住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施教學(xué)查房的體會(huì)

馬江帆 齊三利 吳雪芹 楊港琴

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。教學(xué)查房作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)活動(dòng)之一，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維、進(jìn)行有效診治活動(dòng)的主要途徑之一［1～3］。根據(jù)國(guó)家《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)（2013）56號(hào)）及相關(guān)管理文件規(guī)定，每個(gè)科室每月必須開展至少2次教學(xué)查房。

教學(xué)查房是指在臨床指導(dǎo)老師組織下，以住院醫(yī)師或?qū)W生為主的師生互動(dòng)的、以真實(shí)病例為教授內(nèi)容并進(jìn)行歸納總結(jié)（傳授知識(shí)和解決問(wèn)題）的臨床教學(xué)活動(dòng)［2］。不僅對(duì)規(guī)范住院醫(yī)師的臨床活動(dòng)具有重要作用，還能夠鍛煉和提升師資的教學(xué)、臨床實(shí)踐、口頭表達(dá)、綜合分析和創(chuàng)新能力［4］。鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院自2014年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來(lái)，全院46個(gè)臨床科室每月提前上報(bào)查房計(jì)劃（至少每2周1次），采用統(tǒng)一的查房流程和模式，教學(xué)辦成立教學(xué)查房督導(dǎo)小組不定期進(jìn)行抽查、督導(dǎo)，并對(duì)學(xué)員進(jìn)行訪談，找出教學(xué)查房中存在問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，取得了較好效果?，F(xiàn)將我們的體會(huì)報(bào)告如下。

1 教學(xué)查房的準(zhǔn)備

教學(xué)查房首先要做好查房前的準(zhǔn)備：

1）病例準(zhǔn)備。指導(dǎo)老師按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求，選擇典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定，癥狀與體征明顯、診斷基本明確，一般不選診斷不明確的疑難病例）。

2）患者準(zhǔn)備。要提前做好患者的溝通工作，得到理解與配合。

3）教學(xué)準(zhǔn)備。查房前2～3d指導(dǎo)老師通知所查的病例，培訓(xùn)住院醫(yī)師要提前熟知病情及診療經(jīng)過(guò)，并提前查閱相關(guān)的專業(yè)教材、最新的診治指南和專家共識(shí)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，必要時(shí)指定準(zhǔn)備病歷匯報(bào)的PPT。

4）教案準(zhǔn)備。涉及查房目的、查房重點(diǎn)和難點(diǎn)、采取的相應(yīng)教學(xué)手段、查房流程及時(shí)間分配，并布置思考題和作業(yè)。

5）護(hù)士準(zhǔn)備。明確所查患者有關(guān)護(hù)理和醫(yī)護(hù)配合的內(nèi)容。

2 教學(xué)查房的實(shí)施

教學(xué)查房實(shí)施流程：指導(dǎo)老師說(shuō)明查房目的→住院醫(yī)師匯報(bào)病歷→住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行體格檢查→指導(dǎo)老師示范查體→指導(dǎo)老師引導(dǎo)討論→查房總結(jié)。

1）說(shuō)明查房目的和病歷匯報(bào)。在示教室進(jìn)行。首先由指導(dǎo)老師告知查房目的，然后由主查學(xué)員匯報(bào)病歷（要求脫稿或PPT進(jìn)行）。病歷匯報(bào)后，指導(dǎo)老師要指出病歷中不足之處及匯報(bào)病歷不當(dāng)之處，布置查體重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)查房紀(jì)律：查房時(shí)注意站位（指導(dǎo)老師在病人右側(cè)，主查學(xué)員在病人左側(cè)（與帶教醫(yī)師相對(duì)），其余學(xué)員在左側(cè)依次站立，護(hù)士及其他人員均站在床尾；注重人文關(guān)懷；告知學(xué)員指導(dǎo)老師重復(fù)做的是學(xué)員做的不規(guī)范的，新做的是學(xué)員漏掉的內(nèi)容。

2）體格檢查和示范。首先指導(dǎo)老師進(jìn)行病史的補(bǔ)充詢問(wèn)，特別是針對(duì)病史中存在的不足之處。然后，指導(dǎo)老師向床尾方向退一步，主查學(xué)員從左側(cè)來(lái)到患者右側(cè)，向患者做自我介紹（突出人文關(guān)懷，注意自己是“醫(yī)生”，不是“學(xué)生”）后開始體格檢查。首先是測(cè)量生命體征（需要住院醫(yī)師親自操作，不能指派護(hù)士進(jìn)行測(cè)量），查體內(nèi)容根據(jù)指導(dǎo)老師布置的所查病種及專業(yè)相關(guān)的重點(diǎn)進(jìn)行。指導(dǎo)老師在學(xué)員查體結(jié)束后進(jìn)行糾錯(cuò)及示范（注意不要床旁批評(píng)或講解）。最后要告知患者查體結(jié)果，感謝患者的配合。

3）引導(dǎo)討論?；氐绞窘淌?，指導(dǎo)老師總結(jié)查體存在的問(wèn)題，主查學(xué)員結(jié)合補(bǔ)充詢問(wèn)的病史及體格檢查情況進(jìn)行病例小結(jié)，指導(dǎo)老師帶領(lǐng)所有參與學(xué)員展開病例的思考。以基礎(chǔ)知識(shí)為切入點(diǎn)，圍繞教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合所查患者病歷展開對(duì)學(xué)員臨床思維的訓(xùn)練（如急性心梗的診治，可以以胸痛的發(fā)生機(jī)制切入，通過(guò)對(duì)不同疾病胸痛發(fā)生機(jī)制的討論完成對(duì)胸痛患者的鑒別診斷，從而得出該患者的診斷及相應(yīng)的治療方案）?？梢允亲o(hù)士提出護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，也可以是醫(yī)師告知需要護(hù)理上注意的特殊要求。要求住院醫(yī)師在教學(xué)查房時(shí)要有目前最新的指南、專家共識(shí)及新進(jìn)展等，體現(xiàn)查房的深度。要求用語(yǔ)專業(yè)規(guī)范，合理教授和使用專業(yè)英語(yǔ)詞匯。

4）查房總結(jié)。指導(dǎo)老師對(duì)查房進(jìn)行總結(jié)，通過(guò)本次教學(xué)查房要求住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關(guān)于該病例還需要思考的內(nèi)容；指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處，包括需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題和目前不可解釋的問(wèn)題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過(guò)會(huì)診進(jìn)一步解決的問(wèn)題等；建議閱讀的資料和布置思考題。

3 教學(xué)查房的效果評(píng)價(jià)

在院內(nèi)組成教學(xué)查房督導(dǎo)小組，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)，并在教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)示范、點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，以指導(dǎo)臨床帶教老師正確地實(shí)施教學(xué)查房。

教學(xué)查房效果評(píng)價(jià)以教學(xué)查房評(píng)分表為依據(jù)量化積分，以客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果，督促查房水平的提高。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要有：①查房目的是否明確、概念講述是否清晰、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)是否突出、病例選擇是否恰當(dāng)、是否利于學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)、有無(wú)歸納總結(jié)等；②是否應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)方法、PBL教學(xué)方法等；③指導(dǎo)老師是否言傳身教，能否顯現(xiàn)人文關(guān)懷；④教學(xué)態(tài)度示范端正，包括查房準(zhǔn)備、查房態(tài)度、查房?jī)x表等方面。

教學(xué)查房的開展、實(shí)施激發(fā)了住院醫(yī)師的求知欲［5］，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)和多學(xué)科合作和溝通能力，提高了學(xué)員的臨床思維能力，同時(shí)也提升了指導(dǎo)老師的教學(xué)能力，對(duì)保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量起到了關(guān)鍵作用。我院各臨床科室教學(xué)查房的開展情況（包括每月開展次數(shù)與督導(dǎo)評(píng)分結(jié)果）與科室月績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了各科室主任和臨床老師的教學(xué)積極性和重視程度，取得了較好的效果。

4 存在的問(wèn)題

1）指導(dǎo)老師方面存在的問(wèn)題。①對(duì)教學(xué)查房目的不明確，如教學(xué)查房旨在訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維，應(yīng)以引導(dǎo)為主，而不是單純的進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的講解；②對(duì)教學(xué)查房流程不熟悉，未分階段進(jìn)行討論，未進(jìn)行查房總結(jié)；③進(jìn)行床旁查體前未提前向?qū)W員宣布紀(jì)律，未關(guān)注人文關(guān)懷、查房注意事項(xiàng)等；④床旁查體站位不正確；⑤體格檢查欠缺規(guī)范性；⑥在床旁邊查體時(shí)直接糾正或批評(píng)學(xué)員的不當(dāng)之處（可能導(dǎo)致患者及家屬對(duì)學(xué)員的不信任，不利于學(xué)員以后工作的開展）；⑦查房深度不足，作為住院醫(yī)師，除基本知識(shí)、基本技能之外應(yīng)涉及該疾病的新進(jìn)展等方面的內(nèi)容；⑧缺乏教授專業(yè)英語(yǔ)詞匯，不利于學(xué)員查閱相關(guān)英語(yǔ)文獻(xiàn)。

2）住院醫(yī)師方面的問(wèn)題。①主查學(xué)員匯報(bào)病歷不熟練、不精練，照本宣科，對(duì)病例未了然于胸；②其他參與學(xué)員未提前熟悉查房病歷及查閱相關(guān)專業(yè)知識(shí)，無(wú)法跟上指導(dǎo)老師思路，導(dǎo)致查房效果不理想；③學(xué)員自我介紹不恰當(dāng)，未向患者自我介紹，或自我介紹說(shuō)自己是“轉(zhuǎn)科”的“學(xué)生”；④發(fā)言積極性不高，指導(dǎo)老師拋出問(wèn)題后，往往需要點(diǎn)名才會(huì)開口回答，不能積極主動(dòng)配合指導(dǎo)老師進(jìn)行思維的引導(dǎo)。

3）管床護(hù)士方面的問(wèn)題。①護(hù)士不了解在教學(xué)查房中擔(dān)任的角色以及對(duì)患者的診治過(guò)程中醫(yī)護(hù)是一個(gè)整體，需要在教學(xué)查房過(guò)程中訓(xùn)練學(xué)員的醫(yī)護(hù)配合；②全程無(wú)護(hù)士參與或者護(hù)士參與度不足，未明確護(hù)理人員參與的意義，護(hù)士全程無(wú)發(fā)言，感覺“事不關(guān)己”。

5 提高教學(xué)查房質(zhì)量的措施

為了提高教學(xué)查房質(zhì)量，還需要做好以下工作：

1）明確參與者及角色定位。住培學(xué)員為主體，指導(dǎo)老師在查房過(guò)程中起“指導(dǎo)”、“引導(dǎo)”作用，須有護(hù)士參與。

2）明確角色任務(wù)、做好準(zhǔn)備工作。①指導(dǎo)老師縝密選擇查房病例［6～8］并向?qū)W員公布，帶教醫(yī)師要熟知患者的病情進(jìn)展，針對(duì)查房病例復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)（主要包括解剖學(xué)、病理生理學(xué)等），查閱最新的指南、專家共識(shí)、新進(jìn)展等相關(guān)內(nèi)容；②所有參與學(xué)員都要提前熟悉病歷和查閱相關(guān)知識(shí)，做到“心中有數(shù)，腦中有問(wèn)”，同時(shí)要準(zhǔn)備病歷匯報(bào)的PPT（要求輔助檢查的影像資料和化驗(yàn)單要放上原始報(bào)告，而不能只放結(jié)果，以利于后期的輔助檢查解讀；PPT為非必需，但特殊病歷要準(zhǔn)備PPT）。同時(shí)準(zhǔn)備查房所用的器械、物品；③管床護(hù)士要解決護(hù)理相關(guān)內(nèi)容及提出護(hù)理相關(guān)問(wèn)題。

3）進(jìn)一步明確、統(tǒng)一查房流程。大體分為四個(gè)階段，即第一階段（病歷匯報(bào)）、第二階段（床旁體檢）、第三階段（引導(dǎo)討論）、第四階段（指導(dǎo)老師總結(jié)）。