心臟移植術(shù)后糖尿病自我管理模式臨床效果評(píng)價(jià)及研究

繆永萍，胡 娟，高艷梅，邱潤(rùn)蘋(píng)，陳文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

器官移植術(shù)后糖尿?。貉钱惓Ｊ菍?shí)體器官移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥。器官移植受者接受免疫抑制劑與移植后新發(fā)糖尿?。╪ew onset diabetesafter transplantation NODAT） 直接相關(guān)?，F(xiàn)已明確，NODAT能增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如排斥反應(yīng)、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長(zhǎng)期生存。目前心臟移植手術(shù)逐漸得到了臨床與患者的認(rèn)可，能夠治療一些難治的心臟疾病，改善患者的生存質(zhì)量。對(duì)心臟移植患者的后續(xù)護(hù)理就尤為重要。

本次統(tǒng)計(jì)8例心臟移植患者中，年齡在40～57歲，男性7例，女性1例；2例患者有糖尿病的基礎(chǔ)病，6例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的血糖波動(dòng)。原因分析與術(shù)后使用免疫抑制劑相關(guān)，如何調(diào)控好患者血糖，減少因血糖異導(dǎo)致的并發(fā)癥促進(jìn)患者早日康復(fù)，成為心臟移植患者延續(xù)性護(hù)理需要解決的問(wèn)題。心臟移植護(hù)理小組通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向，制定出以醫(yī)護(hù)一體化的治療護(hù)理為主，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)為輔，加上電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)查等多種形式的延續(xù)心臟移植術(shù)后的護(hù)理方來(lái)幫助移植術(shù)后的患者有效的管理自己的血糖，運(yùn)用糖尿病自我管理模式可以使心臟移植術(shù)后患者通過(guò)對(duì)血糖的自我監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)反饋，從而到專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士的全面指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生存率。

資料和方法一、資料收集 2018年4月-今，我科共實(shí)施異體原位心臟移植患者8例，全部病例納入，男性7例（死亡1例，死因排異反應(yīng)），女性1例。年齡40～57歲。2例有糖尿病病史（均使用長(zhǎng)效胰島素+口服阿卡波糖片），6例患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)血糖異常，術(shù)后使用免疫抑制劑后出現(xiàn)血糖不同程度異常，8例患者均列為研究對(duì)象。

二、方法 護(hù)理小組根據(jù)昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科實(shí)際情況，制定了《心臟移植手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理指引》，以醫(yī)護(hù)一體化的治療護(hù)理為主，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)為輔，加上電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)查等多種形式建議患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)護(hù)，定期由心臟移植小組電話(huà)隨訪(fǎng)，或患者電話(huà)咨詢(xún)。健康教育：護(hù)理人員向患者介紹2型糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，從而提高患者對(duì)糖尿病以及糖尿病自我管理的認(rèn)識(shí)，促使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病自我管理對(duì)控制自身疾病的重要性，從而提高患者自我護(hù)理管理依從性[2]。

1．飲食指導(dǎo)：飲食原則：食用高維生素、高熱量、高蛋白、低膽固醇的飲食，可少食多餐，避免吃飯時(shí)飲水，食用含脂肪過(guò)多及產(chǎn)氣的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，要注意控制體重，如患者血鉀偏高時(shí)，需限制飲食中鉀的攝入。避免含糖量高的食物。

2．自我血糖、尿酮監(jiān)測(cè)：建議每日測(cè)空腹血糖，每周選出1d進(jìn)行尿酮體監(jiān)測(cè)，空腹+3餐后血糖測(cè)定，并記錄。

3．其他項(xiàng)目記錄：體重、進(jìn)食量、睡眠情況、是否易怒、大便性狀，皮膚是否破潰，口腔潰瘍、視力是否改變等。

4．門(mén)診復(fù)查：檢查頻率：3月內(nèi)每?jī)芍軓?fù)查1次；3～6月每月復(fù)查1次，一年后至少3月復(fù)查1次，不適及時(shí)就醫(yī)。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血藥濃度、心臟彩超、心電圖、胸片。注意事項(xiàng)：抽取肝功等需空腹，監(jiān)測(cè)血藥濃度需在服排斥藥物前30min抽取血液。口腔檢查：每6月檢查1次口腔疾病，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)就診，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。眼睛和視力檢查：有眼部不適癥狀是及時(shí)就診，對(duì)于對(duì)于一些有家族遺傳史的患者，要注意以下癥狀：①眼睛疼痛。②視力改變?nèi)缫暳δ：?、?fù)視、色差。③眩光。④視力減弱。⑤飛蚊癥，即日常生活中眼前會(huì)出現(xiàn)黑點(diǎn)。⑥眼睛干澀或者紅腫。發(fā)現(xiàn)以上癥狀應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查。

三、觀察指標(biāo) 患者自我管理記錄項(xiàng)目：每日空腹血糖、每周1次監(jiān)測(cè)尿酮、空腹+三餐后2小時(shí)血糖，每日體重，每日進(jìn)食量，大便性狀，口腔粘膜、皮膚是否潰破，視力、視野情況。

患者門(mén)診復(fù)查的檢驗(yàn)、檢查資料：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血藥濃度、心臟彩超、心電圖、胸片等。

結(jié)果隨訪(fǎng)8例患者，死亡1例，死因排異反應(yīng)，其余7例患者均能按照護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查，未發(fā)生因血糖異常導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者中血糖有波動(dòng)，通過(guò)護(hù)理延續(xù)性指導(dǎo)和專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)藥物調(diào)整，避免因血糖異常發(fā)生的腎、皮膚、眼底、心血管、末梢神經(jīng)、低血糖、胃腸道出血的發(fā)生，以及移植心臟的損害，從而達(dá)到良好的護(hù)理效果。

討論心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效手段，存活僅是心臟移植成功的初步目標(biāo)，其終極目標(biāo)是患者身體的康復(fù)與生活質(zhì)量的提高[3]。心臟移植術(shù)后患者，多有糖尿病基礎(chǔ)病，術(shù)后均需長(zhǎng)期口服免疫抑制劑，其中包括糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致術(shù)后血糖異常，研究分析為移植后新發(fā)糖尿病。大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可削弱胃腸道的屏障作用，誘發(fā)消化道出血，護(hù)理上要注意觀察大便及嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量[5]。所以術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于器官移植患者尤為重要。提高糖尿病患者及其家庭的自我管理能力，激發(fā)患者自身責(zé)任和潛能[4]，促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理的“糖尿病自我管理模式”能有效幫助糖尿病患者進(jìn)行血糖控制，延緩和控制并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量[5]。

結(jié)論心臟移植是治療終末期心臟病的一種重要療法，正確進(jìn)行免疫抑制劑治療，是心臟移植術(shù)后是否長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵因素[6]。護(hù)理指導(dǎo)時(shí)心臟移植術(shù)后減少并發(fā)癥、提高生存率、提高患者生活質(zhì)量的一部分。護(hù)理行為不僅僅針對(duì)住院期間，而是貫穿在患者整改診療活動(dòng)中，術(shù)后延續(xù)性護(hù)理，指導(dǎo)生活、飲食等方面。護(hù)理時(shí)應(yīng)該引起足夠的重視,掌握患者基礎(chǔ)疾病，全方位關(guān)注患者術(shù)后的病情變化尤為重要[7]。

心臟移植術(shù)后，我們考慮到患者有血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，為減少不良事件的發(fā)生，結(jié)合患者多為較邊遠(yuǎn)地區(qū)的實(shí)際情況，不可能每日到醫(yī)院隨訪(fǎng)就診，心臟移植護(hù)理小組采取患者自我管理模式和隨訪(fǎng)互動(dòng)的方式，指導(dǎo)和督促患者參與自身疾病的診療過(guò)程。并得到良好效果，這種隨訪(fǎng)模式值得研究探討持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于心臟移植患者，血糖自我管理模式是切實(shí)有效手段，是減少并發(fā)癥和不良事件的延續(xù)性護(hù)理管理手段。