新形勢下醫(yī)療保險財務(wù)管理工作的研究

■ 李世霞（西吉縣醫(yī)療保障局）

具體來講，醫(yī)療保險財務(wù)管理指的是統(tǒng)籌規(guī)劃、組織醫(yī)療保險相關(guān)資金的籌集、使用以及管理過程，屬于醫(yī)療保險管理的范疇。通過醫(yī)療保險財務(wù)管理工作的科學(xué)開展，可以幫助相關(guān)部門作出更加科學(xué)的資金決策，妥善安置與使用醫(yī)療保險資金。在新的社會形勢下，我國醫(yī)療保險擁有日趨擴大的規(guī)模，需要充分重視醫(yī)療保險財務(wù)管理工作。

一、醫(yī)療保險財務(wù)管理工作研究意義

（一）醫(yī)保政策水平可以得到提升

通過醫(yī)療保險財務(wù)管理的進(jìn)一步研究，可以促使現(xiàn)階段財務(wù)管理混亂問題得到改變，這樣能夠?qū)︶t(yī)療基金的支出、核算更好地控制，更加規(guī)范的適用醫(yī)療保險基金，促使醫(yī)療保險基金的安全性、可用性得到保障。

（二）推動社會的和諧發(fā)展

醫(yī)保政策關(guān)系到全社會的利益，通過提升醫(yī)療保險財務(wù)管理水平，可以促使民眾利益得到維護(hù)，促進(jìn)社會的和諧發(fā)展。因此，在新的社會形勢下，就需要深入研究，對醫(yī)療保險財務(wù)管理模式進(jìn)一步的健全和完善，推動國家與社會的進(jìn)一步發(fā)展。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療保險財務(wù)管理工作中存在的不足

（一）需要進(jìn)一步提升會計職業(yè)道德水平

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分會計人員沒有充分認(rèn)識到醫(yī)療保險工作的重要性，導(dǎo)致有諸多問題出現(xiàn)于醫(yī)療保險中。部分會計人員對收入推遲或提早確認(rèn)，對費用、成本的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、計量方法等隨意更改，對利潤的計算方法、分配方法等隨意調(diào)整。還有一些人員甚至出現(xiàn)了違法違紀(jì)行為，如對會計憑證、會計報表等虛假偽造。這些不規(guī)范的職業(yè)行為，都會對會計信息的真實性造成十分嚴(yán)重的影響。還有一些會計人員存在著嚴(yán)重的享樂主義、拜金主義、個人主義等傾向，對個人利益過分追求，出現(xiàn)了監(jiān)守自盜等不法現(xiàn)象。

（二）財務(wù)內(nèi)控存在問題

通常情況下，可以從個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶兩個方面來劃分醫(yī)療保險。近些年來，在醫(yī)療行業(yè)改革過程中，醫(yī)療保險空賬問題日趨增多。這種問題指的是醫(yī)療保險具有多樣化的資金來源，導(dǎo)致有漏洞現(xiàn)象出現(xiàn)于資金分配使用過程中。部分醫(yī)療機構(gòu)沒有充分認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，沒有在這個方面投入足夠的人力資源。因此，醫(yī)療保險內(nèi)部控制建設(shè)還很不完善，難以有效應(yīng)對各種空賬問題，很容易在此出現(xiàn)空賬情況。部分醫(yī)療機構(gòu)雖然設(shè)置了一些內(nèi)部控制制度，但卻沒有得到徹底的貫徹和落實。

（三）醫(yī)療保險財務(wù)管理信息化建設(shè)不夠完善

通過醫(yī)療保險財務(wù)管理信息化建設(shè)，可以統(tǒng)一操作醫(yī)療保險各個機構(gòu)的運作過程，統(tǒng)一核算收入、成本等各種信息，進(jìn)而合理預(yù)測、分析、控制醫(yī)療保險，促使醫(yī)療保險財務(wù)管理的精細(xì)化與網(wǎng)絡(luò)化的實現(xiàn)。但是就目前來講，部分醫(yī)療保險管理機構(gòu)的財務(wù)管理軟件并不統(tǒng)一，信息化建設(shè)存在著漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保險財務(wù)精細(xì)化管理難以實現(xiàn)。

三、新形勢下醫(yī)療保險財務(wù)管理工作的強化措施

（一）不斷提升財務(wù)管理人員的素養(yǎng)水平

人是醫(yī)療保險財務(wù)管理工作的實施主體，因此只有提升人的素質(zhì)水平，方可以提高醫(yī)療保險財務(wù)管理工作質(zhì)量。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)及相關(guān)部門就需要綜合采取多樣化的方式，對財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)水平大力提升。首先，醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格招聘關(guān)，對財務(wù)管理人員的道德品質(zhì)仔細(xì)審核，及時排除掉那些不具備足夠道德品質(zhì)的應(yīng)聘人員。其次，要做好培訓(xùn)教育工作。定期要培訓(xùn)醫(yī)療保險財務(wù)管理人員，培訓(xùn)之后進(jìn)行嚴(yán)格的考核，淘汰掉那些不過關(guān)的人員。最后，相關(guān)單位、部門及工作人員要充分重視醫(yī)療保險財務(wù)管理工作，通過多種載體大力宣傳，不斷提升醫(yī)療保險財務(wù)管理水平。

（二）不斷強化財務(wù)內(nèi)部控制

為了促使參保人員的資金得到妥善保管與處置，在財務(wù)管理過程中，需要對醫(yī)療保險個人賬戶資金流程充分掌握，避免出現(xiàn)資金挪用、濫用等不良問題。醫(yī)療保險管理機構(gòu)要充分認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，制定完善的制度體系，禁止任何人對醫(yī)療保險資金進(jìn)行挪用，違反規(guī)定者給予相應(yīng)的懲罰，嚴(yán)重的話訴諸法律解決。通過內(nèi)部控制的強化，可以更好地監(jiān)管財務(wù)管理過程，促使資金安全得到保障。

（三）推進(jìn)醫(yī)療保險財務(wù)管理信息化建設(shè)

信息化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展。在新的形勢下，也需要將信息化技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險財務(wù)管理當(dāng)中，促使醫(yī)療保險財務(wù)管理水平得到進(jìn)一步提升。醫(yī)療機構(gòu)要投入資金，購置相關(guān)的信息化設(shè)備，及時進(jìn)行更新和維護(hù)。相關(guān)部門要結(jié)合實際情況，逐步制定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一軟硬件，促使醫(yī)療保險財務(wù)管理信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)得到逐步實現(xiàn)。相關(guān)財務(wù)管理人員要利用閑暇時間積極學(xué)習(xí)信息化技術(shù)，提升個人信息化水平，以便推進(jìn)醫(yī)療保險財務(wù)管理的信息化建設(shè)步伐。

（四）不斷強化醫(yī)療保險的收入管理

首先，對保險籌資層次適當(dāng)增加。為了促使醫(yī)療保險領(lǐng)域的逆向選擇得到緩解，相關(guān)部門需要將一檔繳費的政策取向逐步摒棄掉，對醫(yī)療保險繳費檔次適當(dāng)增加，這種群眾能夠結(jié)合自身實際情況，對參保檔次自由選擇。通過這樣的措施，可以促使醫(yī)保整體籌資水平得到提升，對于基金積累具有較大的意義。其次，對籌資渠道不斷拓展。就目前來講，我國只有單一的醫(yī)療保險基金籌資渠道，個人繳費以及財政補助就是全部來源，這樣疾病風(fēng)險難以分散，收入情況也得不到改善。因此，就需要對籌資渠道不斷拓展。如可以采取社會捐助方式，通過醫(yī)療保障慈善資金的設(shè)立，將社會力量逐漸引入進(jìn)來，促使醫(yī)?；鸬玫匠鋵?。也可以合理安排醫(yī)療機構(gòu)結(jié)存資金，目前人民具有較大的醫(yī)療需求，公立醫(yī)療機構(gòu)具有較多的結(jié)余資金，這樣就可以引導(dǎo)其發(fā)揮公共服務(wù)職能，對醫(yī)?；I資責(zé)任部分承擔(dān)。公立醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際情況，可以向醫(yī)療保險基金中直接劃入部分收支結(jié)存資金，也可以參股于醫(yī)療保險基金中，獲取相應(yīng)的參與收益。

（五）不斷完善醫(yī)療保險的支出管理

首先，要嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)。要對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)進(jìn)一步規(guī)范，促使醫(yī)療成本、醫(yī)療費用得到降低，這樣基金支付壓力也可以得到減輕。一是要對醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入退出機構(gòu)合理完善，不僅要制定醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，還需要切實貫徹落實下去，加強監(jiān)管。二是做好日常審核工作，嚴(yán)格審核報銷的各種費用，合規(guī)審查門診費用、住院費用等，促使日常醫(yī)療監(jiān)管能力得到提升，這樣醫(yī)?；鸬牧魇?、浪費問題得到從根本上得到減少。此外，要綜合采取日?；?、突擊稽核等多樣化的形式，嚴(yán)格稽查各級醫(yī)療機構(gòu)。

其次，要嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療行為。在醫(yī)保監(jiān)管過程中，由全面審核逐步取代過去的費用審核，由事前提示、事中監(jiān)督逐步取代傳統(tǒng)的事后糾正。要嚴(yán)格管理醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，不僅要控制費用，還需要控制醫(yī)療質(zhì)量。積極借鑒其他國家的成功經(jīng)驗，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為科學(xué)監(jiān)管，同時公開監(jiān)管考核結(jié)果，這樣能夠給予醫(yī)務(wù)人員壓力，促使其對個人醫(yī)療行為主動規(guī)范。

最后，對信息化控費手段大力創(chuàng)新。要逐步聯(lián)網(wǎng)各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，促使網(wǎng)上參保繳費、待遇審核等逐步得到實現(xiàn)。全面聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)與藥店，這樣參保群眾報銷可以更加便捷。要對互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)更加深入的挖掘，做到融合發(fā)展。要積極建設(shè)管理聯(lián)動信息化平臺，標(biāo)準(zhǔn)化管理醫(yī)保藥品目錄等數(shù)據(jù)庫，綜合開發(fā)、逐步共享數(shù)據(jù)資源與業(yè)務(wù)資源，這樣不僅能夠提升管理服務(wù)的精細(xì)化水平，還可以更加有效的監(jiān)管醫(yī)療定價、醫(yī)療過程、報銷審核等諸多領(lǐng)域。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險財務(wù)管理工作的開展成效，直接關(guān)系到醫(yī)療保險功能的發(fā)揮，影響到我國人民的切身需求以及社會的長遠(yuǎn)發(fā)展，需要引起人們足夠的重視。結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)療保險財務(wù)管理工作中出現(xiàn)的不足，相關(guān)部門及人員要積極借鑒國外成功經(jīng)驗，不斷優(yōu)化和完善管理模式與管理機制，不斷提高醫(yī)療保險財務(wù)管理工作水平。