MR在肛瘺的應(yīng)用現(xiàn)狀

唐艷云

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 廣西 桂林 541001）

肛瘺是肛門(mén)周?chē)浗M織的慢性炎癥，起源于肛腺并累及肛管直腸周?chē)筛刂苣撃[破潰或手術(shù)后形成竇口，病情反復(fù)，遷延不愈，手術(shù)治療是主要手段。然而手術(shù)處理不徹底極易復(fù)發(fā)，而且手術(shù)中對(duì)于肛門(mén)括約肌的功能保護(hù)也極為重要，因此，準(zhǔn)確的瘺口、瘺道的定位是肛瘺手術(shù)的基礎(chǔ)[1]。傳統(tǒng)的檢查方法包括指診法、肛鏡法、探針?lè)ā⒆⑸浞?、瘺道造影、CT、B超等等，近年來(lái)由于磁共振技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院將磁共振檢查作為肛瘺術(shù)前必須的檢查項(xiàng)目。MR具有多參數(shù)成像及軟組織分辨率高的特性，對(duì)肛瘺瘺口瘺道的顯示及其與周?chē)M織的關(guān)系顯示非常有利，有助于術(shù)前肛瘺的分型及手術(shù)方案的選擇。本文將從肛瘺的臨床癥狀及分型、MR檢查的方法、成像序列、信號(hào)分析等方面對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值做綜述如下。

1 肛瘺的臨床癥狀及分型

1.1 臨床癥狀

據(jù)報(bào)道，肛瘺在我國(guó)的發(fā)病率占肛腸疾病的1.67%～3.6%，國(guó)外為8%～25%，高發(fā)年齡為20～40歲青壯年，男性多于女性，可能與男性皮脂腺分泌旺盛有關(guān)[2]?；颊叱１憩F(xiàn)為肛周疼痛不適或瘙癢、伴有膿性分泌物、或可見(jiàn)外瘺口，可觸診及結(jié)節(jié)或條索狀硬塊。

1.2 分型

Parks’分類(lèi)：根據(jù)Parks解剖學(xué)與肛瘺的關(guān)系分為表淺瘺或皮下瘺、括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上方瘺、括約肌外側(cè)瘺[3]。中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)瘺管與外括約肌的關(guān)系及瘺道、瘺口的數(shù)量與累及范圍分為低位肛瘺及高位肛瘺、單純性肛瘺與復(fù)雜性肛瘺。

2 MR檢查

2.1 檢查方法

常規(guī)檢查方法無(wú)需特殊準(zhǔn)備，患者仰臥位，所用線(xiàn)圈對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合。有研究在MR檢查中使用直腸球囊雙腔導(dǎo)管有助于瘺管、內(nèi)口、分支的顯示，對(duì)肛瘺患者高低位的顯示顯著優(yōu)于未使用者[4]。也有用自制可調(diào)節(jié)水囊置于直腸及肛管內(nèi)，使用后可間接顯示肛管直腸環(huán)，并分析瘺管于肛管直腸環(huán)的關(guān)系，確定肛瘺的分型[5]。

線(xiàn)圈的使用一般都以腹部相控振線(xiàn)圈聯(lián)合脊柱線(xiàn)圈使用，圖像清晰，信噪比較高。部分研究者使用直腸內(nèi)線(xiàn)圈，能數(shù)倍提高肛管括約肌群的信噪比，對(duì)小的膿腫、竇道及內(nèi)口的顯示較好，內(nèi)瘺口的檢出率可達(dá)80%，但是視野有限，可使遠(yuǎn)處的病灶遺漏，而直腸線(xiàn)圈聯(lián)合相控陣線(xiàn)圈對(duì)簡(jiǎn)單及復(fù)雜性肛瘺術(shù)前診斷具有重要的臨床價(jià)值[6]。

掃描方位國(guó)外報(bào)道大多采用冠狀位掃描為主[7]，但國(guó)內(nèi)普遍都掃描三個(gè)方位：垂直肛管的橫軸位、平行于肛管的冠狀位及矢狀位，三個(gè)方位結(jié)合可以大大提高內(nèi)口的顯示率，周靜等在28例內(nèi)口顯示的病例中發(fā)現(xiàn)有14例于冠狀面顯示，10例于橫軸面顯示，4例于矢狀面顯示，提出在肛瘺的掃描中應(yīng)以冠狀位及橫軸位掃描為主，輔以矢狀位掃描對(duì)肛瘺的診斷更佳[8]。

肛周脂肪組織較豐富，形態(tài)欠規(guī)則，頻率選擇壓脂方式對(duì)磁場(chǎng)的均勻度及組織形態(tài)要求比較高，往往會(huì)出現(xiàn)脂肪抑制不均勻的現(xiàn)象，而反轉(zhuǎn)恢復(fù)壓脂及水脂分離的脂肪抑制方式可以解決此類(lèi)問(wèn)題，趙澤華等也報(bào)道T2WI脂肪抑制序列或STIR序列顯示病變敏感，表現(xiàn)為黑色背景下的高信號(hào)[9]。

增強(qiáng)檢查是利用釓劑能明顯縮短組織的T1時(shí)間的原理，提高供血豐富的組織信號(hào)強(qiáng)度，增加與周?chē)M織的信號(hào)對(duì)比度。對(duì)比劑的用量一般都是0.2ml/kg，靜脈推注后進(jìn)行圖像采集。Semelka等采用MR增強(qiáng)的方法研究肛瘺，認(rèn)為SE-T1WI增強(qiáng)掃描能使富血供的炎性瘺管邊緣增強(qiáng)，明顯改善肛瘺及膿腫的顯示。也有報(bào)道使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式結(jié)合冠狀面掃描可以較好地顯示肛瘺病變[10]，報(bào)道T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷肛瘺，活動(dòng)性肛瘺的增強(qiáng)峰值時(shí)間是30s[11]，而胡道予等在對(duì)15例肛瘺患者增強(qiáng)檢查時(shí)所有病例常規(guī)增強(qiáng)均能得到良好的增強(qiáng)效果，認(rèn)為沒(méi)有必要采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式進(jìn)行檢查[12]。

2.2 檢查序列

由于肛瘺疾病解剖的細(xì)小及復(fù)雜性，目前最常用于肛瘺的檢查序列均以高分辨率序列為主，有SE或TSE T1WI、T2WI，T2抑脂序列，T1抑脂梯度回波快速3維序列等。也有報(bào)道使用DWI、PD、T2-Space等序列進(jìn)行檢查。對(duì)于各種序列在檢查中的各有優(yōu)缺點(diǎn)及作用，有多位學(xué)者進(jìn)行研究報(bào)道：

SE-T1WI序列可以顯示解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)診斷肛瘺幫助不大，因部分病例瘺管和正常解剖結(jié)構(gòu)均是低信號(hào)而難以區(qū)別[13]。

T2WI-FS序列是較早用于肛瘺診斷的序列[14]，目前已成為常規(guī)檢查序列，高分辨T2WI能夠清晰顯示肛瘺內(nèi)口的位置、竇道及分支管道的走行，朱杏麗等利用三維MIP及VR重建方式顯示瘺管與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系時(shí)，認(rèn)為高分辨率T2WI序列結(jié)合三維重建圖像對(duì)病變的顯示立體、直觀(guān)，對(duì)竇道數(shù)量的判斷準(zhǔn)確，提高了微小病變的顯示率，但是T2WI序列對(duì)非活動(dòng)性肛瘺或術(shù)后瘢痕形成的瘺管顯示欠佳[15]。胡道予等在用不同序列成像診斷肛瘺的研究中，發(fā)現(xiàn)T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描可使富含血管的內(nèi)口壁及瘺管壁明顯強(qiáng)化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列發(fā)現(xiàn)更多的瘺口、內(nèi)口、分支和膿腔[16]。

張蓮等用PDWI-FS、T2WI-FS及增強(qiáng)T1WI-FS三種序列作比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)于主瘺管(包括膿腫)、瘺管分支及多發(fā)小瘺管三種序列均可以準(zhǔn)確顯示，但增強(qiáng)T1WI-FS序列可以提供更豐富的細(xì)節(jié)，并且增強(qiáng)T1WI-FS在瘺管于肛門(mén)括約肌的關(guān)系顯示上也可以提供更豐富的細(xì)節(jié)，還指出PDWI-FS與增強(qiáng)T1WI-FS序列在分型方面要優(yōu)于T2WI-FS序列[17]。

李秀明報(bào)道3D-SPACE-STIR序列冠狀位掃描復(fù)雜性肛瘺患者內(nèi)口及瘺管的顯示率達(dá)89.70%，而常規(guī)T1WI軸位顯示率只為29.41%[18]。

彌散加權(quán)序列（DWI）是檢測(cè)人體水分子擴(kuò)散的序列，最早應(yīng)用于人體大腦，后逐漸應(yīng)用于人體各個(gè)部位，用于鑒別梗死、良惡性腫瘤、炎癥性病變等等，也有很多文獻(xiàn)報(bào)道DWI應(yīng)用于肛瘺檢查時(shí)，由于內(nèi)口邊緣及瘺管壁的炎性組織因水分子擴(kuò)散受限而顯示高信號(hào)，易于診斷，并且可以降低肛瘺內(nèi)口的誤診[19]。Yoshizako等[20]應(yīng)用DWI序列評(píng)價(jià)經(jīng)保守治療后的肛瘺是否有活動(dòng)性，以此指導(dǎo)下一步的治療方案。

2.3 信號(hào)分析

正常的肛管由黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和肌層四部分組成，其中肌層由內(nèi)外括約肌組成。T1WI肛管管壁呈中等信號(hào)，不能區(qū)分組織學(xué)上的各層結(jié)構(gòu)，管腔由于黏膜的存在 呈高信號(hào)，肛門(mén)內(nèi)外括約肌借潛在的薄層高信號(hào)的脂肪組織相區(qū)別，T2WI能很好地區(qū)分正常肛管壁的四層結(jié)構(gòu)。肛提肌與肛門(mén)外括約肌信號(hào)強(qiáng)度與橫紋肌相似，呈中等信號(hào)。在T2壓脂上尤其是STIR壓脂方式時(shí)肛門(mén)括約肌顯示更清楚，且內(nèi)括約肌信號(hào)強(qiáng)度高于外括約肌。周?chē)闹窘M織在T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)、壓脂時(shí)呈低信號(hào)。

肛瘺屬于炎癥性疾病，進(jìn)展復(fù)雜，瘺管內(nèi)含液量多少不一，腔內(nèi)膿液的成分比例不同，有以變性壞死的膿細(xì)胞為主，也有以滲出液為主，管壁以肉芽組織增生為主，肛瘺組織周?chē)梢杂醒仔詽B出。根據(jù)病程不同，各序列信號(hào)也不盡相同，尤其是DWI序列，當(dāng)瘺管內(nèi)膿液黏稠時(shí)，擴(kuò)散明顯受限，呈高信號(hào)；若膿腔黏稠度較低，擴(kuò)散受限稍低時(shí)呈稍高信號(hào)；而以肉芽組織增生為主的管壁呈稍高信號(hào)。T1WI-FS增強(qiáng)時(shí)，內(nèi)口常為類(lèi)圓形強(qiáng)化灶，瘺管呈雙軌樣或條索樣明顯強(qiáng)化高信號(hào)，周?chē)鷿B出不強(qiáng)化。T2WIFS內(nèi)口為類(lèi)圓形或點(diǎn)狀液性高信號(hào)，瘺管為條狀液性高信號(hào)，周?chē)鷿B出也為高信號(hào)，但較瘺管信號(hào)略低，邊緣不清[21]。

總之，肛瘺的術(shù)前MR檢查可以為手術(shù)醫(yī)生提供大量直觀(guān)的信息，有助于肛瘺的分型，如何更清楚地顯示病變與周?chē)M織的關(guān)系，提高檢查的準(zhǔn)確性，是我們MR追求的目標(biāo)，像胡道予等在文中報(bào)道的利用增強(qiáng)前后3D-FLASH序列做圖像減影，使肛瘺瘺管系統(tǒng)的強(qiáng)化信號(hào)得到提高，這也是提高檢出率的一個(gè)好辦法，至于能否往瘺道內(nèi)注入造影劑，以顯示竇道的走行這方面的文章還未見(jiàn)報(bào)道，或許將來(lái)可以多加研究。