直腸間質(zhì)瘤誤診為前列腺腫瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張劍飛 沈鶴 邱建宏 趙新鴻

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一種起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，多發(fā)生于胃、十二指腸和小腸。直腸間質(zhì)瘤發(fā)生率較低，僅占GIST的5%[1]。由于直腸與前列腺毗鄰，當(dāng)直腸間質(zhì)瘤壓迫、侵犯前列腺出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等臨床癥狀時(shí)，容易與前列腺癌等疾病相混淆，導(dǎo)致誤診誤治。本文回顧性分析白求恩國(guó)際和平醫(yī)院收治的2例直腸間質(zhì)瘤病例，旨在提高對(duì)直腸間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率，避免誤診誤治。

病例報(bào)告

病例1，男，64歲。因“排尿困難1年”入院?；颊?年前出現(xiàn)排尿費(fèi)力，半年前出現(xiàn)尿潴留1次，無(wú)血尿、血便、便秘。直腸指診：前列腺增大明顯，食指不能觸及遠(yuǎn)端，質(zhì)地較硬，無(wú)壓痛，指套無(wú)血染。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、PSA均正常。泌尿系超聲：前列腺12 cm×11 cm×9 cm，輪廓不規(guī)則，回聲不均勻，內(nèi)可見(jiàn)4 cm×3 cm、1 cm×1 cm無(wú)回聲區(qū)。盆腔CT平掃：前列腺巨大，邊緣不規(guī)則，大小約為15 cm×11 cm×14 cm，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則斑片狀低密度影，膀胱及直腸受壓改變，周?chē)鹃g隙存在。雙側(cè)精囊腺顯示不清。盆腔MRI平掃：前列腺巨大，約為14 cm×11 cm×13 cm，呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈不規(guī)則厚壁環(huán)狀稍高信號(hào)影，膀胱及直腸受壓改變，周?chē)鹃g隙存在。雙側(cè)精囊腺顯示不清(圖1)。前列腺穿刺病理：(前列腺左、右葉)送檢穿刺組織內(nèi)可見(jiàn)梭形腫瘤細(xì)胞，結(jié)合免疫組化符合間質(zhì)瘤，核分裂數(shù)<5個(gè)/50HPF。免疫組化：CD117(+)，CD34(+)。初步診斷：前列腺原發(fā)性間質(zhì)瘤。擬在全麻下行前列腺根治性切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于直腸，前列腺受壓改變，未受侵犯，予以保留，因此術(shù)中行直腸間質(zhì)瘤切除術(shù)+回腸造瘺術(shù)。術(shù)后切除病理：送檢部分直腸腸壁及結(jié)節(jié)性腫物15.5 cm×12.5 cm×11.5 cm，腫物侵及腸壁肌層，核分裂數(shù)5個(gè)/50HPF，間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤。結(jié)合免疫組化符合直腸間質(zhì)瘤。術(shù)后未行放、化療及靶向治療。隨訪2年，復(fù)查盆腔CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

A：軸位T1WI；B：軸位T2WI；C：矢狀位T2WI；D：冠狀位T2WI 圖1 病例1術(shù)前盆腔MRI平掃(箭頭所指為前列腺癌占位)

病例2，男，55歲。因“發(fā)現(xiàn)前列腺占位性病變2月”入院?；颊?個(gè)月前因排尿費(fèi)力就診，直腸指診：前列腺膨隆，擠壓直腸，質(zhì)地韌，指套無(wú)血染。輔助檢查：血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、大便常規(guī)、PSA均正常。泌尿系超聲：膀胱后方見(jiàn)一大小13.0 cm×11.8 cm×10.5 cm囊實(shí)性團(tuán)塊，內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。盆腔CT提示膀胱直腸間巨大腫物，考慮惡性可能性大。盆腔MRI平掃+增強(qiáng)掃描：前列腺區(qū)巨大實(shí)質(zhì)性菜花狀腫物，內(nèi)有囊性改變；病變邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，大小約12.0 cm×10.2 cm×10.0 cm，前列腺包膜欠完整，周?chē)鹃g隙受壓，考慮前列腺惡性腫瘤(圖2)。前列腺穿刺活檢：少量梭形細(xì)胞，可見(jiàn)液化、壞死，考慮惡性。初步診斷：前列腺腫瘤。擬行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于直腸前壁，侵犯前列腺及膀胱，范圍廣泛，因此行前列腺癌根治術(shù)+膀胱全切+回腸膀胱術(shù)+直腸根治性切除+乙狀結(jié)腸造口術(shù)+恥骨切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：(直腸)結(jié)節(jié)狀腫物13 cm×10 cm×7 cm，間質(zhì)瘤(核分裂數(shù)<5個(gè)/50HPF)伴壞死，累及腸壁全層，兩斷端未見(jiàn)腫瘤；侵犯前列腺、精囊腺及膀胱。(左右閉孔、左右髂總)淋巴結(jié)內(nèi)未見(jiàn)腫瘤。免疫組化： CD34(+)，CD117(+)，Dog-1(+)。結(jié)合免疫組化符合直腸間質(zhì)瘤。患者因經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)后未行放、化療及靶向藥物治療。隨訪2年，復(fù)查盆腔CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

A：軸位T1WI；B：軸位T2WI；C：矢狀位T2WI；D：冠狀位T2WI圖2 病例2術(shù)前盆腔MRI平掃

討 論

GIST是由Mazur等[2]學(xué)者于1983年首次提出的來(lái)源于消化道間葉組織的非定向分化的一種間葉源性腫瘤。其占胃腸道腫瘤的比例較低，約為1%～3%，以胃部發(fā)病率最高，約為60%～70%，直腸間質(zhì)瘤發(fā)病率約為5%[3]。GIST是一種具有惡性潛能的間葉源性腫瘤，中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2017年版)認(rèn)為[4]：GIST是由c-kit基因或者血小板源性生長(zhǎng)因子受體α(platelet derived growth factor receptor alpha, PDGFRA)基因突變所致。組織學(xué)上主要由梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，免疫學(xué)表達(dá)以c-kit蛋白CD117和CD34陽(yáng)性為特征。

直腸間質(zhì)瘤誤診為前列腺癌原因分析：①直腸間質(zhì)瘤以外生性生長(zhǎng)為主，常常壓迫或侵犯前列腺導(dǎo)致排尿困難、尿潴留，癥狀與前列腺癌相似。②直腸間質(zhì)瘤壓迫、侵犯前列腺后，使瘤體與前列腺分界不清，影像學(xué)檢查常誤以為間質(zhì)瘤為前列腺。③直腸間質(zhì)瘤發(fā)病率較低，泌尿外科醫(yī)生及影像科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，是導(dǎo)致誤診的主要原因。加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)是避免誤診誤治的有效方法。

直腸間質(zhì)瘤與前列腺癌臨床鑒別要點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)：直腸間質(zhì)瘤臨床早期無(wú)特異癥狀。常表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，稀便、黏液便、膿血便、下腹墜脹不適、大便變形、變細(xì)等腸道癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯前列腺時(shí)可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等癥狀。前列腺癌早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯尿道、膀胱頸時(shí)可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等癥狀，侵犯直腸時(shí)可出現(xiàn)排便困難、血便等腸道癥狀。②直腸指診:對(duì)腫瘤的位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等具有直觀的判斷，直腸間質(zhì)瘤質(zhì)地較韌，而典型的前列腺癌質(zhì)地硬。③實(shí)驗(yàn)室檢查：PSA對(duì)前列腺癌的診斷具有重要臨床意義。前列腺癌PSA升高，直腸間質(zhì)瘤PSA正常。④影像學(xué)檢查：極低和低危險(xiǎn)度GIST MRI平掃信號(hào)多均勻，腫塊直徑多<5 cm，周?chē)M織受擠壓，但分界清楚，很少有侵犯周?chē)M織的情況，增強(qiáng)掃描腫瘤為均勻一致的強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)強(qiáng)化；中度和高度危險(xiǎn)性GIST平掃信號(hào)多不均勻，腫塊直徑多>5 cm，腫塊與周?chē)M織分界不清，可發(fā)生囊變、壞死、鈣化，可侵犯相鄰組織、器官，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化明顯，因發(fā)生囊性變及壞死，多呈不均勻強(qiáng)化[5-8]。前列腺癌MRI T1WI為低信號(hào)，與正常前列腺組織基本一致，因此對(duì)于前列腺癌的診斷無(wú)特異性；T2WI可見(jiàn)高信號(hào)的外周帶內(nèi)不規(guī)則的低信號(hào)影，具有特異性[9]。⑤病理學(xué)檢查：GIST的最終確診依賴(lài)于穿刺活檢或者術(shù)后病理免疫組化檢查。c-kit受體，即CD117，在GIST的表達(dá)率為85%～98%，這種酪氨酸激酶受體是診斷GIST的一個(gè)敏感和可靠的指標(biāo)[10]。CD34是診斷GIST的另一個(gè)特異性標(biāo)志物[11]。Dog-1蛋白選擇性表達(dá)于GIST。免疫組化顯示CD34和Dog-1在GIST中的表達(dá)率分別為70%和90%。因此聯(lián)合檢測(cè)CD117、CD34和Dog-1對(duì)GIST的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床意義[12]。前列腺癌病理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)異常、瘤細(xì)胞異型和浸潤(rùn)現(xiàn)象。免疫組化P504S在前列腺癌上皮細(xì)胞胞質(zhì)中的陽(yáng)性表達(dá)及P63的陰性表達(dá)具有重要臨床意義[13]。⑥基因檢測(cè)：GIST與基因突變有關(guān)，檢測(cè)基因突變的位點(diǎn)一般包括c-kit基因的第9、11、13和17外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號(hào)外顯子。大多數(shù)GIST(65%～85%)基因突變發(fā)生在c-kit基因的第9號(hào)或者第11號(hào)外顯子[14-15]。

直腸間質(zhì)瘤一旦確診，首選治療方案為手術(shù)治療，行直腸癌根治性切除術(shù)。盆腔淋巴結(jié)是否清掃目前意見(jiàn)不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為間質(zhì)瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不到10%，故不主張行淋巴結(jié)清掃術(shù)，間質(zhì)瘤對(duì)于放、化療敏感度較差，因此目前不主張行此治療方案[16]。目前靶向治療藥物有甲磺酸伊馬替尼，起始劑量為400 mg/d，對(duì)于CD117陽(yáng)性的患者，伊馬替尼可有效抑制酪氨酸激酶活性，抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而達(dá)到治療目的[17]。術(shù)前新輔助治療已經(jīng)成為GIST治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，我國(guó)胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專(zhuān)家共識(shí)推薦:對(duì)間質(zhì)瘤巨大需多臟器聯(lián)合切除的患者術(shù)前需行新輔助治療[18]。很多患者在接受新輔助治療后，瘤體明顯縮小，減少了手術(shù)切除范圍，保留了重要臟器的功能，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后輔助治療是預(yù)防間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效治療手段[19]。