惡性心律失常的病因、類型、診斷與處理

董 勇 趙曉玲

惡性心律失常起病急、進展快、病死率高，可迅速引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死［1］，主要指有血流動力學后果的持續(xù)性室性心動過速和室顫［2］，但我們在急診臨床中將引起血流動力學異常的心律失常均以惡性心律失常處理。對于惡性心律失常早期發(fā)現(xiàn)、及時有效救治是搶救成功的關鍵，目前臨床上用于惡性心律失常的藥物及其他治療方案在不斷的增多。本文對惡性心律失常的病因和種類進行歸納，總結(jié)惡性心律失常的診斷及急診相關處理。

1 惡性心律失常的病因與類型

惡性心律失?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風濕性心臟病為多見，尤其發(fā)生在急性心肌梗死或心力衰竭的患者。其他病因尚有電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟外科手術損傷、導管射頻消融術并發(fā)癥、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。還有少數(shù)特殊類型為原發(fā)性，如遺傳性長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動、家族性心臟阻滯等。在基本健康或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見。

惡性心律失常主要指持續(xù)性室性心動過速和室顫，但凡是引起血流動力學異常的心律失常均應按惡性心律失常處理，所以惡性心律失常的分類除了持續(xù)性室性心動過速和室顫外，還應包括血流動力學異常的其他心律失常。心律失常按發(fā)生時的心率快慢可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常。快速性心律失常包括房性心動過速、心房顫動、心房撲動、多形性室早、室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動。常見的緩慢性心律失常主要包括竇性緩慢性心律失常、逸搏或逸搏心律、房室或室內(nèi)傳導阻滯，臨床上常見的有病態(tài)竇房結(jié)綜合征［3］。上述心律失常在引起血流動力學異常的情況下均可表現(xiàn)為惡性心律失常。

2 惡性心律失常的診斷

2.1快速性心律失常

2.1.1房性心動過速 多有器質(zhì)性心臟病；心率150～250次/min；心電圖特點是為窄QRS波心動過速，在QRS波前可見形態(tài)不同于竇性P波的P′波，且P′R間期＞0.12 s。

2.1.2心房顫動 心電圖特點是P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波；心房率350～600次/分，心室率多在100～180次/min，少數(shù)患者的心室率可達180～250次/min，此種情況多見于預激綜合征；QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則；心律絕對不齊，心音強弱不等，心率大于脈率。

2.1.3心房撲動 心電圖特點是P波消失，出現(xiàn)F波（心房鋸齒狀撲動波），心率250～350次/min，撲動波之間無等電位線；心室律不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定；QRS波群的形態(tài)和時限正常；心房撲動若呈1∶1房室傳導時危險性高，需予緊急處理。

2.1.4 陣發(fā)性室上性心動過速 為突發(fā)突止，可見于無器質(zhì)性心臟病的患者，病理性的室上速見于器質(zhì)性心臟病患者，在預激綜合癥患者中較為多見。心電圖特點是心率一般在150～260次/min；節(jié)律規(guī)整；P波常因與其前的T波融合而不易辨認，或呈逆性P′波，如果P′位于QRS波之前則 P′-R間期＜0.12 s，如果P′波位于 QRS波之后則R-P'間期 ＜0.20 s。QRS波呈室上圖形，時間常小于0.12 s。如合并束支傳導阻滯、預激綜合征及心室內(nèi)差異傳導，則表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，需要與室性心動過速鑒別。房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速最常見的兩個類型。

2.1.5室性心動過速 常見于各種器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室性心動過速主要見于無器質(zhì)性心臟病者；心電圖特點是寬大畸形QRS波，QRS時限大于0.12 s，單形性室性心動過速Q(mào)RS形態(tài)規(guī)則，多形性室性心動過速形態(tài)不規(guī)則，心率多為100～250次/min；P波與QRS波群之間的關系有房室分離、心室奪獲、室性融合波；伴有QT間期延長的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，常常是室顫的先兆。

2.1.6心室撲動和心室顫動 室撲持續(xù)時間很短，一般數(shù)分鐘內(nèi)會轉(zhuǎn)為室速或室顫；心室撲動的心電圖特點是寬大畸形的正弦波，節(jié)律基本勻齊；頻率在150～300次/min，P波、QRS波、T波及等電位線消失；心室顫動的心電圖特點是波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，心室率常＞300次/min，無法識別QRS波群和T波。

2.2緩慢性心律失常

2.2.1病態(tài)竇房結(jié)綜合征 多見于老年冠心病、傳導系統(tǒng)纖維化的患者；年輕患者多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；心電圖特點為有自發(fā)的持續(xù)性竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性停搏、竇房阻滯合并房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的陣發(fā)性房性心動過速與緩慢心室率相交替。

2.2.2房室傳導阻滯 一度房室傳導阻滯P-R間期＞0.20 s，每個P波后均有QRS波群。二度Ⅰ型房室傳導阻滯P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻，包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。二度Ⅱ型房室傳導阻滯P-R間期固定，可正?；蜓娱L，QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖形。完全性房室傳導阻滯P波與QRS波群相互無關，心房率比心室率快。

2.2.3心臟停搏 包括心室顫動、無脈性電活動及心室停搏?？蓺w納為心室顫動與非心室顫動心律（無脈性電活動、心室停搏）。心室顫動與無脈性電活動為“存活心律”；心室停搏、心電機械分離是死亡的象征。無脈性電活動包括心電機械分離、室性自主心律、室性逸搏、除顫后室性自主心律。

3 惡性心律失常的處理

3.1房性心動過速 對持續(xù)性房性心動過速、血流動力學不穩(wěn)定者應立即行電復律，若血流動力學穩(wěn)定，可使用普羅帕酮、胺碘酮轉(zhuǎn)復，也可選擇使用洋地黃類藥物、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。部分折返性房性心動過速也可以通過刺激迷走神經(jīng)、食管調(diào)搏的方式轉(zhuǎn)復。對于癥狀明顯、引起心動過速性心肌病的房性心動過速患者，可行射頻消融術治療。

3.2心房撲動和心房顫動 心房撲動和心房顫動的治療包括消除誘發(fā)因素及治療基礎疾病、預防血栓栓塞、節(jié)律/心率控制選擇、減輕癥狀等。心房撲動和心房顫動患者心房內(nèi)血栓的發(fā)生風險明顯升高，因此預防血栓栓塞是治療的首要措施。國內(nèi)外的指南多推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估心房撲動、心房顫動患者的血栓風險［4］，具有血栓栓塞危險因素，且無抗凝禁忌的患者，均需要加用抗凝治療。

胺碘酮可有效治療急診快速性心律失?；颊?，其中對陣發(fā)性心房顫動患者的治療效果較好［5］。歐洲心臟學會（ESC）指南［6］推薦的左心室射血分數(shù)≥40%控制房顫快速心室率的藥物包括β受體阻滯劑、維拉帕米/地爾硫卓、洋地黃類等。伴有血流動力學障礙或癥狀嚴重，或藥物治療無效的患者，在除外復律禁忌證后，需進行電復律。血流動力學平穩(wěn)者可靜脈用藥，無器質(zhì)性心臟病者可選用普羅帕酮，有器質(zhì)性心臟病者推薦胺碘酮。對于血流動力學穩(wěn)定的心房撲動和心房顫動患者，若心室率快但無復律指征或不適合復律的，常需控制心室率治療，不伴心力衰竭、預激綜合征或低血壓者可選用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，合并心功能不全、低血壓者應選擇洋地黃類藥物。對于接受抗心律失常藥物治療后仍反復發(fā)作的癥狀性心房顫動，可行射頻消融術。

合并有預激綜合征的心房撲動和心房顫動患者，若血流動力學不平穩(wěn)，短時間內(nèi)心動過速不能自行終止，應立即電復律，若血流動力學尚平穩(wěn)，可使用依布利特或靜脈普魯卡因胺轉(zhuǎn)復［7］。這類患者禁用洋地黃、胺碘酮、β-受體阻滯劑和非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，這些藥物可能會使心室率進一步增快，增加致命性室性心律失常的發(fā)生風險［8］。

3.3陣發(fā)性室上性心動過速 我國《心律失常緊急處理專家共識》［8］中推薦普羅帕酮和維拉帕米作為終止室上速的首選藥物。而在2015美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/美國心律協(xié)會（ACC/AHA/HRS）《成人室上性心動過速患者的管理》［7］指南中，并未將普羅帕酮作為急性處理的推薦藥物，僅將口服制劑作為非器質(zhì)性心臟病患者的長期治療用藥。對血流動力學穩(wěn)定的室上速患者，各指南均推薦迷走神經(jīng)刺激和腺苷作為首選用藥。刺激迷走神經(jīng)的物理療法，如改良版瓦氏動作［9］、Valsalva法、按摩頸動脈竇、催吐法等。若刺激迷走神經(jīng)或腺苷無效或不適用，血流動力學平穩(wěn)的患者可選用靜脈給予β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，血流動力學不平穩(wěn)或藥物無效的室上性心動過速發(fā)作建議同步電復律［7］。對特殊患者如孕婦、合并心動過緩，擔心抗心律失常藥物不良反應的患者，可通過食管調(diào)搏終止心動過速。地爾硫卓和維拉帕米終止室上速的有效性在64%～98%［10］，用于無預激且不合并器質(zhì)性心臟病的患者。無結(jié)構(gòu)性心臟病或缺血性心臟病者可使用氟卡尼或普羅帕酮。電生理檢查+射頻消融治療是陣發(fā)性室上性心動過速一線治療措施。對于不接受射頻消融治療的患者，也可以試用胺碘酮或洋地黃類藥物［7］。

3.4室性心動過速 2015ESC《室性心律失常和心臟性猝死》指南［11］中提及，對于血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速直接給予電復律；血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速，電復律應作為一線治療。對于血流動力學可耐受的持續(xù)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缣匕l(fā)性右心室流出道室速），氟卡尼、β受體阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮可選用。指南推薦瘢痕相關無休止性室性心動過速患者行緊急導管消融術［12］。特發(fā)性室性心動過速也稱維拉帕米（異搏定）敏感性室性心動過速，可首選維拉帕米，如無效時可選用胺碘酮或普羅帕酮。合并器質(zhì)性心臟病的單形性持續(xù)性室性心動過速，應先積極治療基礎心臟病及室性心動過速的誘發(fā)因素。有適應證者應植入ICD以預防惡性心律失常發(fā)作和猝死。對于植入ICD后反復放電的患者，可行射頻消融以減少室性心動過速發(fā)作。鎂劑可用于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（即與長QT間期相關的多形性室速）［13］。異丙腎上腺素或臨時起搏器能有效地終止伴有心動過緩的Q-T間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。2017年12月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道了研究者采用體外立體定向放射治療技術行無創(chuàng)消融成功治療難治性室速的成功病例［14］。

3.5心室撲動和心室顫動 一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心室顫動，應在對患者進行心肺復蘇的同時，盡早進行電除顫［15］。室撲、無脈性室性心動過速及難治性心室顫動有效的治療方法是電除顫。2018年指南更新再次推薦針對除顫難治性心室顫動/無脈性室性心動過速患者在除顫無效時使用胺碘酮或利多卡因，尤其是對于有目擊者的患者，應及早使用胺碘酮/利多卡因的必要性［13］。

3.6緩慢性心律失常的處理 藥物治療可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率，對血流動力學不穩(wěn)定合并黑矇、暈厥等癥狀的急性高度或完全房室傳導阻滯，藥物治療無效者，應緊急安裝臨時心臟起搏器。慢性或永久性高度或完全房室傳導阻滯，伴有心腦供血不足或有阿斯綜合征發(fā)作者，安裝永久性心臟起搏器是唯一長期可行的方法。如果是完全的心室停搏或無脈性電活動，需要立即開始心肺復蘇。臨床上心搏驟?；颊叩氖走x治療藥物是腎上腺素，自2010年指南以來，遞增腎上腺素劑量已不再推薦。

對惡性心律失常的急診處理的基本原則是對血流動力學不穩(wěn)定者，迅速改善血流動力學情況；積極處理原發(fā)病和誘因；治療目標是降低猝死的風險，降低心律失常對心臟和全身的影響。