超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合ROSE在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值

羅春英，王 琪，馮小丹（通訊作者），焦 娜，李瑩瑩，彭 越

（哈爾濱市胸科醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150056）

目前超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢已成為結(jié)核性胸膜炎診斷及鑒別診斷的主要方法。為了提高穿刺活檢的成功率和診斷的陽(yáng)性率，活檢針已經(jīng)不斷改良，高頻超聲也用于胸膜活檢的引導(dǎo)[2]。然而仍有一些因素影響胸膜活檢的病因診斷率，如：活檢取材成功與否（質(zhì)和量）、標(biāo)本處理是否得當(dāng)、是否采取了最佳病理學(xué)或微生物學(xué)診斷方法等。

細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估（rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）最早應(yīng)用于支氣管鏡檢查過(guò)程中。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，ROSE 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢可以提高確診率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。本文旨在討論超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估(細(xì)胞病理學(xué)及微生物學(xué)評(píng)價(jià)）對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年4月至2019年2月住院確診（參照結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的結(jié)核性胸膜炎患者62例，62例患者住院期間均采取了超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合ROSE診斷方法。其中男47例，女15例，年齡16～85歲，平均年齡49.56歲。超聲和胸部CT顯示胸膜增厚合并少-中量胸腔積液者30例。29例做了胸水ADA測(cè)定，其中9例＞45U/L；超聲和胸部CT顯示單純胸膜增厚者32例。

1.2 方法

1.2.1器具：彩色多普勒超聲儀：凸陣探頭（2～5MHz)及線陣探頭（7～11MHz）；穿刺架；超聲專用手術(shù)包；一次性半自動(dòng)切割式活檢針、PTC針及吸引活檢針CL型；標(biāo)本瓶、快速HE染色套件和顯微鏡等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 a、由臨床醫(yī)生開活檢申請(qǐng)單，檢查患者血常規(guī)及凝血功能等；b、簽署胸膜活檢知情同意書；c、超聲介入醫(yī)生與病理和微生物學(xué)專家共同研究患者病史、胸部CT等檢查資料，結(jié)合超聲圖像提出初步診斷意見并擬定穿刺方案，同時(shí)填寫病理申請(qǐng)單。

1.2.3胸膜活檢術(shù) 參考胸部CT做胸部全面超聲檢查，確定胸水多、胸膜較厚的部位。根據(jù)具體情況設(shè)定患者體位，可為坐位、側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位，盡量使患者處于舒適平穩(wěn)的狀態(tài)，盡量使肋間隙增寬、肌肉放松。根據(jù)靶目標(biāo)距體表深度選擇不同頻率的穿刺引導(dǎo)探頭。選擇胸膜最厚處或可疑病變處為穿刺點(diǎn)，有時(shí)可以將增厚的胸膜和其內(nèi)側(cè)鄰近的局限性肺實(shí)變同時(shí)作為穿刺靶目標(biāo)，避開鈣化的胸膜。測(cè)量胸膜厚度、胸水深度和擬進(jìn)針深度，設(shè)定穿刺角度，在條件允許的情況下盡量選擇胸壁薄的部位進(jìn)針。

穿刺部位消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉。如果胸水量較多，胸膜活檢前用PTC針抽出部分胸水，胸水涂片經(jīng)傳遞窗交細(xì)胞病理學(xué)及微生物學(xué)評(píng)估，其余胸水送常規(guī)、生化檢查。在超聲引導(dǎo)下將半自動(dòng)活檢針經(jīng)皮刺入胸壁，當(dāng)接近壁層胸膜時(shí)推出針芯，調(diào)整角度，盡量使切割槽與胸膜充分接觸，觸發(fā)彈射按鈕切割胸膜組織，拔出活檢針，取出切割槽內(nèi)的胸膜組織、印片（2張），由病理科技師染色、封片，分別交細(xì)胞病理學(xué)和微生物學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，胸膜組織條置于酒精中固定保存，做進(jìn)一步處理?，F(xiàn)場(chǎng)閱片后，判斷穿刺是否有效，評(píng)估是否需繼續(xù)穿刺；另一種活檢方式（多用于胸膜較薄，切割活檢取材量較少時(shí)）是用CL型吸引活檢針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮刺入胸膜病灶內(nèi)多點(diǎn)多角度抽吸取材，拔針后將穿刺抽吸物推出噴片、推片，由病理科技師染色、封片，分別交細(xì)胞病理學(xué)和微生物學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，余下的穿刺液置于細(xì)胞固定保存液中保存，做進(jìn)一步處理。兩種穿刺取材方式可結(jié)合使用?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)和微生物學(xué)專家閱片后，根據(jù)取材的質(zhì)和量（有診斷意義的成份多少）評(píng)估超聲引導(dǎo)下胸膜活檢是否取到靶部位的標(biāo)本以及取材的滿意度、是否需繼續(xù)穿刺；根據(jù)標(biāo)本細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，形成初步診斷意見，并向穿刺醫(yī)師提出建議（穿刺方式、部位等），實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作。有少量胸腔積液者，完成胸膜活檢后，將胸腔積液抽出送生化等檢查。穿刺結(jié)束后所有玻片及組織送病理科和微生物室做后期處理，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的傾向做進(jìn)一步檢查，如PCR檢測(cè)、結(jié)核分枝桿菌rpoB基因及利福平耐藥快速檢測(cè)（X-pert MTB/RIF）、相關(guān)培養(yǎng)、免疫組化等。

2 結(jié)果

2.1 取材效果

62例患者均經(jīng)一次活檢成功取到胸膜組織，取材成功率為100%（62/62）。其中采用細(xì)針抽吸法取得標(biāo)本的8例，占12.9%，采用一次性半自動(dòng)18G切割活檢槍取得標(biāo)本的54例，占87%。每例穿刺針數(shù)為1～7針，平均3針。

2.2 病理診斷結(jié)果

62例患者中91.9%（57/62）活檢組織病理呈現(xiàn)典型結(jié)核性改變（參照結(jié)核病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]），確診為結(jié)核性胸膜炎。病理確診結(jié)核性胸膜炎的57例患者中有22例同時(shí)做了活檢組織或胸水gene-Xpert檢查，6例為陽(yáng)性，占27%（6/22）。在62例患者中有5例（8%）現(xiàn)場(chǎng)涂片或印片查到抗酸桿菌，同時(shí)病理也呈現(xiàn)典型結(jié)核性改變。62例患者中有5例（8%）病理僅描述見“淋巴樣小圓形細(xì)胞、小灶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)”等，為不確定性診斷，臨床最終依靠手術(shù)、合并其他部位已確診的結(jié)核病變、抗結(jié)核治療有效等方法確診為結(jié)核性胸膜炎。

2.3 并發(fā)癥及處理結(jié)果

62例患者中僅1例1.6%（1/62）出現(xiàn)輕微胸膜反應(yīng)，經(jīng)心理輔導(dǎo)、稍稍休息后完成穿刺取材。

3 討論

在本組病例中僅29例做了胸水ADA檢測(cè)，其中只有9例＞40U/L（占31%）；其余33例因?yàn)樾厮刻倩驔]有胸水而不能做ADA檢測(cè)。所以，胸腔積液生化及免疫檢查等只能輔助診斷結(jié)核性胸膜炎。

本研究中，結(jié)核性胸膜炎的診斷率達(dá)91.9%（57/62），分析原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下胸膜活檢與ROSE的聯(lián)合提高了取材成功率，減少了無(wú)效標(biāo)本導(dǎo)致的假陰性結(jié)果。本組病例中最少穿刺針數(shù)為1針，是因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)顯示典型的結(jié)核性改變，同時(shí)涂片查到抗酸桿菌，已有足夠的確診依據(jù)。

ROSE 技術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，僅需兩臺(tái)顯微鏡和快速HE染色套件。取材標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)制做，不會(huì)出現(xiàn)污染、質(zhì)量等問(wèn)題，少量細(xì)胞即可診斷，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)微生物學(xué)評(píng)價(jià)，更能增強(qiáng)診斷信心，還能減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

若沒有細(xì)胞病理學(xué)和微生物學(xué)專家在場(chǎng)，因?yàn)闊o(wú)法保證每一針都取到有診斷意義標(biāo)本，常需多針、多點(diǎn)、多角度穿刺，少數(shù)患者甚至需要二次活檢，無(wú)疑會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例中有5例穿刺結(jié)果無(wú)病因診斷價(jià)值，分析原因可能與病程、胸膜厚度（太?。?、患者年齡、用藥等有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估（ROSE）診斷結(jié)核性胸膜炎確診率高，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，優(yōu)于常規(guī)超聲引導(dǎo)下胸膜活檢，值得臨床推廣應(yīng)用。