影像學檢查在惡性胸膜間皮瘤中的應用

楊曉川(綜述),張強(審校)

（1包頭醫(yī)學院 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

（2包頭腫瘤醫(yī)院放射科 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

1 惡性間皮瘤介紹

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是起源于胸膜間皮細胞及纖維細胞的一種胸膜腫瘤。胸膜間皮瘤較為少見，發(fā)病率占全部腫瘤的0．02%～0%，占胸膜原發(fā)腫瘤的80%，近年來發(fā)病率有所上升[1]。惡性胸膜間皮瘤即可發(fā)生在胸膜壁層又可發(fā)生在臟層，約80%發(fā)生在臟層胸膜，20%發(fā)生在壁層胸膜[2]。MPM主要發(fā)生在60歲以上的老年人，主要病因是石棉刺激，此外，猴病毒（su40）、沸石、輻射和一些化學物質(zhì)都可以導致MPM的發(fā)病的因素[3]。MPM的全球發(fā)生率可能在2015—2030年達到頂峰[4]。MPM在中國的發(fā)生率在0.1～0.6/10萬人，這是低于全球發(fā)病率的，這可能與對MPM的認識程度和誤診有關，但是在將來中國MPM的發(fā)病率將猛增[3]。MPM主要臨床表現(xiàn)有胸痛（60%～80%），以進行性加重為主，多伴有呼吸困難、體重減輕、咳嗽和胸腔滲液、痰中帶血、低熱等[5]。 MPM胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫胸膜廣泛增厚，可見凹凸不平，彌漫分布大小不等的結(jié)節(jié)，有的可見呈大的腫塊樣改變，顏色可為黃色、暗紅或黑灰色，質(zhì)硬，不易鉗取[6]。

2 超聲

胸膜間皮瘤的超聲圖主要表現(xiàn)為圓形或類圓形中等至較強回聲，可呈實性或囊、實混合性回聲，有少數(shù)呈低回聲，邊界多不規(guī)則，多無明顯包膜，其內(nèi)部回聲不均勻，部分可有漂浮感，可發(fā)生于壁層或臟層，腫塊可隨呼吸或體位改變而出現(xiàn)轉(zhuǎn)動，腫塊表面可附有多條線狀或帶狀回聲，隨心動周期或呼吸運動而出現(xiàn)“水草樣”擺動，多合并有大量胸腔積液。彌漫型胸膜間皮瘤的典型超聲表現(xiàn)為彌漫性胸膜不規(guī)則增厚，大量胸水及突向胸膜腔內(nèi)的大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)，內(nèi)呈低回聲[6]。胸水的特點是無回聲暗區(qū)內(nèi)可見大量浮動的粗光點及斑狀回聲，沒有粘連帶及分隔。胸部B超雖然不是確診MPM的主要手段，但是在2010年歐洲呼吸學會和歐洲胸外科醫(yī)師學會惡性胸膜間皮瘤診療指南中指出：MPM的首發(fā)臨床體征常為胸腔積液，故細胞學檢查常為首選診斷檢查手段[7]。而在獲得細胞學標本過程中，超聲檢查具有檢查靈活方便、實時動態(tài)觀察以及可重復性強等優(yōu)點，所以超聲檢查可為臨床診斷提供有效幫助。

3 CT

胸部CT的特異性約88～95%，而靈敏度為36～45%［8］。胸部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀增厚的胸膜，伴發(fā)不同程度的胸水，增強多為顯著強化的結(jié)節(jié)[3]。CT優(yōu)勢在于對鈣化和肋骨的侵犯非常敏感，當前經(jīng)RECIST (response evaluation criteria in solid tumors)修改的腫瘤類別的定義是基于CT成像上腫瘤體積的變化[9]。而MPM隨時間體積的變化可以反應腫瘤患者的存活時間[10]。在過去的10年里不少學者在研究用CT分析腫瘤體積的方法如：勞動密集法、半自動法[11-14]。CT對MPM的細化分期與臨床結(jié)合具有一定的意義，并不止于學術(shù)研究。盡管還有很多影像檢查設備可以對腫瘤進行分期，但CT的成本更低，應用更為廣泛。此外CT在對于腫瘤穿刺活檢中的應用依然是很有意義的。

4 MR

MPM在T1加權(quán)成像上呈低信號或等信號，無一例呈高信號；而在T2加權(quán)成像及增強T1加權(quán)成像上，腫瘤絕大部分呈高信號,極少呈現(xiàn)低信號或等信號。這種在不同序列上MR信號強度的變化對鑒別胸膜病變的良惡性亦有重要意義。MRI與CT相比在顯示胸壁及胸內(nèi)筋膜的侵犯程度（69% vs 46%）及對膈肌的侵犯程度（82% vs 55%）更加優(yōu)秀[15]。此外，J.Coolen等學者的研究表示：高b值的DWI對縱隔胸膜進行肉眼評估是診斷 MPM的有效方法，較縱隔胸膜厚度和肺萎縮的指標有明顯的優(yōu)勢。所以可以減少診斷 MPM 所需的不必要的有創(chuàng)性檢查[16]。Ritu R.Gill的團隊研究顯示:通過改變MR的參數(shù)可以提供更多有價值的應用程序來幫助識別生物標記物和預測預后，DWI和灌注成像的應用可以提供互助信息用來評估胸膜疾病的管理[17]。

5 PET/CT

葡萄糖代謝的放射性熒光示蹤劑：18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄(18F-2-deoxy-2-Flu-oro-D-Glucose，18F-FDG)，簡稱FDG。FDG最常用于正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET/CT)。近年來多中心的研究表明FDG-PET/CT(簡稱為 PET/CT)對惡性胸膜間皮瘤具有重要的診斷價值[18]。由于MPM對FDG攝取高，故會導致MPM部位在PET/CT顯像中出現(xiàn)特征性的濃聚現(xiàn)象，故有助于MPM的診斷，這已逐漸應用于臨床。Benard等人的資料顯示，惡性病灶 FDG的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax) 值明顯高于良性病變，大多數(shù)MPM的FDG 代謝明顯增高，典型表現(xiàn)為在胸膜受累區(qū)域代謝放射性異常濃聚[19]。Yildirim等學者的一項研究中，當把PET/CT 對MPM顯像時SUVmax閾值(cutoff)定為2.2時，PET/CT診斷MPM的敏感度和特異度分別達94.1% 和 100.0%，并隨著臨床分期的進展，SUVmax遞增，提示與腫瘤進展相關[20]。Tan團隊的研究中應用PET/CT對治療后的MPM患者進行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療有效的MPM患者和治療后復發(fā)或進展的MPM患者其SUVmax分別有相應的下降和增高，其敏感度和特異度分別達94%和100%，這項研究提示PET/CT還具有監(jiān)測MPM治療效果的優(yōu)點[21]。還有Kawaguchi等人的研究發(fā)現(xiàn) PET/CT 的 病灶總糖酵解值(total lesion glycolysis，TLG)與MPM患者的生存時間密切相關，在療效評估中，TLG值越高的患者復發(fā)率越高，生存時間越短[22]。此外，Lee等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) PET/CT的SUVmax與MPM患者的生存時間密切相關，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的MPM患者組SUVmax 明顯低于伴有轉(zhuǎn)移的MPM患者組[23]。Klabatsa等學者的研究發(fā)現(xiàn)PET/CT用于MPM早期診斷和監(jiān)測術(shù)后復發(fā)的準確率分別高達100.0%和88.2%[24]。Orki等學者的研究中，通過PET/CT對MPM等惡性胸膜疾病和良性腫瘤進行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PET/CT檢查對胸膜良惡性腫瘤鑒別的靈敏度為100.0%，特異度為 94.0%，準確率為97.5%[25]。在2016年，Yajuan Sun等人發(fā)表的文章中表明PET/CT在良惡性腫瘤的鑒別中也有重要的作用[26]。Angelo Maggio等學者的研究中發(fā)現(xiàn)PET/CT在對MPM的患者放療的監(jiān)測中也有一定的作用[27]。

6 PET/MR

PET/MR是在PET及PET與CT融合一體化的基礎上發(fā)展起來的新技術(shù)[28]。目前PET/MR在MPM上的應用全球?qū)W者都正在研究之中。Benedikt M.Schaarschmidt的團體在利用ADC與SUV的負相關性對MPM的診斷中取得成績[29]。Katharina Martini a等學者對PET/MR與PET/CT對MPM的診斷順序進行了比較[30]。

7 展望

惡性胸膜間皮瘤患者目前生存率較低，對其早期診斷至關重要，隨著影像學的發(fā)展在對惡性胸膜間皮瘤的診療中發(fā)揮越來越大的作用。希望可以通過合理的利用影像檢查設備對惡性胸膜間皮瘤的診斷，評估等方面有一定的提高。