碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的分布及耐藥性分析

江碩

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都610081）

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為腸道正常定植 菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或出現(xiàn)免疫抑制情況時可能播散到肺部等機(jī)體其他部位，最常引起呼吸道感染。近年來，隨著臨床抗生素的不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重。碳青霉烯類抗生素為非典型β-內(nèi)酰胺類廣譜抗生素，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均有較強(qiáng)的作用［1］。在肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌臨床感染的治療中碳青霉烯類藥物是重要的治療藥物。但隨著臨床藥物的濫用，出現(xiàn)了碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE），俗稱超級細(xì)菌。超級細(xì)菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要是產(chǎn)生碳青霉烯酶［2-3］，其次包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺 酶（Extended Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs）和（或）AmpC過度表達(dá)所致外膜蛋白（OmpF、OmpC等）的缺失，藥物作用靶位的改變（青霉素結(jié)合蛋白PBP）以及主動外排系統(tǒng)的活躍等。碳青霉烯酶可以水解所有的青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南及碳青霉烯類抗生素，克拉維酸不能抑制其活性，導(dǎo)致產(chǎn)青霉烯酶菌株呈現(xiàn)廣泛耐藥現(xiàn)象［4］，對大多數(shù)抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等抗菌藥物都具有廣泛耐藥性，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感［5］，給臨床感染治療帶來很大困難。我院近年來對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌感染也呈現(xiàn)逐步上升趨勢。為了解碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CR-EC）及碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant klebsiella pneumonia，CR-KP）在全院及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）分布差異、耐藥情況，對我院2018年1月至6月臨床微生物培養(yǎng)送檢標(biāo)本中分離出的CR-EC及CR-KP的臨床分布及耐藥檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選擇2018年1月至6月本院住院及門診患者微生物培養(yǎng)標(biāo)本作為監(jiān)測對象。標(biāo)本類型包括痰液、傷口拭子、膿液、創(chuàng)面分泌物（包括燒傷創(chuàng)面）、胸腹水、血液、尿液等，并分別進(jìn)行分離培養(yǎng)。剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均來自于國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 儀器、培養(yǎng)基 法國梅里埃公司VITEK2-compact細(xì)菌鑒定儀，德國西門子公司Microscan WalkAway 40微生物鑒定儀，美國BD公司BD血培養(yǎng)儀，成都瑞琦科技有限公司血平板和巧克力平板。

1.4 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求對所收集標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，再采用Microscan WalkAway 40微生物鑒定儀、VITEK2-compact細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。根據(jù)2017年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）-M100標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 致病菌標(biāo)本來源構(gòu)成比 2018年1月至6月全院共分離出肺炎克雷伯菌224株，其中CR-KP 67株；大腸埃希菌193株，其中CR-EC 4株。全院的CR-KP、CR-EC均主要來源于痰液，其構(gòu)成比分別為74.62%、100%。ICU的CR-KP主要來源于痰液，占84.00%；CR-EC未檢出。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌包括CR-KP、CR-EC的標(biāo)本來源構(gòu)成比見表1和表2。

表1 全院來源致病菌標(biāo)本構(gòu)成比［n（%）］

表2 ICU來源致病菌標(biāo)本構(gòu)成比［n（%）］

2.2 全院檢出CR-KP/CR-EC培養(yǎng)標(biāo)本在臨床各科室分布情況 CR-KP在ICU病區(qū)檢出率最高，為37.31%；CR-EC未檢出；CR-KP在呼吸科檢出率為29.85%，CR-EC檢出率為75%。全院檢出CR-KP/CR-EC培養(yǎng)標(biāo)本在臨床各科室分布情況見表3。

表3 全院檢出CR-KP、CR-EC培養(yǎng)標(biāo)本在臨床各科室分布情況［n（%）］

2.3 CR-KP及CR-EC的耐藥情況 全院檢出的CR-KP對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環(huán)素的耐藥率分別為100%、89.55%、92.54%、73.13%、0；CE-EC對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環(huán)素的耐藥率分別為100%、100%、100%、0、0，見表4。ICU檢出的CR-KP對厄他培南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、替加環(huán)素的耐藥率分別為100%、100%、100%、96.00%、0，見表5。

表4 全院肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及CR-KP、CR-EC耐藥情況

表5 ICU病區(qū)肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及CR-KP耐藥情況

3 討論

有研究表明，ESBLs的肺炎克雷伯菌在近幾年檢出率已高達(dá)80%，碳青霉烯類抗生素是目前臨床上治療感染ESBLs肺炎克雷伯菌疾病的首選藥物［6］。但隨著臨床廣泛使用，對碳青霉烯類產(chǎn)生耐藥性的CRE檢出率不斷升高。目前認(rèn)為造成碳青霉烯類耐藥的機(jī)制主要有三種：（1）細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶；（2）由細(xì)菌質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶合并外膜蛋白的缺失或減少；（3）藥物作用靶位的特異性改變［7-8］。CRE涉及多個菌屬，我院檢測結(jié)果以克雷伯菌屬及埃希菌屬為主，這其中又以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌所占比例位居前兩位，與國內(nèi)多篇研究報道［9-12］相似。CR-EC在我院的檢出情況有所不同，2018年1至6月分離培養(yǎng)的細(xì)菌中除呼吸科及少數(shù)科室外，ICU等其他科室未檢出CR-EC。本院分離培養(yǎng)細(xì)菌的檢出來源結(jié)果顯示：在檢出CRE的各類標(biāo)本中，痰液標(biāo)本最多，與相關(guān)報道［10，13］一致。有統(tǒng)計分析表明，碳青霉稀類抗生素的濫用、長期住院、免疫功能低下以及各類侵襲性操作：氣管插管、吸痰、留置導(dǎo)尿等都是CR-EC及CR-KP定植與感染因素［14-15］。其他研究顯示也提示年齡、膿毒性休克、心功能不全、肺部疾病、腎功能不全及ICU住院天數(shù)延長等也可能與CR-KP感染或定植患者死亡相關(guān)［16］。這些因素可能與我院CR-KP在ICU高發(fā)有重要關(guān)系。

CR-KP及CR-EC對多種抗生素均可產(chǎn)生耐藥性，僅對氨基糖苷類、多粘菌素、替加環(huán)素等少量抗生素敏感。判斷肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是否為CR-KP或CR-EC，通常將美羅培南、亞胺培南、厄他培南作為判斷肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是否產(chǎn)生耐碳青霉烯酶的重要標(biāo)志性藥物。替加環(huán)素作為第一種被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，在抗耐藥菌感染方面具有獨(dú)特的地位，已經(jīng)成為了CRE尤其是CR-KP的首選用藥［17］。藥敏試驗(yàn)顯示，CR-KP僅對氨基糖苷類（尤其是慶大霉素）、多粘菌素B、氨曲南、替加環(huán)素、磷霉素敏感［18-19］。我院此次檢出的CR-KP及CR-EC對美羅培南、厄他培南、亞胺培南耐藥率基本都達(dá)到 或 接 近100%，與 文 獻(xiàn) 報 道［4，201］一 致。本 院CR-EC在除了呼吸科等極少科室有個別檢出外，其余科室均未檢出，表明我院對CR-EC的醫(yī)院感染防控有較好的防控措施。

本研究結(jié)果為臨床醫(yī)生對我院2018年1至6月CR-KP及CR-EC的檢出情況、細(xì)菌分布、耐藥情況等提供了一個良好的展示。相關(guān)研究表明，潮濕、低溫、搜污染的水槽排水系統(tǒng)都有利于多藥耐藥腸桿菌科細(xì)菌的藏身［21］。根據(jù)文獻(xiàn)報道，由于肺炎克雷伯桿菌碳青霉烯酶（klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC）可在不同菌株及菌種間快速擴(kuò)散，使得KP抗菌譜不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床治療失敗［5］。隨著大量抗生素的不合理使用，耐藥菌株被篩選出來。一部分出現(xiàn)CR-KP及CR-EC感染的患者可能為長期住院患者，這些患者由于病情復(fù)雜或長期住院導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，為方便針對性治療，多在各病區(qū)間輪換住院可能引起CRE的院內(nèi)傳播及爆發(fā)。當(dāng)病區(qū)一旦出現(xiàn)CRE時，相應(yīng)科室應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)有效消毒措施，完善相關(guān)環(huán)境監(jiān)測措施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，對污染環(huán)境進(jìn)行徹底消毒，減少暴發(fā)流行的發(fā)生［22］。我們強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)師提高CRE送檢率，同時結(jié)合臨床癥狀，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性治療，減少對單一抗生素的經(jīng)驗(yàn)性大劑量使用。當(dāng)出現(xiàn)CR-KP及CR-EC時，臨床應(yīng)立即上報院內(nèi)感染控制科，做好患者的隔離，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員耐藥菌防護(hù)監(jiān)測工作的培訓(xùn)，將耐藥菌的傳播污染控制在最小范圍內(nèi)，減少發(fā)生耐藥菌大規(guī)模爆發(fā)的可能性。

面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我們首先應(yīng)該提高微生物培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率，同時加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，提高臨床醫(yī)生對CRE細(xì)菌的防治重視，對于因CRE導(dǎo)致的感染必須根據(jù)病情和藥敏結(jié)果針對性用藥。CR-KP及CR-EC的防治離不開臨床醫(yī)生、院內(nèi)感染控制科與檢驗(yàn)科的三方協(xié)作。及時的藥敏結(jié)果，有效的防護(hù)隔離，嚴(yán)格的消毒措施，完善的環(huán)境監(jiān)管手段是避免CRE在全院暴發(fā)流行的根本措施。