調(diào)神抑痛法針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死后中樞神經(jīng)痛的療效分析

喬慧子，閆瑾

（阜陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 阜陽236000）

中樞神經(jīng)痛是腦梗死患者常見的后遺癥，是指繼發(fā)于腦梗死的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)所致的疼痛，對患者的神經(jīng)功能、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量均可產(chǎn)生極為嚴(yán)重的影響。據(jù)統(tǒng)計，腦梗死后中樞神經(jīng)痛的發(fā)病率約為1%～12%，多發(fā)生于腦干和丘腦部位，與腦梗死的病灶部位有緊密關(guān)聯(lián)，中樞神經(jīng)痛多發(fā)生于腦梗死后1～6個月，需積極采取高效的治療措施［1］。常用藥物對腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者的綜合治療效果不佳［2］。近年來中西醫(yī)結(jié)合療法在腦梗死后康復(fù)治療中的作用逐漸得到認(rèn)可，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是腦梗死患者康復(fù)期的常用療法，可減輕中樞神經(jīng)損傷，改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能［3］，臨床治療腦梗死合并中樞神經(jīng)痛有確切療效。調(diào)神抑痛法針刺是中醫(yī)治療腦梗死后中樞神經(jīng)痛的常用療法，具有調(diào)神通絡(luò)、活血止痛的功效［4-6］。本研究采取調(diào)神抑痛法針刺聯(lián)合rTMS治療腦梗死后中樞神經(jīng)痛取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇阜陽市人民醫(yī)院2017年2月至2018年3月收治的腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者80例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各40例。對照組男23例，女17例，年齡49～82歲，平均（70.41±6.98）歲；腦梗死病程2周～8個月，平均（3.55±0.88）個月；腦梗死合并中樞神經(jīng)痛病程1～9 d，平均（4.20±1.00）d；疼痛程度分布：重度［視覺模擬量表（VAS）評分≥8分］16例，中度（VAS評分4～7分）24例；治療方法：動靜脈溶栓+抗血小板治療29例，機(jī)械取栓+抗血小板治療11例。觀察組男24例，女16例，年齡49～80歲，平均（70.09±6.87）歲；腦梗死病程2周～8個月，平均（3.51±0.84）個月；腦梗死合并中樞神經(jīng)痛病程1～9 d，平均（4.16±0.93）d；疼痛程度分布：重度18例，中度22例；治療方法：動靜脈溶栓+抗血小板治療27例，機(jī)械取栓+抗血小板治療13例。2組臨床資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦梗死后中樞神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即腦梗死病史，疼痛部位與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符；疼痛發(fā)生在腦梗死發(fā)生時或發(fā)生后，存在與病灶相符的感覺障礙，神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在相關(guān)的血管性病灶；（2）意識清醒；（3）對本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其它可能原因所致的疼痛，如創(chuàng)傷、其它組織損傷等；（2）復(fù)診患者；（3）無癥狀性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作患者；（4）合并造血系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病者；（5）罹患惡性腫瘤者；（6）存在其它類型急性腦梗死相關(guān)并發(fā)癥者，如腦梗死后吞咽障礙、腦梗死后抑郁等。

1.4 方法 2組患者均給予加巴噴丁膠囊和普瑞巴林膠囊口服，其中加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040527），0.1 g/次，日3次；普瑞巴林膠囊（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130064），75 mg/次，日2次，均以2周為1個療程，持續(xù)治療4個療程。

對照組在上述口服用藥的同時均給予rTMS治療，選取磁刺激治療儀（德國TUR Stimutur 601），最大磁場強(qiáng)度、線圈直徑分別為1.4 T、9 cm，將健側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)作為刺激區(qū)域，將線圈水平放置于刺激區(qū)域，刺激強(qiáng)度為最大強(qiáng)度的60%，刺激頻率設(shè)置為1 Hz，每天刺激500次，均以2周為1個療程，持續(xù)治療4個療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上同時給予調(diào)神抑痛法針刺治療，具體操作：（1）頭針：選取百會穴至前頂穴間的所有穴位即百會外斜下45°，用1.5寸毫針進(jìn)針至骨膜；承靈穴至正營穴連線之間的所有穴位即承靈穴前外斜下45°、長1.5寸，遵循自上而下、自后向前的順序沿皮實(shí)施針刺治療，進(jìn)針約1.5寸，每穴每次采用大幅度提插捻轉(zhuǎn)行針15 s，提醒患者治療期間盡量活動相應(yīng)患側(cè)肢體，每天上下午各1次；（2）體針：選取患側(cè)外關(guān)、曲池、足三里、臂臑、四強(qiáng)、涌泉和雙側(cè)風(fēng)池穴，針刺得氣，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，每穴每次行針15 s，留針時間為30 min，頭體針針刺手法為平補(bǔ)平瀉法，每天上下午各針刺1次，上午針刺病灶側(cè)，下午針刺健側(cè)；（3）腕踝針：參照文獻(xiàn)［8］選穴并進(jìn)針，進(jìn)針朝向近心端，進(jìn)針方向與皮膚呈15°夾角，針身沿著縱行直線向上淺表緩慢刺入，進(jìn)針長度約為1.2～1.4寸，以針下松軟無酸脹或疼痛感為宜，每次行針15 s，每天上下午各1次。均以2周為1個療程，持續(xù)治療4個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對比不同時刻疼痛程度和睡眠質(zhì)量，均于治療前、2個療程后、治療后評定，其中疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）由患者本人根據(jù)其疼痛感程度進(jìn)行評價，理論評分范圍為0～10分，評分越接近10分認(rèn)為疼痛感越激烈；睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評定［9］，包括入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率等共7個維度，理論評分范圍為0～21分，評分越接近21分認(rèn)為睡眠質(zhì)量越差；（2）檢測血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平變化，分別于治療前后采用真空抗凝管抽取外周靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，取上清液采用免疫層析法、酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100β、NSE水平，所用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司（S100β檢測試劑盒生產(chǎn)批號：170105A；NSE檢測試劑盒生產(chǎn)批號：161208B）；（3）對比療效：參照文獻(xiàn)［10］擬定，將治療后患者中樞神經(jīng)痛消失、PSQI減分率≥95%者記為痊愈；將治療后患者中樞神經(jīng)痛顯著減輕，VAS評分≤3分，PSQI減分率≥75%且＜95%者記為顯效；將治療后患者中樞神經(jīng)痛減輕，VAS評分≤3分，PSQI減分率≥30%且＜75%者記為有效；將治療后患者中樞神經(jīng)痛無減輕甚或加重，PSQI減分率＜30%者記為無效。痊愈率、顯效率與有效率之和記為總有效率；其中PSQI減分率=（治療前PSQI評分-治療后PSQI評分）/治療前PSQI評分×100%；（4）不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量方差分析、L S D-t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在不同時刻疼痛程度和睡眠質(zhì)量比較 VAS、PSQI評分組間、時間、交互作用對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組2個療程后、治療后VAS、PSQI評分均低于對照組（P＜0.05）；2組患者2個療程后和治療后評分均顯著低于治療前（P＜0.05），治療后評分均顯著低于同組2個療程后（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者在不同時刻疼痛程度和睡眠質(zhì)量比較（±s）

表1 2組患者在不同時刻疼痛程度和睡眠質(zhì)量比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與同組治療前比較，2）P＜0.05；與同組2個療程后比較，3）P＜0.05

組別觀察組對照組n 40 40時間治療前2個療程后治療后治療前2個療程后治療后VAS 6.85±1.01 3.416±0.661）2）1.466±0.411）2）3）6.796±1.03 4.850±0.782）2.890±0.502）3）PSQI 14.36±1.25 8.076±1.011）2）5.416±0.781）2）3）14.40±1.22 10.20±1.152）7.890±1.022）3）

2.2 2組患者血清S100β、NSE水平變化比較 治療前，2組患者間血清S100β、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者血清S100β、NSE水平均顯著低于同組治療前（P＜0.05）；觀察組血清S100β、NSE水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血清S100β、NSE水平變化統(tǒng)計對比（±s）

表2 治療前后血清S100β、NSE水平變化統(tǒng)計對比（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

組別對照組觀察組n 40 40 S100β（pg/ml）治療前153.97±23.97 154.62±25.80治療后86.71±13.091）51.25±10.041）2）142.89±21.97 143.39±22.80 NSE（pg/ml）治療前 治療后46.97±8.151）16.83±3.201）2）

2.3 2組患者療效比較 觀察組與對照組療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 療效統(tǒng)計對比

2.4 安全性統(tǒng)計對比 觀察組惡心、頭暈各2例，乏力、針刺部位疼痛各1例；對照組惡心、頭暈、乏力、嗜睡各1例。觀察組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%（6/40）、10.00%（4/40），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.114，P=0.735）。

3 討論

目前人們對腦梗死后中樞神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識尚淺，其中丘腦外腦干、豆?fàn)詈?、延髓等部位組織損害均可引起中樞神經(jīng)疼痛，且丘腦部位組織病理改變也是引起中樞神經(jīng)痛的重要原因。國內(nèi)外關(guān)于該病的發(fā)生機(jī)制報道有中樞敏化、中樞失衡、脫抑制、脊髓丘腦束功能改變等假說，均有證據(jù)表明與腦梗死后中樞神經(jīng)痛的發(fā)生密切相關(guān)［11-12］。加巴噴丁和普瑞巴林膠囊均是此類患者的常用藥，雖有一定作用，但綜合效果不佳。rTMS可對損傷的腦組織產(chǎn)生刺激促使其修復(fù)，效果確切［13］。本研究在西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法，以期為此類患者提供一種高效、可行的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組2個療程后、治療后VAS、PSQI評分均低于對照組（P＜0.05），且2組VAS、PSQI評分均隨著時間的延長逐漸顯著下降，可知對腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用調(diào)神抑痛法針刺與rTMS治療可顯著減輕其疼痛感，改善其睡眠質(zhì)量；在療效對比結(jié)果中顯示，觀察組明顯優(yōu)于對照組，可知調(diào)神抑痛法針刺聯(lián)合rTMS、常規(guī)藥物治療的效果明顯優(yōu)于單純rTMS、常規(guī)藥物治療者。rTMS可促進(jìn)受損的神經(jīng)元及顱內(nèi)組織的自我修復(fù)，改善局部腦代謝，并且還可增強(qiáng)各功能區(qū)大腦皮質(zhì)之間的網(wǎng)絡(luò)功能，對患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的改善作用確切。結(jié)合相關(guān)報道，分析rTMS對腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者的治療作用機(jī)制可能為：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其修復(fù)和功能好轉(zhuǎn)，減輕腦梗死所致的中樞神經(jīng)損傷，因此可減輕疼痛感，改善睡眠質(zhì)量［14］。調(diào)神通絡(luò)法針刺將頭針、體針和腕踝針為刺激點(diǎn)，對上述多種相關(guān)穴位交替刺激，可促使經(jīng)脈氣血通暢。頭針選取百會穴至前頂穴及局部相關(guān)穴位可調(diào)暢神機(jī)，確保頭部穴位氣血通暢，在既往的研究中還證實(shí)頭針可改善腦梗死恢復(fù)期患者的腦血流和認(rèn)知功能，有助于加速疾病康復(fù)；體針選取患側(cè)外關(guān)、曲池、足三里和雙側(cè)風(fēng)池等穴位可確保人體經(jīng)穴及奇穴均可得到針刺治療，以增強(qiáng)通絡(luò)活血、行氣化瘀、止痛安神之效；腕踝針?biāo)x穴位與人體經(jīng)脈的原絡(luò)穴和五輸穴緊密相關(guān)，不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可調(diào)和陰陽、調(diào)節(jié)五臟六腑功能、益氣活血。由此可知，將調(diào)神抑痛法針刺與rTMS、常規(guī)藥物聯(lián)合應(yīng)用對臨床癥狀的控制作用更佳，療效也更理想。

S100β和NSE均是腦梗死患者中常見的腦組織損傷標(biāo)志物，其中S100β屬于中樞神經(jīng)特異性蛋白，在腦缺血損傷和再灌注損傷病變過程中均可引起并不斷加重腦水腫，血腦屏障通透性增加，因而局部的S100β蛋白被大量釋放入血液中，導(dǎo)致血清S100β的濃度增加［15］；NSE屬于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的酸性蛋白酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者中其水平異常升高，且與損傷程度、預(yù)后均有密切關(guān)系［16］。因此，在腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者治療期間應(yīng)注重監(jiān)測血清S100β、NSE水平。本研究結(jié)果顯示，調(diào)神抑痛法針刺和rTMS均可降低2種因子水平，分析其中原因?yàn)椋赫{(diào)神抑痛法針刺可改善腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者的局部微循環(huán)狀態(tài)，減輕腦組織損傷和腦水腫，控制S100β蛋白向血液中的釋放和神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞NSE的分泌；rTMS可刺激損傷腦組織的自我修復(fù)，因而S100β、NSE的合成和分泌均減少。由此可知，調(diào)神抑痛法針刺聯(lián)合rTMS可顯著降低腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者的血清S100β、NSE水平。在本研究安全性對比結(jié)果中顯示，2組安全性相近，可知聯(lián)用調(diào)神抑痛法針刺并不會明顯增多不良反應(yīng)。

綜上所述，建議在腦梗死后中樞神經(jīng)痛患者中采用調(diào)神抑痛法針刺聯(lián)合rTMS治療，不僅可減輕疼痛感，改善睡眠質(zhì)量，且療效理想，還可顯著控制血清S100β、NSE水平，安全可靠，值得推廣。