精神病醫(yī)院醫(yī)院感染流行病學研究現(xiàn)狀

談宜斌 陳 蓉

2002年世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院感染（nosocomial infection，NI）定義為患者住院期間獲得，而在入院時未出現(xiàn)，也不處于潛伏期的感染［1］。入院48小時后獲得的感染通常認為是醫(yī)院感染。醫(yī)院感染已成為當今突出的公共衛(wèi)生問題，其不僅增加醫(yī)療時間和費用，還給患者帶來痛苦。國家衛(wèi)健委已將醫(yī)院感染監(jiān)控列為精神病院分級標準的重要指標之一。對住院精神病患者實行規(guī)范化、科學化的醫(yī)院感染管理，可最大限度地減少醫(yī)院感染發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1 精神病醫(yī)院醫(yī)院感染的易發(fā)因素

綜合醫(yī)院的患者精神活動正常，有自知力，軀體不適會主動找醫(yī)生訴說，使感染在初期得到控制。目前已有研究表明，精神疾病患者發(fā)生醫(yī)院感染可能與精神病?？铺攸c和此類患者本身基礎疾病免疫功能低下有關(guān)［2］。由于疾病特殊性，精神科病區(qū)需采取特殊管理模式，患者處于相對封閉環(huán)境且長期集體生活。單位面積內(nèi)人口密度高，為病原微生物傳播提供條件［3］。一旦有患者發(fā)生上呼吸道感染，容易發(fā)生交叉感染，增加醫(yī)院感染機會。患者受精神病性癥狀影響，大腦思維發(fā)生紊亂，往往不能及時準確地向醫(yī)生反應軀體不適，延誤治療時機［4］。大部分患者高齡、體質(zhì)差、自我保護能力減退，室外活動及光照時間少，多種因素致感染機會明顯增加，導致醫(yī)院感染率增高。

精神分裂癥患者有的本身患有肺心病、高血壓、冠心病、前列腺增生、氣管支氣管炎等各種慢性疾病［5］；發(fā)生糖尿病幾率高于非精神分裂癥人群［6］。長期服用抗精神病藥物對機體神經(jīng)、心血管、消化、泌尿、代謝與內(nèi)分泌、造血、皮膚等多器官系統(tǒng)產(chǎn)生的不良反應已取得共識［7］。

因此，與一般人群相比，精神疾病患者更易發(fā)生醫(yī)源性傷害，包括醫(yī)源性感染［8］。發(fā)生重癥感染后，更易發(fā)生器官功能衰竭［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎和流感是美國俄亥俄州心理疾病患者的主要死因之一［10］。

2 精神病醫(yī)院感染流行病學

2.1醫(yī)院感染發(fā)病率 國外文獻報道，各國醫(yī)院感染率波動在3.00%～20.00%，平均9.00%。2012年法國5954例住院患者，醫(yī)院感染現(xiàn)患率6.8%［11］；2012年澳大利亞4321例住院患者，醫(yī)院感染現(xiàn)患率6.2%［12］；2011年英國 103所醫(yī)院 54 108例住院患者，醫(yī)院感染現(xiàn)患率6.40%［13］。

在我國，2014年全國1766家不同規(guī)模醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.67%［14］。上海市2010～2012年72所綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)生率3.90%［15］。河南省2013年60所中醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)生率2.21%［16］。而在精神?？漆t(yī)院，于云彩［17］對比分析不同年代之間的醫(yī)院感染情況：2005、2010和2015年各年份醫(yī)院感染率分別為6.70%、4.90%、3.20%。程德君［18］報道 2014～2015年醫(yī)院感染率10.30%；李倩等［3］報道2012年醫(yī)院感染率11.30%；張麗英等［19］報道2012年醫(yī)院感染率6.23%；李雅琴等［20］報道2011～2012年綜合醫(yī)院精神科醫(yī)院感染率9.47%；國外有相關(guān)文獻報道［21］顯示，9089例精神疾病住院患者醫(yī)院感染率3.44%。另有研究報道顯示，4092例住院精神疾病患者醫(yī)院感染率3.18%。

2.2醫(yī)院感染部位 美國醫(yī)院感染好發(fā)部位第1位是泌尿道、第2位是呼吸道［22］，而我國醫(yī)院感染好發(fā)部位中呼吸道感染最常見，其次是泌尿道［15，23］。精神病院醫(yī)院感染好發(fā)部位主要是呼吸、胃腸道和皮膚黏膜。這與國內(nèi)同類文獻報道相近［24～26］。精神病專科醫(yī)院不同于其他醫(yī)院管理模式為封閉式管理，入院后集體生活，同吃同住，易導致呼吸道感染機會增多。進餐集體用餐分食制，因自知力缺乏存在不良衛(wèi)生習慣導致感染腸道疾病。服用抗精神病藥物導致皮脂分泌旺盛、內(nèi)衣更換不及時、皮膚清潔不徹底、洗滌衣物消毒不當、皮膚傷口未適當處理均易造成皮膚感染。

2.3醫(yī)院感染季節(jié) 精神病醫(yī)院感染在春、夏、秋、冬四季均有自身特點，醫(yī)院感染常見部位隨季節(jié)變化而有所不同。

呼吸道感染、泌尿道感染夏冬季為高發(fā)季節(jié)，胃腸道感染、皮膚軟組織感染夏秋季為高發(fā)季節(jié)［3］。呼吸道感染好發(fā)于夏季和冬季，夏季精神科病房廣泛應用空調(diào)，患者生活自理能力差，易著涼感冒；冬季天氣寒冷，多擁擠在室內(nèi)，不愿外出活動，不洗澡，不知根據(jù)天氣適當添加衣服、被子，易誘發(fā)呼吸道感染。胃腸道感染好發(fā)于夏季和秋季，夏季氣溫高，免疫功能受損，口干，咽喉肌功能失調(diào)，腸蠕動增強或減弱，正常菌群寄居部位發(fā)生改變引起失調(diào)，易出現(xiàn)胃腸道感染；病毒所致腹瀉的好發(fā)季節(jié)是秋季，精神病患者往往不講衛(wèi)生，病人相互接觸頻繁，容易產(chǎn)生胃腸道的交叉感染［23］。

2.4醫(yī)院感染住院時間 醫(yī)院感染一般易發(fā)生在住院1～2周內(nèi)和住院＞6個月以后。隨住院天數(shù)的增加而增加。長期住院患者感染發(fā)生率最高［27］。

醫(yī)院感染發(fā)生于住院第1～2周內(nèi)，此時患者病情處于急性期，病情重，治療上因受抗精神病藥物用藥原則（劑量從小漸大）的限制，藥物未達治療劑量，病情未能控制；生活紊亂，自理能力差、飲食不良，因此是上述危險因素共同作用的結(jié)果。

患者病情進入恢復期，住院時間延長與病原菌接觸機會增多，細菌或病毒隨患者咳嗽或噴嚏，以飛沫形式傳播引起患者之間交叉感染。住院時間是患者獲得醫(yī)院感染的暴露時間，住院時間越長則醫(yī)院感染發(fā)生可能性越大［25］。

2.5醫(yī)院感染患者年齡與性別 醫(yī)院感染隨年齡增長而增加，這與老年人營養(yǎng)不良、對抗精神病耐受性差、免疫力低下、伴有軀體疾病有關(guān)［7］。提示老年患者是醫(yī)院感染高危易感人群，應是醫(yī)院感染控制和護理管理的重點對象。

男性醫(yī)院感染發(fā)病率高于女性，有研究表明［24］，呼吸道及胃腸道感染以男性患者多見，多與不良生活習慣飲酒、抽煙有一定關(guān)系。不及時穿脫衣服，不講究衛(wèi)生有關(guān)。泌尿道感染以女性患者多見，原因除泌尿道生理解剖位置因素外，還與女精神病人不注意外陰清潔，不及時更換內(nèi)褲有關(guān)［28］。

2.6醫(yī)院感染抗菌藥物使用抗生素使用以一聯(lián)為主，二、三聯(lián)抗生素相對較少。治療相對單一，給藥途徑以靜脈為主［22］。我國抗菌藥物臨床應用管理評價指標［29］中明確規(guī)定：精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過50.00%。WHO建議使用率為30.00%。臨床上許多醫(yī)院感染的治療未遵循先口服，后肌內(nèi)，再靜脈給藥的途徑；使用抗生素前未做藥物過敏試驗，極少根據(jù)藥敏結(jié)果報告選用，多為聯(lián)合經(jīng)驗性用藥；用藥起點較高。不合理經(jīng)驗用藥容易誘導產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)和二重感染，使長期住院的低免疫精神病患者更易發(fā)生醫(yī)院感染［30］。

2.7醫(yī)院感染與精神病藥物 精神病患者抗精神病藥物治療以氯氮平、氯丙嗪、碳酸鋰、舒必利等單用或聯(lián)用為主?；颊唛L期服用不良反應大，常出現(xiàn)錐體外系副反應及過度鎮(zhèn)靜，損害機體免疫系統(tǒng)，增加感染風險［31］，是導致院呼吸道感染發(fā)生的重要危險因素。

大多數(shù)抗精神病藥物影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，使體重及皮脂腺分泌增加，導致皮膚化膿感染。

某些抗精神病藥抗膽堿能作用改變胃腸功能，影響腸道微生物數(shù)量，腸液分泌抑制導致便秘。臨床通常于便秘后藥物導瀉，導瀉過度又致腹瀉，隨即使用抗菌藥物，進一步惡化腸道菌群生態(tài)環(huán)境，為條件致病菌創(chuàng)造條件。同時抗膽堿樣作用抑制腺體分泌，使咽喉肌發(fā)生共濟失調(diào)，產(chǎn)生舌燥、口干、鼻塞等癥狀，破壞口腔正常防御機制，容易發(fā)生感染［24］。

很多抗精神病藥不僅作用于腦，影響單個遞質(zhì)系統(tǒng)，還涉及外周和多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，嚴重影響機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，如黃疸、粒細胞缺乏。機體穩(wěn)態(tài)失衡，消化和呼吸系統(tǒng)防御功能長期處于薄弱狀態(tài)，增加內(nèi)源性和外源性感染的機會，易使腸道桿菌和真菌侵入。氯氮平引起的粒細胞缺乏也使機體正常免疫系統(tǒng)功能受損，易受感染［32］。