阻，再行診斷性手術(shù)，以明確病理類型，手術(shù)范圍以足夠診斷為度，過大范圍的切除不利于患者體力的恢復(fù)以致不能耐受術(shù)后的化、放療。建議的治療方案包括放療、化療及根治性輸尿管切除術(shù)，可以單獨(dú)實(shí)施，也可聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)視具體情況而定。

病例3為以尿路梗阻為主要表現(xiàn)的前列腺NHL，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于前列腺的NHL很罕見，在NHL中其發(fā)生率<0.1%[7]。Kini等[8]報(bào)道1例以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，后診斷為前列腺NHL的患者，行6個(gè)周期的 CHOP 方案化療好轉(zhuǎn)后隨訪 9 個(gè)月，未見疾病進(jìn)展。雖然目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的前列腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞NHL的臨床表現(xiàn)不同，但是以尿潴留和血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀為首發(fā)者占多數(shù)，故在臨床中如遇影像學(xué)表現(xiàn)為前列腺巨大腫瘤的老年患者，需警惕為NHL的可能，且應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，并及早行病理活檢以明確診斷。目前國(guó)際上對(duì)原發(fā)性前列腺淋巴瘤的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，與其他部位淋巴瘤相似，主要有化療、放療及兩者聯(lián)合應(yīng)用，也可行前列腺腫瘤切除術(shù)緩解局部癥狀[8]。一些學(xué)者認(rèn)為前列腺原發(fā)性淋巴瘤預(yù)后較差， Kini等研究發(fā)現(xiàn)前列腺淋巴瘤患者10年總體生存率雖略有上升，但仍有超過 60% 的患者死于前列腺淋巴瘤。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)原發(fā)及繼發(fā)NHL少見，其中以尿路癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的較為罕見，對(duì)于以尿路癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者，不符合常見泌尿系統(tǒng)腫瘤診斷與鑒別診斷時(shí)，需考慮NHL可能，早期及時(shí)診斷和治療對(duì)預(yù)后有很大影響。由于目前沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，治療方案有待于臨床例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累總結(jié)。