肺炎性假瘤的臨床研究進展

王思思 童淑玲

早在1954年，Umiker和Iverson開始用炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）一詞描述臨床和影像學(xué)特征酷似惡性腫瘤的一些病變，但至今對其研究報道較少。將其歸為失控的炎性反應(yīng)過程還是一種真性腫瘤仍未達成共識［1］。IPT可在人體多種臟器和部位發(fā)病，如肝、脾、結(jié)腸、腸系膜、胸腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均有報道，最常見于肺和眼眶。目前仍不清楚炎性假瘤的確切病因和發(fā)病機制，其臨床轉(zhuǎn)歸既可以是自發(fā)性消退，也可惡化為肉瘤［2］。由于IPT的異質(zhì)性，病灶含有多種炎癥細(xì)胞和間葉細(xì)胞如漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，常常與漿細(xì)胞肉芽腫、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、黃瘤或組織細(xì)胞瘤等混淆甚至通用，導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)組織不能對其準(zhǔn)確描述和定義，僅將其簡單分為非瘤性和瘤性［3］。

肺炎性假瘤（pulmonary inflammatory pseudotumor，PIP）在臨床上是一種少見病，在肺腫瘤中占比不足0.7%［4］，病理特征主要是炎癥細(xì)胞的非瘤性浸潤增生，發(fā)病年齡以青少年為主，10～20歲為高危年齡段，無性別相關(guān)性，超過一半患者在40歲前發(fā)病，是兒童原發(fā)性孤立性肺腫瘤最常見病理類型［5］。目前未見肺炎性假瘤呈現(xiàn)出地域或種族聚集性的報道，人群發(fā)病率波動在0.04%～1.00%之間［6］。

1 發(fā)病機制與病理分型

1.1發(fā)病機制 PIP的發(fā)病機制仍不是特別明確，存在較多爭議。有觀點認(rèn)為［7］，PIP是肺組織損傷、肺部感染或自身免疫病相關(guān)的一種炎性反應(yīng)，約30%PIP患者有肺部感染病史。Kaitoukov等［8］認(rèn)為，PIP可能是一種炎癥修復(fù)過程，也可能是肺部感染性疾病的一種特殊終末期表現(xiàn)。Polo等［9］統(tǒng)計指出，在PIP患者中發(fā)現(xiàn)的感染微生物有貝氏柯克斯體、放線菌、結(jié)核分支桿菌、煙曲霉菌、球孢子菌、棒狀桿菌等。亦有報道指出人皰疹病毒、EB病毒與PIP的發(fā)病呈現(xiàn)出相關(guān)性。反復(fù)的呼吸道感染刺激會引起血清炎性標(biāo)志物如血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎癥反應(yīng)細(xì)胞的聚集增殖，進一步形成PIP病灶［3］。近年來的諸多報道顯示出IgG4相關(guān)的免疫病理進程可能是PIP的一個重要病因［6］。如Fujiu等［10］研究就表明大多數(shù)浸潤的炎性細(xì)胞經(jīng)免疫染色后證實為IgG4陽性的漿細(xì)胞，因此被歸結(jié)為IgG4相關(guān)疾病的一個亞型。還有觀點認(rèn)為，由于PIP會呈現(xiàn)出局部緩慢增殖，浸潤周圍肺血管、心臟、胸膜等，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可將其歸為一種良性或低度惡性腫瘤［11］，染色體2P23區(qū)的基因異常更是印證了這一學(xué)說。

1.2病理分型 PIP病理表現(xiàn)在不同的病灶間，甚至同一病灶內(nèi)均有較大差別，有的病灶以淋巴、漿細(xì)胞浸潤為主，有的以纖維組織增多，血管減少及炎性細(xì)胞浸潤為主，還有支氣管和肺泡上皮增生并出現(xiàn)實質(zhì)性上皮團［12］，因此暫無統(tǒng)一的病理分型標(biāo)準(zhǔn)。在1988年，Matsubara等［13］根據(jù) PIP組織病理學(xué)特征提出了三種亞型：機化性肺炎型、纖維性組織細(xì)胞瘤型、漿細(xì)胞淋巴樣型，比例分別為44%、44%、12%。隨著研究的深入，Melloni等［14］提出了另外一種四型病理分型方法：肺泡上皮增生為主的乳頭狀增生型、成纖維細(xì)胞增生型、血管和上皮乳頭狀增生為主的血管瘤樣型和以漿細(xì)胞增生為主的淋巴瘤樣型。

2 臨床表現(xiàn)

PIP無特征性臨床表現(xiàn)，以呼吸道癥狀為主，如咳嗽、發(fā)熱、氣促、咯血。位于支氣管內(nèi)炎性假瘤，由于其壓迫及阻塞，患者主要表現(xiàn)為咳嗽［7］。將近一半患者無任何臨床癥狀，常常行胸部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)病灶，而有26%～56%表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難。約有90%PIP患者在胸部CT上呈現(xiàn)出單個結(jié)節(jié)或腫塊，多發(fā)結(jié)節(jié)者僅約5%［6］。病灶主要位于肺外周部或肺下葉，少部分（10.7%～12.0%）位于支氣管內(nèi)。普通X線胸片上呈圓形或類圓形病灶，邊界清楚，密度較為均勻。而CT上則表現(xiàn)形式不一，多為邊界清楚、邊緣光滑或分葉狀，增強后密度不均，少部分伴有鈣化（15%）、壞死（10%）、空穴征（5%）［15］。曲寧等［16］認(rèn)為，PIP較典型的CT征象表現(xiàn)為：病變多位于肺外周部分，可跨葉間生長，邊緣平直呈刀切樣改變的平直征、尖角樣改變的桃尖征、空泡征、支氣管充氣征、毛刺與棘突征等征象。PIP的邊緣征象與周圍性肺癌部分重疊，依靠CT將二者鑒別困難很大，因此對各種邊緣征象應(yīng)綜合分析。

3 診斷與治療

3.1診斷 PIP的確診依賴于病理學(xué)證據(jù)，術(shù)前診斷困難，依靠影像學(xué)表現(xiàn)很難與肺癌或肺結(jié)核球相鑒別。PIP影像學(xué)上可出現(xiàn)多種征象，無特征性，臨床癥狀和體征亦缺乏特異性，很容易誤診。據(jù)余兵等［17］對國內(nèi)PIP的誤診分析顯示，最常被誤診為肺癌（65.81%）、肺結(jié)核（15.42%）、良性腫瘤（9.59%）。盡管大多數(shù)患者未因誤診導(dǎo)致不良臨床不良后果或死亡，仍有少數(shù)患者因誤診導(dǎo)致手術(shù)擴大，需臨床醫(yī)師提高認(rèn)識和警惕。由于PIP病灶外周部多見，常采用經(jīng)胸細(xì)針穿刺或胸腔鏡獲取組織標(biāo)本，獲取病理診斷。病灶位于氣管內(nèi)者，可行支氣管鏡活檢。通過手術(shù)切除病灶不僅能取得大塊組織，獲得病理學(xué)證據(jù)較為充分，能明確診斷，而且是一種有效治療手段［3］。盡管CT引導(dǎo)下胸穿及支氣管鏡活檢獲取組織較小，陽性率不高，但有時仍可提供重要的組織學(xué)證據(jù)提示，術(shù)前仍值得提倡。

3.2治療 PIP一般預(yù)后較好，甚至可自發(fā)好轉(zhuǎn)。如Shah等［18］報道，PIP有自發(fā)好轉(zhuǎn)的傾向，可表現(xiàn)為臨床癥狀的緩解、病灶范圍的縮小，甚至在影像學(xué)上消失不見。治療上多數(shù)研究推薦將手術(shù)治療作為PIP的首選方案，通常對位于肺外周病灶行段切除術(shù)，對中央型病灶選擇肺葉甚至全肺切除。PIP在手術(shù)根治切除后通常不再復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，當(dāng)然也有復(fù)發(fā)后死亡的病例報道。Cerfolio等［19］通過對23例手術(shù)肺炎性假瘤患者長達47年的隨訪，僅有3例由于手術(shù)不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)，同時，作者認(rèn)為病灶復(fù)燃后應(yīng)該再次行手術(shù)切除。

肺楔形切除術(shù)具有保留較多肺組織且便于術(shù)中進行組織病理檢查排除惡性的優(yōu)點，常被推薦為一線手術(shù)方案。為確保病灶徹底切除或不能排除其惡變可能時，行肺葉切除甚至全切也是可行的。對于侵犯了胸壁或主支氣管、心包、縱膈病灶，整塊切除術(shù)是必要的［11］。據(jù) Peretti等［20］報道，在手術(shù)切除病灶后，PIP患者5、10年生存率分別達86.8%、81.7%。病理類型對預(yù)后的影響很小，主要預(yù)后影響因素是病灶是否完整切除，其中楔切或肺段切除能將病灶切除干凈，其5、10年生存率分別高達96%、90%。根治性手術(shù)是PIP診斷和治療的首選策略，放療療效差，甚至對患者的損傷大于獲益。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用效果存在爭議，盡管有報道指出，有PIP患者在應(yīng)用激素后病灶縮小、癥狀好轉(zhuǎn)，但缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)［15］。對于存在解剖學(xué)切除困難或復(fù)發(fā)的患者，若應(yīng)用放療或類固醇激素治療，則療效會差異很大，有的可完全緩解，也可能無效［6］，應(yīng)慎重考慮。

綜上所述，PIP在臨床上較為少見，無特異性癥狀和體征，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易誤診，確診困難。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺占位性病灶時，除應(yīng)考慮常見的肺癌、肺結(jié)核球外，還應(yīng)警惕少見的PIP的可能，防止誤診誤治。PIP診斷困難，術(shù)前應(yīng)進行詳細(xì)評估。手術(shù)治療是PIP的一線方案，必要時慎重考慮放療、激素治療。