320排CT在胸腹主動(dòng)脈夾層影像診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

王 晶 ，陳文寬 ，張 可 ，吳 丹

（1中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院放射科 廣東 深圳 518107）

（2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510630）

胸腹主動(dòng)脈夾層是危急重癥，患者癥狀表現(xiàn)紛雜多變，突發(fā)胸腹部劇烈持續(xù)疼痛是本病的主要臨床表現(xiàn)，需要選擇診斷正確率高、耗時(shí)短的診斷方法，如未能及時(shí)診斷與救治，病死率極高。目前，臨床對(duì)其診斷尚無成熟的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查[1]。320排CT與超聲多普勒檢查、數(shù)字減影血管造影（Digital subtractan giography，DSA）檢查是確診的常用方法[2]?；仡櫡治?017年—2018年胸腹主動(dòng)脈夾層患者臨床資料及診斷方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)320排CT在胸腹主動(dòng)脈夾層患者診斷中具有診斷正確率高、耗時(shí)短特點(diǎn)，可滿足這類危急重癥患者臨床要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2017年～2018年42例確診胸腹主動(dòng)脈夾層患者，其中男30例，女12例；年齡30～75歲。以胸背痛為主要癥狀者27例（64.3%）、以腹痛為主要癥狀者13例（31.0%）、以頭痛為主要癥狀1例（2.4%）以及無明顯相關(guān)癥狀1例（2.4%）。

1.2 方法

22例患者經(jīng)CT室增強(qiáng)掃描，27例患者做DSA檢查，18例做超聲多普勒檢查。比較320排CT與DSA、超聲多普勒檢查3種檢查方法在急診胸腹主動(dòng)脈夾層中DeBakey分型診斷與臨床效果。胸腹主動(dòng)脈夾層按照DeBakey分型：Ⅰ型：夾層波及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈并延伸至腹主動(dòng)脈中遠(yuǎn)端，破口多位于升主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層多波及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，破口一般位于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層多位于主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)側(cè)延伸。

2 結(jié)果

2.1 320排CT檢查

22例患者多排螺旋CT增強(qiáng)掃描均順利進(jìn)行，可見真假兩腔形成，中間隔以線狀內(nèi)膜影，胸主動(dòng)脈隔有真假兩個(gè)對(duì)比劑充盈的腔。22例采用DeBakey分型，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型11例。

2.2 DSA檢查

27例患者經(jīng)DSA檢查，可見真腔常因假腔壓迫變窄，中間見線性負(fù)影，造影僅見真腔時(shí)是因?yàn)榧偾槐谎ㄌ钊?7例診斷為Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。胸主動(dòng)脈分支受累時(shí)可見受累血管灌注不良或狹窄。

2.3 超聲多普勒檢查

18例經(jīng)超聲多普勒檢查患者，經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果分別為：經(jīng)胸超聲檢查因肺氣體影響以及患者體位不配合，診斷為Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；經(jīng)食道超聲因視野局限及食道異物感患者配合度降低，診斷為Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。2種超聲探頭檢查方法結(jié)合診斷為Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例。22例患者經(jīng)320排CT檢查全部診斷為主動(dòng)脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakey分型準(zhǔn)確，平均耗時(shí)為25min；27例患者經(jīng)DSA檢查全部診斷為主動(dòng)脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakeyⅠ型誤診為Ⅱ型者1例，平均耗時(shí)38min；經(jīng)胸超聲檢查有11例診斷為主動(dòng)脈夾層，正確診斷率為61.1%，經(jīng)食道超聲檢查有16例診斷為主動(dòng)脈夾層，正確診斷率為88.9%，經(jīng)胸超聲與經(jīng)食道超聲結(jié)合可全部確診18例患者為主動(dòng)脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakey分型準(zhǔn)確，平均耗時(shí)24min。

3 討論

320排CT具有創(chuàng)傷小，操作簡單，準(zhǔn)確率高，診斷結(jié)果迅速的特點(diǎn)。螺旋CT造影檢查可以從多方向多角度全方位直觀胸腹主動(dòng)脈夾層的全貌，對(duì)于真假腔的分辨，夾膜的分布范圍，都有重要意義[3]。但320排CT檢查對(duì)于較小的主動(dòng)脈撕裂口，較小的夾層血栓容易漏診，以及心臟搏動(dòng)造成的影像質(zhì)量降低，也有可能出現(xiàn)胸腹主動(dòng)脈夾層診斷的假陰性或假陽性，但隨著多層多排高效率CT的應(yīng)用，這種影響會(huì)變得很小[4]。與超聲多普勒相比，320排CT不能提供較詳細(xì)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但其血管造影詳細(xì)的空間解剖能彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。本研究中320排CT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果高度吻合也說明了320排CT在胸腹主動(dòng)脈夾層診斷可作為金標(biāo)準(zhǔn)[5]。DSA檢查以往作為血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它具有觀察血管連續(xù)性及重復(fù)觀察等優(yōu)勢，但是和320排CT比較無法顯示胸主動(dòng)脈分支，受累情況，往往由于升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓段的空間重疊影像，無法準(zhǔn)確分型DeBakeyⅠ型及Ⅱ型。27例患者經(jīng)DSA檢查與手術(shù)結(jié)果比較，DeBakeyⅠ型病人被誤診為Ⅱ型1例[6]。與320排CT相比，DSA檢查創(chuàng)傷大，檢查時(shí)間長且輻射劑量大[7]。DSA檢查操作不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致管壁破裂、出血以及動(dòng)脈瘤的發(fā)生[8]。超聲多普勒檢查分為經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲檢查，因其具有檢查直觀、可重復(fù)、無輻射、測量主動(dòng)脈內(nèi)徑準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，常常作為血管腔性器官檢查手段。經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲診斷在本研究中價(jià)值較低，原因在于患者缺乏明顯的臨床體征、病史，超聲科醫(yī)生沒有進(jìn)行胸骨上窩多方位切面掃描，同時(shí)由于超聲的影像學(xué)成像特點(diǎn)，對(duì)于胸骨、肋骨、肺內(nèi)氣體成像不理想[9]。

本研究中肥胖病人2例，沒有清晰的血管圖像、內(nèi)徑及走形和明確的診斷結(jié)果。本研究超聲多普勒檢查結(jié)果顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，合并心包積液及主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全。18例患者手術(shù)結(jié)果DeBakey分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型6例、Ⅲ型7例，經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲結(jié)果DeBakey分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型2例。說明經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲對(duì)DeBakeyⅠ、Ⅱ型診斷價(jià)值較大，對(duì)Ⅲ型容易漏診。經(jīng)食道超聲對(duì)于胸主動(dòng)脈特別是降主動(dòng)脈特異性較高，但經(jīng)食道超聲咽部刺激性強(qiáng)，對(duì)疑似胸腹主動(dòng)脈夾層患者，強(qiáng)烈疼痛往往使得病人難以配合[10]。經(jīng)食道胸主動(dòng)脈超聲更能對(duì)胸主動(dòng)脈內(nèi)膜小破口準(zhǔn)確定位，還能診斷主動(dòng)脈瓣返流的可能原因，但由于主氣管的影響，很難對(duì)主動(dòng)脈弓以及升主動(dòng)脈進(jìn)行清晰成像[11]。本研究中DeBakey分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、Ⅲ型7例，與經(jīng)食道胸主動(dòng)脈超聲特點(diǎn)吻合。臨床上往往存在病人的胸痛明顯，體位無法耐受等情況，在進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，危及生命，需要在操作前做好麻醉以及搶救設(shè)備、藥物準(zhǔn)備?？傊?，胸腹主動(dòng)脈夾層在多數(shù)情況下起病急病情變化快、癥狀不典型導(dǎo)致臨床誤診率高，降低死亡率的關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確做出診斷并給予積極有效的處理。320排CT具有創(chuàng)傷小，輻射小，診斷快速，無升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈視野盲區(qū)，空間立體結(jié)構(gòu)以及血管分支顯像清楚等優(yōu)點(diǎn)[12]。經(jīng)胸主動(dòng)脈超聲對(duì)降主動(dòng)脈成像不理想，經(jīng)食道對(duì)降主動(dòng)脈成像直觀，但是對(duì)于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓成像模糊，對(duì)主動(dòng)脈夾層分型以及撕裂口的定位不理想，同時(shí)病人的配合要求高。DSA檢查容易造成新的破裂口以及夾層范圍增大等，因?yàn)樾枰鄠€(gè)方向成像，需要較長的時(shí)間，對(duì)用于急診胸腹主動(dòng)脈夾層病人診斷不理想。

綜上可述，320排CT可作為急診胸腹主動(dòng)脈夾層疑似病人診斷不可缺少的手段。