腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石的效果觀察

鞠博寧

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病和多發(fā)病，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率在1/10左右[1]。不少膽囊結(jié)石患者合并有肝外型膽管結(jié)石，存在腹痛、膽絞痛、黃疸等癥狀。結(jié)石的形成與感染、膽汁滯留等因素有關(guān)，藥物保守治療的效果不理想，臨床多采用手術(shù)方式治療[2-3]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要為開腹手術(shù)，探查膽管，切開取石以及T管引流等，能有效清除結(jié)石，改善患者的癥狀，但是開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后感染等并發(fā)癥的概率高，患者恢復(fù)緩慢[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)成為膽囊結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。但是對于膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者，病情較為復(fù)雜，需要采用腹腔鏡聯(lián)合其他內(nèi)鏡進行雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療[6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡是目前較為常用的雙鏡聯(lián)合方式，但是目前對這種治療方式的效果和安全性情況并無統(tǒng)一的意見[7]。本次研究收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者作為研究對象，以進一步探討分析膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者作為研究對象，男49例，女39例，年齡41～76歲，平均年齡(57.3±6.5)歲，結(jié)石平均大小(1.25±0.35)cm，膽總管平均直徑(0.86±0.23)cm，疾病類型：單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石50例。采用隨機數(shù)表法，將其分為對照組和試驗組，每組均有44例患者。對照組男25例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡(57.2±6.4)歲，結(jié)石平均大小(1.23±0.33)cm，膽總管平均直徑(0.84±0.22)cm，疾病類型：單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石24例。試驗組男24例，女20例，年齡42～76歲，平均年齡(57.5±6.7)歲，結(jié)石平均大小(1.27 ±0.37)cm，膽總管平均直徑(0.88±0.26)cm，疾病類型：單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石26例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可進行研究分析。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石；年齡18～80歲；肝外型肝膽管結(jié)石大小在20 mm以上；既往無ERCP治療史；未合并有急性化膿性膽囊炎或者胰腺炎；存在嚴重心肺功能障礙或凝血功能障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)、膽總管取石術(shù)以及T管引流治療。全麻，患者取仰臥位，在右上腹腹直肌作一20 cm左右的縱形切口，常規(guī)開腹，探查腹膽管解剖位置，然后行常規(guī)小切口膽囊切除術(shù)。接著切開膽總管行膽總管取石術(shù)，膽道探查確認所有結(jié)石均清除后反復(fù)沖洗膽總管，最后在腹腔放置T管進行引流，并縫合膽總管和腹部切口。術(shù)后予以禁食、抗感染等常規(guī)處理，并間斷夾閉引流管，直至最終拔管。

1.2.2 試驗組 患者則采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡下括約肌切開取石術(shù)進行治療。氣管插管全麻后，患者取仰臥位，在臍下緣做一小弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，保持壓力在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。置入腹腔鏡后進行腹腔探查，在電視系統(tǒng)監(jiān)視下采用分離鉗解剖分離膽囊三角，然后逐步游離并暴露膽囊動脈及膽囊管，確認膽囊的三角關(guān)系。采用可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管的近端，使用鈦夾夾閉遠端，切斷膽囊動脈及膽囊管分離膽囊移出體外，并進行電凝止血，確認無出血點，釋放氣腹，并縫合穿刺口。接著患者換成俯臥位，并將右側(cè)適當(dāng)墊高30°，進入十二指腸鏡，先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，觀察膽管的結(jié)構(gòu)和結(jié)石的位置、大小等情況，然后采用弓形切開刀和親水導(dǎo)絲進行乳突插管，注入優(yōu)維顯進行透視檢查。接著切開十二指腸乳頭，根據(jù)結(jié)石的大小分別采用直接網(wǎng)籃取石或者機械碎石后網(wǎng)籃取石。取石完成后，留置鼻膽管進行引流。術(shù)后同樣予以禁食、抗感染等常規(guī)處理，并根據(jù)患者的引流情況和淀粉酶水平?jīng)Q定拔管時間。

1.3 評價指標(biāo) 分析兩組患者的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、手術(shù)費用、住院總費用、患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，住院時間等一般情況，并統(tǒng)計患者術(shù)后疼痛評分及膽瘺、出血、感染、殘留結(jié)石等相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料以(±s)表示，組間資料以t檢驗，計數(shù)資料以率表示，以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較 兩組患者的手術(shù)均獲得了成功。試驗組的手術(shù)耗時和手術(shù)費用高于對照組，但是術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但住院總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分和相關(guān)并發(fā)癥情況比較 實驗組患者術(shù)后疼痛評分為(2.8±0.6)分，低于對照組的(3.6±0.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%均低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較(n)

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽外科臨床較為常見的膽道疾病[8]。不少膽囊結(jié)石患者合并肝外型肝膽管結(jié)石，尤其在中老年人群中較為常見。該類患者的病情復(fù)雜，主要表現(xiàn)為黃疸、反復(fù)腹痛等癥狀，且容易出現(xiàn)膽源性肝硬化、胰腺炎等并發(fā)癥，影響患者的身體健康[9]。開腹條件下膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術(shù)是之前臨床治療膽囊結(jié)石患者合并肝外型肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，能在視野直視下進行手術(shù)操作，切除膽囊，取出結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，引流時間長，患者病程長，預(yù)后效果較差[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和相關(guān)手術(shù)器械的不斷發(fā)展更新，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石治療的常用術(shù)式，而十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)和括約肌切開取石術(shù)已被逐漸應(yīng)用于肝外型膽管結(jié)石的治療[11]。因此膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療也逐漸成為了可能。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡的臨床雙鏡治療不斷成熟，成功率也有了很大的提高，本次研究中試驗組雙鏡聯(lián)合治療均取得了成功。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療，是兩個較為獨立的微創(chuàng)手術(shù)過程，能在監(jiān)視器直視下進行觀察結(jié)石的分布和大小，并準(zhǔn)確進行取石碎石，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少手術(shù)對周圍組織的干擾，也能充分徹底完成取石，避免結(jié)石殘留[12-13]。另外雙鏡聯(lián)合治療時無需長時間放置T管進行引流，極大的降低了術(shù)后感染的問題[14]。本次研究中，試驗組的手術(shù)耗時和手術(shù)費用高于對照組，但是術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。且試驗組患者術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果顯示，雖然腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療的手術(shù)用時和手術(shù)費用相對較高，但是手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，能促進患者恢復(fù)，且術(shù)后疼痛感較弱，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更好，進一步驗證了楊大衛(wèi)等人[15]的研究結(jié)論。不過本研究沒有進行長期隨訪，對于兩組患者的遠期恢復(fù)效果和結(jié)石復(fù)發(fā)的情況未能予以深入比較。

綜上所述，膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性良好，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。