1例血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)聯(lián)合旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂的護(hù)理配合

任春暉 王偉民 繆國(guó)斌 薛亞軍 張鷗

[摘要]目的 探討血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)聯(lián)合旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂護(hù)理配合的要點(diǎn)。方法 對(duì)1例血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)聯(lián)合旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂的患者，備好儀器及搶救藥品、密切觀察病情、重視心理護(hù)理、抗凝護(hù)理、急救護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等，利于手術(shù)成功。結(jié)果手術(shù)成功，未發(fā)生急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、器械相關(guān)等并發(fā)癥。結(jié)論血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)聯(lián)合旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂，要求護(hù)±具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、嫻熟的操作技能、良好的心理素質(zhì)，全方位的護(hù)理配合，是手術(shù)成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)超聲;冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù);冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù);護(hù)理配合

中圖分類(lèi)號(hào)：R541;R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2019）05-0487-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.035

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary inter-vention，PCI）為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最有效的治療方法之一。支架斷裂為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后少見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，近些年，支架斷裂的報(bào)道逐年增多[1]。準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)（excimer lasercoronary atherectomy，ELCA）與冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（percu-taneous transluminal coronary rotational atherectomy，PTCRA）是PCI的輔助治療方法。ELCA誕生于20世紀(jì)80年代，因并發(fā)癥多、藥物洗脫支架的出現(xiàn)，逐漸被淘汰。近些年，一種新型的ELCA問(wèn)世，其紫外線(xiàn)光源波長(zhǎng)短，脈沖性發(fā)射，為冷光源，導(dǎo)管細(xì)，安全性較高。經(jīng)組織學(xué)及血管內(nèi)超聲研究證實(shí)，PTCRA可清除冠狀動(dòng)脈的鈣化、纖維化病變，使血管腔平滑、擴(kuò)大[2]，重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)。血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）是評(píng)價(jià)PCI的重要輔助診斷技術(shù)，真實(shí)反映血管內(nèi)腔大小、橫斷面結(jié)構(gòu)、斑塊厚度及形態(tài)、明確斑塊的性質(zhì)[3]、評(píng)價(jià)旋磨效果、支架置入后評(píng)價(jià)。我院心內(nèi)科成功完成了1例IVUS指導(dǎo)下行ELCA聯(lián)合PTCRA治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂的病例，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)[4]，對(duì)護(hù)理配合提出了新的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，57歲，主訴“陣發(fā)心前區(qū)疼痛4年，再發(fā)伴胸悶、憋氣1周”入院。4年前行冠狀動(dòng)脈造影檢查并植入支架4枚，術(shù)后規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。既往糖尿病21年，高脂血癥2年。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病、高脂血癥。2017年10月26日于我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈近段、中段（血管轉(zhuǎn)彎成角處）可見(jiàn)支架影，支架內(nèi)100%閉塞，前向血流TIMI-0級(jí)，左冠狀動(dòng)脈向右冠狀動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支。

1.2 手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，經(jīng)6F鞘管注入肝素鈉7000IU，0.014″Run-through指引導(dǎo)絲經(jīng)6F AIL 0指引導(dǎo)管，在Finecross微導(dǎo)管支撐下通過(guò)右冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)再狹窄病變部位困難，換用0.014″/0.011″Gala Second導(dǎo)絲通過(guò)嚴(yán)重狹窄段至遠(yuǎn)段，但微導(dǎo)管及1.25mm×10mm Tazuna球囊通過(guò)病變困難，應(yīng)用1.4mm Spectranetics激光導(dǎo)管先后以40～50W消蝕再狹窄處，換用1.20×15mmEmerge球囊及應(yīng)用錨定技術(shù)仍無(wú)法完全通過(guò)病變，應(yīng)用Boston Scientific RotsUnk Burr 1.25mm旋磨導(dǎo)管旋磨5次，應(yīng)Opticross導(dǎo)管行IVUS檢查，提示殘留狹窄嚴(yán)重，換用2.5mm×15mm Emerge球囊擴(kuò)張病變，給與硝酸甘油200ug，重復(fù)造影仍有殘留狹窄，隨后于病變處植入2.75mm×24mm Promus PREMIER依維莫司藥物洗脫支架，3.0mm×15mm Quantum Maverick球囊后擴(kuò)張支架，IVUS檢查提示支架貼壁良好，殘留狹窄消失，無(wú)夾層和血栓，前向血流TIMI-3級(jí)，結(jié)束操作。

1.3 結(jié)果：手術(shù)成功，支架完全覆蓋病變，貼壁良好，殘余狹窄消失，前向血流TIMI-3級(jí)，無(wú)心肌梗死、心源性死亡等并發(fā)癥發(fā)生[5，6]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪(fǎng)視：向患者及家屬介紹手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)，告知患者手術(shù)的必要性，消除其緊張、恐懼的心理，以最佳的心態(tài)接受治療[7]。閱讀病歷、知曉各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)指標(biāo)，查看術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)前給藥完成情況。

2.2 環(huán)境、急救藥品、設(shè)備器械準(zhǔn)備：開(kāi)放層流，維持術(shù)間的潔凈度及溫濕度。保證除顫器、臨時(shí)起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣裝置等設(shè)備功能完好、備用。備齊各種器械（如PTCRA、IVUS、ELCA、PCI等器械）、備齊各種急救藥品（如多巴胺、阿托品、硝普鈉、鹽酸替羅非班氯化鈉等）。

2.3 心理護(hù)理：因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、磨頭高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生刺耳噪音等，患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等，護(hù)理人員應(yīng)采取有效的措施緩解其不良心理反應(yīng)。向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過(guò)程，配合事項(xiàng)等，主動(dòng)向患者介紹手術(shù)醫(yī)生、護(hù)±，主動(dòng)向患者打招呼，注意說(shuō)話(huà)的音調(diào)及語(yǔ)氣，分散其注意力;告知術(shù)中如有不舒服、疼痛等，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者反應(yīng)，及時(shí)安慰，給予心理支持，使其放松，配合手術(shù)順利完成。

2.4 抗凝護(hù)理：IVUS指導(dǎo)下行PTCRA+ELCA治療，手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，與常規(guī)PCI相比，增加了腦卒中的發(fā)生率。導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入血管腔內(nèi)，易形成血栓、栓子，全身肝素化其目的是預(yù)防術(shù)中急性血栓形成，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測(cè)全血凝血時(shí)間，維持在250～350s。ACT操作簡(jiǎn)單、方便、得出結(jié)果迅速，為導(dǎo)管室監(jiān)測(cè)術(shù)中抗凝的理想方法[8]，觀察有無(wú)牙釀出血，皮膚黏膜出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)血腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦出血等。如出現(xiàn)出血傾向，立刻通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用抗凝藥物，給予魚(yú)精蛋自中和肝素鈉，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，備好搶救藥品（多巴胺、阿托品、腎上腺素、甘露醇等）、備血輸血。術(shù)畢，延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間、加壓包扎、延長(zhǎng)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間。本患者未發(fā)生術(shù)中急性血栓形成、出血事件。

2.5 護(hù)理配合：患者平臥位，保暖，手術(shù)安全核查。評(píng)估患者全身皮膚情況，預(yù)防壓瘡。評(píng)估患者意識(shí)及軀體活動(dòng)情況，預(yù)防墜床。采取措施減少患者X線(xiàn)的照射劑量。連接心電、血壓、血氧導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)。保證靜脈通路、氧氣等管路通暢。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)單。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，傳遞各種手術(shù)器械及藥品，注意無(wú)菌操作，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好搶救工作。配合醫(yī)生完成IVUS、ELCA、PTCRA等儀器設(shè)備的正確連接、調(diào)試工作。因激光損傷眼睛，相關(guān)人員應(yīng)佩戴護(hù)目鏡。

2.6 病情觀察：術(shù)中易發(fā)生血栓形成、冠狀動(dòng)脈損傷、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、冠狀動(dòng)脈急性閉塞等并發(fā)癥，所以嚴(yán)密觀察病情變化是手術(shù)成功的重要保障。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、意識(shí)、肢體活動(dòng)，警惕腦血管栓塞的發(fā)生。觀察顏面、皮膚有無(wú)潮紅、蕁麻疹等，是否出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)。備齊搶救藥品及儀器器械。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)再灌注低血壓、心率下降、心律失常等，及時(shí)通知醫(yī)生，遵囑給予多巴胺、阿托品及胺碘酮等，必要時(shí)電除顫。術(shù)畢拔出鞘管時(shí)，因疼痛可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品、多巴胺。砂袋壓迫穿刺點(diǎn)上方，觀察有無(wú)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體末端皮溫皮色。

2.7 并發(fā)癥護(hù)理：ELCA及PTCRA并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈痙攣、穿孔、夾層、急性閉塞，血栓形成，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，側(cè)支閉塞[9]。IVUS幾乎無(wú)并發(fā)癥。

2.7.1 慢血流或無(wú)復(fù)流：為常見(jiàn)并發(fā)癥。約有15%一30%的心肌梗死患者在PCI中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，無(wú)復(fù)流、慢血流的再次心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生率及死亡率明顯增加。高速旋轉(zhuǎn)的磨頭多次旋磨產(chǎn)生的碎屑、ELCA產(chǎn)生的細(xì)小碎屑，可隨血液沖到遠(yuǎn)端，阻塞遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床，引起微血管痙攣、微栓塞;旋磨頭機(jī)械刺激至使血管內(nèi)膜增厚、水腫。出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛、血壓下降、竇性心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。注意觀察血壓、心率、心電圖的變化。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張劑，微血管對(duì)硝酸醋類(lèi)藥物的反應(yīng)較差，但是鈣離子拮抗劑、硝普鈉、腺苷類(lèi)藥物效果較好。血壓下降、竇性心動(dòng)過(guò)緩，遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺，靜脈推注;鹽酸替羅非班氯化鈉、多巴胺持續(xù)泵入，維持血壓及心率在正常范圍內(nèi)，血流恢復(fù)TIMI-3級(jí);胸痛給予嗎啡;出現(xiàn)心室顫動(dòng)，意識(shí)喪失，立即電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律。本患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.7.2 冠狀動(dòng)脈痙攣：為常見(jiàn)并發(fā)癥，指心外膜下動(dòng)脈發(fā)生一過(guò)性收縮，與旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)摩擦、熱損傷血管壁等有關(guān)?？梢鹦募∪毖毖酰貝?，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)惡性心律失常。若痙攣嚴(yán)重?zé)o法緩解，停止操作，硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注，擴(kuò)張血管，解痙;痙攣輕微則給予硝酸甘油、維拉帕米等緩解痙攣。密切觀察生命體征、心電圖的改變，發(fā)生心室顫動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做出判斷，對(duì)癥處理。本患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.7.3 冠狀動(dòng)脈穿孔及夾層：為致死性并發(fā)癥，多見(jiàn)于嚴(yán)重迂曲鈣化病變、成角病變、旋磨時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、旋磨頭選擇過(guò)大、旋磨速度過(guò)快、旋磨導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿孔[10]。由小到大選擇適當(dāng)?shù)募す饽芰?。造影可?jiàn)造影劑外滲，立即退出旋磨導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲。小的穿孔，球囊低壓力、長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫;較大的穿孔，植入覆膜支架。發(fā)生心臟壓塞，行超聲心動(dòng)圖檢查，明確診斷，心包穿刺引流，必要時(shí)外科手術(shù)、應(yīng)用臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏泵，監(jiān)測(cè)生命體征、給予氧氣吸人，安慰患者，做好氣管插管的準(zhǔn)備，及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)生傳遞急救器械、藥品等。本患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.7.4 旋磨頭嵌頓：多與旋磨頭選擇過(guò)大、成角病變有關(guān)。表現(xiàn)為劇烈心絞痛，遵醫(yī)囑予嗎啡皮下注射，硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注，穿刺股動(dòng)脈后，送入另一導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)絲至病變部位遠(yuǎn)端，使用球囊擴(kuò)張病變部位，撤出旋磨頭。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，給予氧氣吸人，硝酸甘油及鹽酸替羅非班氯化鈉持續(xù)泵人，緩解疼痛，囑患者平靜呼吸。本患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

3 小結(jié)

IVUS指導(dǎo)下ELCA聯(lián)合PTCRA行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架斷裂的治療，利于術(shù)者更準(zhǔn)確地判斷手術(shù)，降低手術(shù)難度。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)護(hù)理配合提出了挑戰(zhàn)，如何有效地配合此項(xiàng)新技術(shù)，使其在PCI治療中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，較少并發(fā)癥的發(fā)生，成為護(hù)理上的新課題。要求護(hù)±掌握相關(guān)儀器設(shè)備的工作原理、操作方法及步驟，掌握各種搶救藥品的正確使用，做好手術(shù)配合，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，積極配合搶救，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

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（收稿日期：2019-3-15）

作者單位：102218 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院清華大學(xué)臨床

醫(yī)學(xué)院

作者簡(jiǎn)介：任春暉（1978-），主管護(hù)師

通訊作者：繆國(guó)斌，主任醫(yī)師，E-mail：guobinpeking@163.com