不同MAC方案在ERCP中的應(yīng)用現(xiàn)狀

趙 明，田阿勇

（中國醫(yī)科大學(xué) 遼寧 沈陽 110122）

ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))誕生于60年代后期，通過ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。由于ERCP創(chuàng)傷小，療效確切，手術(shù)時間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時間大大縮短等特點，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。由于ERCP需要通過口咽置入內(nèi)鏡，且患者需要保持側(cè)臥或俯臥體位，進(jìn)鏡、十二指腸乳頭切開、膽道內(nèi)牽拉等操作會給患者帶來咽部不適、惡心嘔吐、嗆咳、呃逆誤吸，甚至可引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，給大多數(shù)患者帶來緊張恐懼的記憶。

MAC（監(jiān)測下的麻醉管理技術(shù)）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情況下，需要專業(yè)麻醉醫(yī)師提供特殊的麻醉服務(wù)，監(jiān)護(hù)控制病人的生命體征，并根據(jù)需要適當(dāng)給予麻醉藥或其他治療。與全麻相比，MAC主要優(yōu)點是操作簡單，對環(huán)境設(shè)備要求較低，醫(yī)療資源消耗較少，患者接受度高；與局麻相比，MAC主要優(yōu)點是安全，消除患者焦慮和恐懼，舒適無痛。這些優(yōu)勢使得MAC成為ERCP的首選麻醉方法。

MAC藥物組合方式多樣，本文就ERCP中常用MAC藥物作一綜述。

1 丙泊酚用于ERCP

丙泊酚，又名異丙酚。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。起效快，作用時間短，蘇醒迅速，持續(xù)輸注后無蓄積。由于丙泊酚鎮(zhèn)痛效果弱，因此ERCP中單純使用丙泊酚麻醉，對手術(shù)操作影響較大，延長手術(shù)時間，增加圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 丙泊酚復(fù)合阿片類藥物用于ERCP

阿片類藥物是治療中-重度疼痛的最主要的鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物所激動的主要受體是μ、κ、δ、σ。μ受體主要分為μ1和μ2，激動μ1受體主要效應(yīng)是脊髓上鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；激動μ2受體主要效應(yīng)是呼吸抑制，瘙癢，抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性。κ受體主要效應(yīng)是脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜，致幻覺。激動δ受體主要效應(yīng)是脊髓鎮(zhèn)痛，平滑肌效應(yīng)。激動σ受體主要效應(yīng)是呼吸加快，心血管激動，致幻覺。

阿片類藥物主要有嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、羥考酮等，主要作為術(shù)中中、強(qiáng)度疼痛鎮(zhèn)痛。激動-拮抗藥和部分激動藥有布托啡諾、地佐辛、納布啡等，主要作為術(shù)中中度疼痛的鎮(zhèn)痛。

丙泊酚復(fù)合阿片類藥物在ERCP術(shù)中能夠較好的抑制手術(shù)操作帶來的刺激，且無封頂效應(yīng)，但隨著劑量增加會帶來呼吸抑制、惡心嘔吐、心率減慢等不良反應(yīng)。

3 丙泊酚復(fù)合NSAIDs藥物用于ERCP

NSAIDs具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。NSAIDs藥物均有封頂效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。臨床上常用于術(shù)中鎮(zhèn)痛的NSAIDs藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等，與丙泊酚復(fù)合用于ERCP，鎮(zhèn)痛效果迅速，抗炎作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少。有上消化道潰瘍。出血史，缺血性心臟病或腦血管病史慎用NSAIDs藥物。

4 丙泊酚復(fù)合右美托咪定用于ERCP

右美托咪定是α2受體激動劑，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NREM）狀態(tài)，產(chǎn)生可被刺激或語言喚醒的鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)，且無呼吸抑制。右美托咪定可通過作用脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚復(fù)合右美托咪定用于ERCP，手術(shù)過程平穩(wěn)，呼吸抑制發(fā)生率低。但右美托咪定起效時間長，持續(xù)輸注半衰期（t1/2CS）隨輸注時間增加顯著延長，可造成蘇醒延遲，且術(shù)中易發(fā)生心動過緩和低血壓。

5 依托咪酯用于ERCP

依托咪酯為咪唑類衍生物，是短、速效的靜脈麻醉藥，半衰期短，適合持續(xù)輸注。對呼吸循環(huán)的影響較小，安全性相對較高。依托咪酯肌陣攣發(fā)生率較高，達(dá)到50%～80%,肌陣攣可導(dǎo)致患者血鉀升高，眼壓升高，術(shù)后肌肉困乏甚至肌痛。

由于依托咪酯鎮(zhèn)痛效果很弱，常常需要復(fù)合鎮(zhèn)痛類藥物。臨床中常用的鎮(zhèn)痛類藥物包括阿片類藥物、NSAIDs藥物等都可以復(fù)合依托咪酯用于ERCP，且麻醉效果平穩(wěn)，安全性高，并能減少依托咪酯的不良反應(yīng)。

綜上所述，由于ERCP的特殊性，其手術(shù)時間比一般的內(nèi)窺鏡手術(shù)時間要長，刺激性更強(qiáng)烈，因此需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度更高。臨床上有多種麻醉方案讓患者平穩(wěn)舒適的完成手術(shù)，隨著麻醉藥物的不斷更新，會有更多新的麻醉方案。