雙能X線前臂骨密度測定對女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的診斷價值探討

孟艷芳，張克非，張文輝，陳家佳，鐘意，漆翔宇

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 遵義563000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床可出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬，甚至畸形等。臨床調(diào)查顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎容易出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，增加患者發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險，進(jìn)一步加重患者的關(guān)節(jié)病變［1］。雙能X線檢測骨密度是了解患者骨量、診斷骨質(zhì)疏松的重要手段。臨床主要通過檢測腰椎、髖部骨密度評估患者骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度［2］。然而，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，由于關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，影響骨密度檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。前臂骨密度是常用的外周骨密度檢測方法。近年來的研究表明，前臂骨密度檢測可用于評估骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，增加前臂骨密度的檢測可減少骨質(zhì)疏松的漏診率［3］。本研究探討雙能X線前臂骨密度測定對女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年12月本院收治的女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者118例?；颊吣挲g41～87歲，平均年齡為（55.71±13.41）歲，體重 指 數(shù)（BMI）為19～28 kg/m2，平 均BMI為（24.58±3.02）kg/m2。12例患者有脆性骨折史，其中3例為上肢骨折，3例為下肢骨折，2例為腰椎壓縮性骨折，2例為髖部骨折，1例為肋骨骨折，1例為肩關(guān)節(jié)骨折。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［4］進(jìn)行診斷。所有患者均有明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。同時排除已經(jīng)接受過維生素D、雙膦酸鹽類藥物等相關(guān)抗骨質(zhì)疏松治療，影響本研究骨密度檢測結(jié)果的患者；排除胃腸切除術(shù)后、合并惡性腫瘤、肝炎的嚴(yán)重消耗性疾病等影響營養(yǎng)狀態(tài)疾病的患者；排除合并其他代謝性疾病以及應(yīng)用肝素、抗癲癇藥物等影響骨礦代謝的患者；排除相關(guān)臨床資料缺失，影響本研究統(tǒng)計學(xué)分析的患者。

1.3 方法 所有患者均接受骨密度測定。其中前臂骨密度測定采用Lunar Prodigy Osteo Sys EXA-3000骨密度儀進(jìn)行測定，測定部位為非優(yōu)勢側(cè)前臂遠(yuǎn)端1/3處。第2腰椎（L2）至第4腰椎（L4）和左側(cè)髖骨骨密度采用Norland XR-800骨密度儀進(jìn)行測定。骨質(zhì)疏松參照中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病診療指南（討論稿）》進(jìn)行診斷。采用1998年WHO頒布的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：T≥-1.0為正常，-2.5＜T＜-1.0為骨量減少，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松伴有脆性骨折（非暴力性骨折）為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。所有患者均采集外周靜脈血行抗環(huán)胍氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法。本研究所有檢測方法和步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo) 分析女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨密度測定結(jié)果；以L2～L4和（或）左側(cè)髖骨密度T值＜1.0為中軸骨密度異常標(biāo)準(zhǔn)，比較中軸骨密度正常和中軸骨密度異?；颊叩母黜椣嚓P(guān)資料（年齡、BMI、前臂骨密度和BMC、T積分值）；比較前臂骨密度正常和前臂骨密度異?；颊叩母黜椣嚓P(guān)資料（年齡、病程、BMI、腰椎骨密度、左髖骨密度）；比較不同病程、不同抗體檢測結(jié)果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨密度檢測結(jié)果；分析前臂骨密度檢測結(jié)果和L2～L4以及左側(cè)髖骨密度檢測結(jié)果的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析前臂骨密度診斷骨質(zhì)疏松的價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；應(yīng)用ROC曲線分析雙能X線前臂骨密度測定對不同部位骨質(zhì)疏松的預(yù)測價值，同時計算曲線下面積（area under the curve，AUC），確定臨界值，計算靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同部位骨密度的檢測結(jié)果 腰椎骨折、髖部骨折及前臂遠(yuǎn)端骨折是3種主要骨質(zhì)疏松性骨折類型，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上述三部位骨密度測定結(jié)果見表1。根據(jù)中軸骨密度測定結(jié)果，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨密度異常率為84.75%（100/118）；根據(jù)腰椎骨密度測定結(jié)果，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨密度異常率為63.56%（75/118）；根據(jù)左髖部骨密度測定結(jié)果，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨密度異常率為81.36%（96/118）；根據(jù)前臂骨密度測定結(jié)果，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨密度異常率為75.42%（89/118），見表2。

表1 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同部位骨密度的檢測結(jié)果（xˉ±s）

表2 不同部位骨密度檢測結(jié)果診斷骨密度異常的構(gòu)成情況

左髖部前臂骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨密度正常骨量減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨密度正常骨量減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松23 12 22 47 37 12 29 36 41 12 19.49 10.17 18.64 39.83 31.36 10.17 24.58 30.51 34.75 10.17檢測部位 診斷 n 構(gòu)成比（%）

2.2 骨密度測定正常和異?；颊呦嚓P(guān)資料的比較 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中軸骨密度異?；颊叩哪挲g、前臂骨密度、T積分值與中軸骨密度正?；颊弑容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腰椎骨密度異?；颊叩哪挲g、前臂骨密度、T積分值與腰椎骨密度正?；颊弑容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；左髖部骨密度異?；颊叩哪挲g、前臂骨密度、T積分值與左髖部骨密度正?；颊弑容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 骨密度測定正常和異?；颊呦嚓P(guān)資料的比較（±s）

表3 骨密度測定正常和異常患者相關(guān)資料的比較（±s）

注：與中軸骨密度正常比較，1）P＜0.05；與腰椎骨密度正常比較，2）P＜0.05；與左髖部骨密度正常比較，3）P＜0.05

組別中軸骨密度正常中軸骨密度異常腰椎骨密度正常腰椎骨密度異常左髖部骨密度正常左髖部骨密度異常n 18 100 43 75 22 96年齡（歲）46.58±11.95 57.51±13.491）50.83±13.76 59.02±12.972）47.36±11.51 58.06±13.593）BMI（kg/m2）23.81±3.96 23.17±3.39 23.75±3.52 23.01±3.37 23.85±3.61 23.08±3.31前臂骨密度（g/cm2）0.44±0.06 0.34±0.141）0.44±0.01 0.31±0.122）0.43±0.07 0.33±0.123）T積分值-0.71±0.89-2.56±1.841）-0.97±1.27-3.06±1.692）-0.83±0.89-2.64±1.853）

2.3 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前臂骨密度正常和異常患者相關(guān)資料的比較 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前臂骨密度異?；颊叩哪挲g、病程、腰椎骨密度和左髖骨密度與前臂骨密度正?；颊弑容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前臂骨密度正常和異?；颊呦嚓P(guān)資料的比較（±s）

表4 女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前臂骨密度正常和異常患者相關(guān)資料的比較（±s）

注：和前臂骨密度正常比較，1）P＜0.05

組別前臂骨密度正常前臂骨密度異常n 29 89年齡（歲）51.26±11.95 57.31±13.891）病程（月）144.73±173.41 84.41±96.251）BMI（kg/m2）23.68±3.69 23.08±3.36腰椎骨密度（g/cm2）1.07±0.19 0.94±0.171）左髖骨密度（g/cm2）0.85±0.15 0.72±0.141）

2.4 不同病程、抗體檢測結(jié)果女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前臂骨密度異常率的比較 早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病程≤12個月）患者的前臂骨密度為（0.35±0.13）g/cm2，顯著高于確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病程＞12個月）患者（0.22±0.13）g/cm2（P＜0.05）；抗CCP抗體陽性患者的前臂骨密度為（0.21±0.12）g/cm2，顯著低于抗CCP抗體陰性患者（0.33±0.14）g/cm2（P＜0.05）。

2.5 前臂骨密度與腰椎、左髖部骨密度測定結(jié)果的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，前臂骨密度測定結(jié)果與腰椎、左髖骨骨密度測定結(jié)果均呈正相關(guān)（r=0.531、0.599，P＜0.05）。

2.6 前臂骨密度診斷骨質(zhì)疏松的價值 ROC分析結(jié)果顯示，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前臂骨密度結(jié)果診斷腰椎骨質(zhì)疏松和骨量減少的ROC曲線下面積 分 別 為0.769（95%C I：0.701～0.854）和0.839（95%C I：0.779～0.899），而最佳T值分別為-2.65（靈敏度為69.9%，特異度為78.1%）和-2.31（靈敏度為89.2%，特異度為74.8%）；前臂骨密度診斷左髖骨質(zhì)疏松和骨量減少的ROC曲線下面積分別為0.769（95%C I：0.661～0.810）和0.801（95%CI：0.741～0.859），而最佳T值分別為-2.49（靈敏度為73.9%，特異度為71.1%）和-2.44（靈敏度為80.2%，特異度為83.1%）。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于炎癥反應(yīng)等以及服用糖皮質(zhì)激素等藥物，容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的比例高達(dá)一半左右［4］。女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，尤其是圍絕經(jīng)期患者，發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險更高。研究表明，年齡、體重指數(shù)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活躍程度是女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨密度的影響因素［5］。腕部、雙手關(guān)節(jié)等是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松常見的受累部位，因此，上肢骨密度的變化是評估本病嚴(yán)重程度的重要依據(jù)［6］。臨床研究顯示，處于絕經(jīng)年齡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期等均可加速患者骨量的減少，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展［7］。腰椎、髖部骨密度測定是診斷骨質(zhì)疏松癥的主要標(biāo)準(zhǔn)，然而，中老年人群腰椎、髖關(guān)節(jié)局部多有硬化、韌帶或者椎間盤鈣化等表現(xiàn)，可能影響骨密度檢測的準(zhǔn)確性，同時不同部位骨量流失的差異也可影響骨密度的檢測結(jié)果，進(jìn)而影響骨質(zhì)疏松癥的診斷［8］。目前，雙能X線測定腰椎和髖部骨密度是行業(yè)內(nèi)廣泛接受的評價骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，各種骨質(zhì)及關(guān)節(jié)疾病如骨質(zhì)增生，脊柱、髖關(guān)節(jié)硬化，前后縱韌帶鈣化以及椎間盤鈣化等發(fā)病率越來越高，由于上述疾病的影響，導(dǎo)致人體局部骨量流失程度不一，靈敏、特異的骨密度檢測方法可有效反映上述疾病患者的骨密度破壞及骨量流失狀況。近年來，臨床采用的前臂遠(yuǎn)端雙能X線法測定骨密度由于其操作簡單、靈敏度高、準(zhǔn)確度好、輻射劑量少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、攜帶及使用便捷等優(yōu)勢，應(yīng)用越來越廣［10］。本文探討女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用雙能X線測定前臂骨密度對骨質(zhì)疏松的診斷價值及影響因素。

雙能X線法可測量骨質(zhì)疏松癥并預(yù)示骨折風(fēng)險。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，前臂遠(yuǎn)端是骨量流失及骨質(zhì)疏松檢出的高敏部位。絕大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會累及手關(guān)節(jié)，正常情況下，手關(guān)節(jié)的骨量流失隨年齡增長出現(xiàn)規(guī)律性變化，受其他影響因素較少，因此，檢測前臂骨密度更有利于發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨密度和骨礦含量的變化，且可避免骨質(zhì)增生、異位鈣化對骨密度檢測結(jié)果的影響，提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性［11］。本文患者前臂骨密度檢測的準(zhǔn)確度較高，與文獻(xiàn)相符。研究表明，單純以中軸骨密度作為診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)并不全面，還應(yīng)聯(lián)合癥狀、體征等臨床資料作出綜合評估［12］。在本研究中，既往有脆性骨折病史的患者12例，其中一半的患者為上肢或者下肢的骨折，這說明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎四肢脆性骨折十分常見。

在本研究中，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前臂骨密度和腰椎、髖骨骨密度測定結(jié)果均呈正相關(guān)，這說明前臂骨密度的測定結(jié)果可在一定程度上反映患者全身骨密度情況，可作為診斷骨質(zhì)疏松癥的依據(jù)之一。研究表明，前臂骨密度可作為女性結(jié)締組織病合并骨質(zhì)疏松的輔助診斷指標(biāo)［13］。本文ROC曲線結(jié)果表明，前臂骨密度診斷腰椎、左髖部骨質(zhì)疏松、骨量減少的ROC曲線下面積均較高，說明前臂骨密度可較好地反映腰椎、左髖部骨密度的情況，對骨質(zhì)疏松癥有良好的診斷價值。另外，前臂骨密度對骨質(zhì)疏松的檢出率較髖部、腰椎骨密度的檢出率更高，聯(lián)合不同部位骨密度測定有利于減少骨質(zhì)疏松的漏診率。最值得一提的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松患者抗CCP抗體陽性率顯著升高，其原因可能與抗CCP抗體濃度升高對破骨細(xì)胞的分化有刺激作用，促進(jìn)骨丟失的發(fā)生相關(guān)。因此，臨床應(yīng)高度關(guān)注高滴度抗CCP抗體陽性的女類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨侵蝕與骨質(zhì)疏松癥狀。

綜上所述，前臂骨密度檢測可作為女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的篩查指標(biāo)。但鑒于研究時限短、單一研究中心、研究病例單一（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者）、病例數(shù)量較少、病例用藥方案復(fù)雜等限制，本研究結(jié)論的科學(xué)性尚待進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本、隨機(jī)、多中心臨床研究證實(shí)。