DSA動態(tài)下頭斜位技術(shù)在子宮輸卵管造影中的應(yīng)用價值

崔安明，李 軍

（重慶市忠縣人民醫(yī)院放射科 重慶 404300）

隨著人們生活水平提高及生活方式改變，女性不孕癥比較常見，尤其是目前二胎政策的放開，繼發(fā)性不孕越來越多，到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查治療的患者增多。其中，子宮輸卵管造影作為常規(guī)檢查項目，具有檢查方便、快捷、安全，診斷率高，并有一定治療作用，患者易接受，臨床醫(yī)師越來越重視[1-3]。本研究對46例不孕患者行DSA動態(tài)下頭斜位技術(shù)子宮輸卵管造影，旨在提供優(yōu)良、全面的顯影圖像，來提高診斷準(zhǔn)確性，達(dá)到臨床治療需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2019年3月在我院做的46例子宮輸卵管造影，門診38例，住院8例。年齡23歲～36歲，原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕35例，有人流史7例，月經(jīng)不規(guī)律15例，宮外孕5例，剖腹產(chǎn)7例，育有1孩20例，不孕時間1年半～5年。

1.2 儀器與主要材料

美國GE公司生產(chǎn)的323i數(shù)字血管減影機(jī)；8F雙腔導(dǎo)尿管；造影劑為碘佛醇（50ml:33.9g）。

1.3 方法

所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行造影檢查。首先患者造影前需要做相關(guān)實驗室檢查，排除禁忌癥，并且簽好知情同意書；然后到婦科按照操作規(guī)范置入8號雙腔導(dǎo)尿管；最后到放射科介入室進(jìn)行造影檢查。

患者躺到DSA檢查床，用鉛圍脖、鉛圍巾保護(hù)好甲狀腺及胸腹部。用30ml針管吸入碘佛醇20ml后，通過導(dǎo)尿管在DSA透視下，緩慢注入對比劑5～10ml，顯示滿意保存正位圖像；然后增強(qiáng)器向頭側(cè)傾斜15～20度，并分別向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)15～20度，充分顯示子宮輸卵管，再次緩慢注入對比劑3～5ml后保存圖像；最后延遲20分鐘后攝取盆腔彌散片。術(shù)中輸卵管內(nèi)對比劑充盈不滿意，可適當(dāng)加壓推注，若患者脹痛明顯或見對比劑逆流則停止推注。完畢拔出導(dǎo)尿管，患者到留察室觀察半小時后完全結(jié)束檢查。醫(yī)務(wù)人員在后處理器上，選擇優(yōu)質(zhì)圖像，打印膠片，出具診斷報告。

2 結(jié)果

所有患者都順利完成檢查，未見過敏反應(yīng)；大部分患者有下腹部輕微脹痛，少部分患者加壓時疼痛較明顯，但可忍受。子宮、輸卵管均充盈顯示滿意，達(dá)到診斷需求。正位像見：子宮形態(tài)呈倒三角形39例，紡錘形4例，鞍形3例，管壁顯示光整連續(xù)，腔內(nèi)未見明確充盈缺損影。左右側(cè)輸卵管走行自然，各部充盈良好，管腔未見明顯擴(kuò)張或狹窄，分別為7例、6例；雙側(cè)輸卵管迂曲重疊10例，壺腹部、傘部顯示不甚清楚6例，與流入盆腔對比劑重疊5例；左右側(cè)輸卵管壺腹部、傘部充盈緩慢，邊緣稍模糊，分別為26例、28例，壺腹部、傘部膨大呈囊狀或臘腸狀改變，分別為3例、1例；雙側(cè)輸卵管各部未見顯影2例，左右側(cè)輸卵管近端顯影、遠(yuǎn)端未顯影分別為2例、3例。頭斜位像見：子宮形態(tài)呈斜三角形39例，斜紡錘形4例，斜鞍形3例，管壁顯示光整連續(xù)41例，左右側(cè)后壁部分不規(guī)整5例，宮腔充盈良好43例，宮內(nèi)見小充盈缺損影3例。雙側(cè)輸卵管走行路徑顯示清楚，大部分自然，少部分迂曲，但未見明顯重疊征象；各部均充盈滿意，管壁柔軟，邊緣光整，管腔未見擴(kuò)張或狹窄（通暢）10例；左右側(cè)壺腹部、傘部充盈緩慢，邊緣稍模糊（通而欠暢或不暢）25例，壺腹部、傘部膨大呈囊狀或臘腸狀改變（遠(yuǎn)端積水），分別為3例、1例；雙側(cè)輸卵管各部未見顯影（間質(zhì)部閉塞）2例，左右側(cè)間質(zhì)部、峽部近段顯影，峽部遠(yuǎn)段、壺腹部、傘部未見顯影（峽部閉塞）分別為2例、3例。延遲像：雙側(cè)輸卵管未見對比劑滯留10例，遠(yuǎn)端少許或少量對比劑滯留25例，一側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端造影劑明顯滯留，呈囊狀或臘腸樣改變4例；盆腔內(nèi)未見對比劑彌散2例，對比劑彌散均勻、較均勻、不均勻分別為10例、28例、6例。

3 討論

傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影在胃腸機(jī)或DR攝片機(jī)器上開展，先攝取第一張盆腔平片，然后注入碘油或碘水對比劑后立即攝取第二張正位平片，最后延遲24小時或20分鐘攝取彌散正位平片。在影像診斷中，通過平片分析，常常發(fā)現(xiàn)輸卵管走行扭曲、重疊在一起，各部不能清晰顯示，不容易確定病變位置；部分輸卵管顯示斷斷續(xù)續(xù)；子宮體側(cè)后壁顯示不完全，盆腔彌散對比劑與輸卵管內(nèi)殘留對比劑重疊，導(dǎo)致一些假陽性，漏掉一些病變，診斷準(zhǔn)確率不高。

本組病例采取在DSA設(shè)備上進(jìn)行，造影劑用碘佛醇（50ml:33.9g）。DSA球管在C臂下端，增強(qiáng)器在C臂上端，可以不同角度旋轉(zhuǎn)，同時檢查床可上下左右移動，有利于病人檢查；并且DSA曝光劑量小，圖像分辨率高，能夠減少患者輻射及有利于診斷。碘佛醇為非離子型對比劑，具有價格便宜、流動性好、低滲透壓等特點[4]，常規(guī)不用做碘過敏實驗，但需要造影前簽注知情同意書，并做好碘過敏反應(yīng)的應(yīng)急措施。

DSA檢查中基本采取透視下動態(tài)觀察，子宮輸卵管從開始充盈到充盈滿意的形態(tài)變化、充盈速度、準(zhǔn)確走行，均能夠充分連續(xù)清晰顯示，避免了傳統(tǒng)造影輸卵管顯示斷斷續(xù)續(xù)、走行路徑不清楚。同時動態(tài)下見輸卵管阻塞，可適當(dāng)增加壓力推注，部分輸卵管膜性粘連不通可以瞬間疏通；如果加壓下見造影劑逆流入盆腔血管或淋巴管內(nèi)，呈“蚯蚓狀”“顆粒狀”“網(wǎng)格狀”影像[5-6]，或患者疼痛明顯則立即停止。這樣動態(tài)觀察，就更加直觀、清晰，避免了傳統(tǒng)造影檢查圖像上出現(xiàn)的一些缺陷，并減輕了患者的不適感。由于透視下選擇低劑量檔，每秒15幀圖像顯示，患者整個檢查中總的輻射劑量為3～5mGy，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際輻射標(biāo)準(zhǔn)，不會對組織臟器造成不可逆輻射損傷。

增強(qiáng)器向頭側(cè)傾斜15～20度，X射線沿著子宮頸-體-底-輸卵管方向穿透人體，此時圖像上移，子宮體稍拉長，輸卵管展開；增強(qiáng)器向左或向右旋轉(zhuǎn)15～20度，可以使子宮體側(cè)面、前后面得到顯示，避免漏掉正面重疊的病變，雙側(cè)輸卵管充分舒展，沒有迂曲重疊，各個部分清晰顯示，對比劑充盈情況一目了然。同時，增強(qiáng)器能夠明顯提高X線信號強(qiáng)度，并且能夠放大或縮小視野，使圖像顯示更加清晰，避免了細(xì)微病灶的漏診。

通過本組病例發(fā)現(xiàn)：正位像顯示46例子宮壁均光整連續(xù)，腔內(nèi)未見確切充盈缺損，而頭斜位像顯示子宮體壁欠光整、毛糙5例（子宮內(nèi)膜炎癥），腔內(nèi)局部小充盈缺損影2例（子宮息肉），占15.2%；正位像顯示雙側(cè)輸卵管迂曲重疊10例，壺腹部、傘部顯示不甚清楚6例，與流入盆腔對比劑重疊5例，而頭斜位像顯示雙側(cè)輸卵管走形雖然迂曲，但各部均清晰顯示，未見明顯狹窄或擴(kuò)張，并且完全避開與盆腔彌散對比劑重疊，明顯提高了診斷可靠性、準(zhǔn)確率，大大減少了假陽性、假陰性。

本組46例子宮輸卵管造影，診斷子宮內(nèi)膜炎癥5例，息肉2例，與臨床宮腔鏡檢查相符；雙側(cè)輸卵管通暢10例，占21.7%，雙側(cè)/單側(cè)輸卵管通而欠暢/不暢25例，占54.3%；雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部閉塞2例，占4.3%；單側(cè)輸卵管峽部閉塞/遠(yuǎn)端積水9例，占19.6%；盆腔局部炎性粘連9例，占19.6%。其中輸卵管閉塞、積水病例與臨床腹腔鏡檢查相符，診斷準(zhǔn)確率100%。通過隨訪，有4例輸卵管通而欠暢、1例輸卵管通而不暢患者，經(jīng)檢查治療后半年受孕，獲得了很好的社會效益。

綜上所述，DSA下頭斜位技術(shù)不僅能夠進(jìn)行動態(tài)、連續(xù)觀察子宮輸卵管充盈程度、流速，而且能夠充分顯示子宮輸卵管全貌，避免了傳統(tǒng)造影的缺陷，提高了診斷準(zhǔn)確率，為臨床下一步治療提供了有力的依據(jù)。同時在造影過程中，通過觀察輸卵管充盈形態(tài)及患者的主觀感受來調(diào)整對比劑用量、推注壓力，從而更好的減輕患者不適感，配合完成檢查。對部分輸卵管膜性粘連，適當(dāng)增加壓力，可以疏通達(dá)到治療效果，促進(jìn)受孕幾率。