醫(yī)保異地結(jié)算的現(xiàn)狀與瓶頸

[摘要]醫(yī)保異地結(jié)算是國(guó)家為滿足民眾不斷增加的醫(yī)療資源需求，有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，平衡便利地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同社會(huì)群體的患者就醫(yī)需求，順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，保障人民健康，共享改革發(fā)展成果的利民普惠的好政策。醫(yī)保異地結(jié)算是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和創(chuàng)新的重要內(nèi)容與組成部分，也是所有醫(yī)?；颊哧P(guān)注的民生問(wèn)題。當(dāng)下現(xiàn)有資源在地區(qū)、城鄉(xiāng)及不同社會(huì)群體的患者之間配置不均，越來(lái)越多的人突破地域限制前往異地選擇心儀的醫(yī)院就醫(yī)，這更加速了基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策的推行實(shí)施。然而，實(shí)施過(guò)程中存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，是這一普惠利民政策可持續(xù)、健康發(fā)展無(wú)法繞過(guò)和回避的課題。文章基于醫(yī)保異地結(jié)算政策實(shí)施的現(xiàn)狀，結(jié)合廣大參保人員的殷切訴求，分析新時(shí)期下的醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算難題和面臨的瓶頸，展望未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，以供參考。

[關(guān)鍵詞]異地就醫(yī);基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算;異地就醫(yī)費(fèi)用稽核制度

[DOI]1013939/jcnkizgsc201930033

1醫(yī)保異地結(jié)算的定義

“醫(yī)保異地結(jié)算”包含“異地就醫(yī)”和“即時(shí)結(jié)算”兩個(gè)重要概念。所謂“異地就醫(yī)”，是指參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)行為;“即時(shí)結(jié)算”又稱“直接結(jié)算”，是指參保人就診結(jié)束時(shí)由就診地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保人提供即時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。據(jù)此，可將“異地結(jié)算”理解為：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人在參保統(tǒng)籌地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)提供的異地醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

2醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算現(xiàn)狀與瓶頸

21各地醫(yī)療水平和醫(yī)保政策待遇差距明顯

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同地區(qū)的參保政策、待遇政策以及醫(yī)保管理能力，包括基本藥品、基本診療項(xiàng)目以及醫(yī)療設(shè)施方面都有較大差異。各地政府所制定的適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，對(duì)可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目和藥品目錄的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也不一致，這也成為妨礙異地就醫(yī)直接結(jié)算的重要因素。

最突出的問(wèn)題是，越是偏遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，越是缺醫(yī)少藥的地區(qū)，尤其是農(nóng)村更缺醫(yī)療保障。小病拖大，都是影響廣大農(nóng)民健康、脫貧致富問(wèn)題的重要原因之一，因病致貧、因病返貧的情況比較常見(jiàn)。盡管在農(nóng)村也推行了與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、財(cái)政扶持等諸多限制，實(shí)施狀況和差異是不爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)。

依據(jù)人社部和財(cái)政部印發(fā)的通知，異地就醫(yī)直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地的“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍），醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額，則執(zhí)行參保地政策。這種折中方案雖然考慮到我國(guó)地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布、醫(yī)療服務(wù)能力等方面的差異，但也導(dǎo)致參保病人不同地區(qū)享受參保待遇上的不平等，人們都希望在待遇較好的地區(qū)參保、到醫(yī)療水平更高的地方就醫(yī)，因而北上廣等一線城市的醫(yī)院受到更多患者青睞，同時(shí)也面臨更多的異地病患涌入，擠壓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，增加了當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)壓力。

22醫(yī)保異地結(jié)算備案手續(xù)較煩瑣

在各地的醫(yī)保政策中，赴異地就醫(yī)前必須事先完成“備案登記”，這對(duì)于異地安置的退休、異地長(zhǎng)期居住的參保人員來(lái)說(shuō)“一勞永逸”，切實(shí)可行。但對(duì)于那些需轉(zhuǎn)診到外省市就醫(yī)的參保人員，包括因公出差、旅游和休假等短時(shí)的、突發(fā)的、急性的患者來(lái)說(shuō)，須由個(gè)人（或委托人）持社會(huì)保障卡、身份證和原參保屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所規(guī)定的各項(xiàng)材料，選擇跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、電話、傳真或網(wǎng)絡(luò)等多種方式向原參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理（申請(qǐng)）異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，可操作性、時(shí)效性頗有 “強(qiáng)人所難”，無(wú)形中將矛盾和難點(diǎn)轉(zhuǎn)嫁給了患者。

23異地就醫(yī)結(jié)算的受益人群和使用范圍相對(duì)局限

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行的是省級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理，目前可以申請(qǐng)享受異地就醫(yī)結(jié)算的主要是異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，且必須是辦理了跨省異地就醫(yī)備案登記手續(xù)，持有社會(huì)保障卡到已開(kāi)通全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，可以直接結(jié)算的也僅限于住院醫(yī)療費(fèi)用，門急診醫(yī)療費(fèi)用暫時(shí)無(wú)法結(jié)算。異地病人在門診就醫(yī)的所有費(fèi)用不能直接從其社會(huì)保障卡上劃付，必須由患者先行全額墊付，這種先墊付后報(bào)銷的流程，要求患者事后報(bào)銷需到參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)，同時(shí)提供病歷、診斷建議書(shū)、費(fèi)用明細(xì)和發(fā)票單據(jù)等材料，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核方能報(bào)銷。整個(gè)流程少則一兩月多則半年，報(bào)銷審核手續(xù)煩瑣、周期冗長(zhǎng)、負(fù)擔(dān)重，患者意見(jiàn)大。這些相對(duì)嚴(yán)格的控制條件，限制了醫(yī)保異地結(jié)算的享受人群和覆蓋范圍，遠(yuǎn)沒(méi)有居民所期望的類似“全國(guó)一卡通”隨處就醫(yī)、刷卡結(jié)算那樣的便捷程度。

24異地就醫(yī)稽核管理的難度

如何做好異地醫(yī)療行為的監(jiān)管、費(fèi)用的審核和風(fēng)險(xiǎn)管控，是醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新課題，這在轉(zhuǎn)診病人的稽核審查中尤為突出。目前異地轉(zhuǎn)診基本都是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)、中小城市向大中城市。由于醫(yī)保部門無(wú)法同步實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實(shí)就醫(yī)情況，也就難以了解和掌控異地醫(yī)療費(fèi)用支出的合理合規(guī)性，此外參保地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于就醫(yī)地的醫(yī)療單位沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定和有效的約束力，容易導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院和患者合謀，利用政策和管理上的瑕疵和漏洞，最大化報(bào)銷比例、頂格花錢等騙保、套現(xiàn)行為，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)托、患者均沾不當(dāng)?shù)美?，甚而?dǎo)致騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用違法違規(guī)行為的發(fā)生。就目前已實(shí)施的情況而言，對(duì)于抑制異地就醫(yī)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏相關(guān)配套政策規(guī)定和有效的監(jiān)管稽查手段，使得一些地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R著資金安全和收支壓力，蒙受損失將是國(guó)家和百姓利益，也影響異地結(jié)算這項(xiàng)惠民利民制度的可持續(xù)健康發(fā)展。

3醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的展望

31縮小各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差距

我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率總體來(lái)說(shuō)相對(duì)較低，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)與區(qū)域間的平衡所制定的醫(yī)保政策，必定導(dǎo)致地區(qū)間政策和醫(yī)保待遇的差異。

由于各地區(qū)醫(yī)保政策的差異，異地就醫(yī)的患者不能夠和當(dāng)?shù)氐木用裣硎芟嗤拇?，也無(wú)法理解費(fèi)用報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)是以參保地點(diǎn)的還是以費(fèi)用發(fā)生地點(diǎn)的政策為準(zhǔn)，待遇差距也就必然的，很多參保人都因此原因產(chǎn)生嚴(yán)重的心理失衡與不滿。與此相關(guān)的社會(huì)與群體間的矛盾也就難免發(fā)生。

因此，期待在國(guó)家層面盡快出臺(tái)統(tǒng)籌兼顧、政策與規(guī)范相配套、可操作性強(qiáng)的規(guī)范性文件，加快統(tǒng)籌規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。一是根據(jù)《國(guó)家藥物目錄》和《國(guó)家醫(yī)保目錄》，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和藥品項(xiàng)目報(bào)銷范圍，使各地區(qū)整體目錄一致;二是縮小不同區(qū)域間醫(yī)保政策差異、待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高統(tǒng)籌層次，提高不同地區(qū)居民獲得的基本醫(yī)保待遇的相對(duì)公平性，促進(jìn)異地結(jié)算這項(xiàng)惠民利民制度的完善和落實(shí)。

32簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)制度

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷的主要原因之一就是患者在異地就醫(yī)時(shí)沒(méi)有辦理相關(guān)的備案手續(xù)。目前各地區(qū)的備案手續(xù)制度不統(tǒng)一， 針對(duì)這一矛盾焦點(diǎn)，統(tǒng)一和簡(jiǎn)化各地區(qū)異地就醫(yī)備案手續(xù)制度迫在眉睫。就我國(guó)目前技術(shù)水平，可以充分用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，簡(jiǎn)化服務(wù)，諸如手機(jī)App、人社門戶網(wǎng)站、自助機(jī)等進(jìn)行線上異地就醫(yī)備案手續(xù)。參照已經(jīng)推行的身份證、駕駛證異地補(bǔ)換制度、個(gè)人稅務(wù)、誠(chéng)信檔案App等積極推行“不見(jiàn)面?zhèn)浒浮?，有效減少大量時(shí)間成本，提高審核報(bào)備效率，盡可能讓參保人員少跑腿。

33醫(yī)保異地直接結(jié)算不能僅限于“住院費(fèi)用”

目前實(shí)施的“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”的政策僅限于住院，使用范圍狹窄，局限性明顯。很多病患都是常見(jiàn)病、多發(fā)病和小病，特別是慢性病，大部分無(wú)須住院治療，而需長(zhǎng)期治療或用藥的，卻無(wú)法即時(shí)結(jié)算，先行墊資無(wú)疑會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，也不排除個(gè)別醫(yī)患利用這一政策，變相“鼓勵(lì)”人們一生病，不管三七二十一先住院再說(shuō)，從而引發(fā)可能的“過(guò)度醫(yī)療”行為，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。

拓寬醫(yī)保異地結(jié)算使用范圍，就必須打通各地區(qū)醫(yī)保信息渠道，實(shí)現(xiàn)全國(guó)的互聯(lián)互通。異地患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除住院、轉(zhuǎn)診的外，大病、專病、急診都可以刷卡就診，費(fèi)用結(jié)算就像刷銀行卡，社會(huì)保障卡通過(guò)全國(guó)異地結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)保實(shí)時(shí)信息系統(tǒng)共享，即在醫(yī)院結(jié)算窗口直接結(jié)算，患者只需承擔(dān)自付費(fèi)用。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算所涵蓋的“異地就醫(yī)”和“即時(shí)結(jié)算”兩個(gè)概念。

34建立健全的異地就醫(yī)費(fèi)用稽核制度

為了確保國(guó)家醫(yī)?；鸷蛷V大參保人員的信息與資金的安全，亟須國(guó)家出臺(tái)嚴(yán)格規(guī)范的異地就醫(yī)費(fèi)用稽核制度，加強(qiáng)審核人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德，扎實(shí)做好異地醫(yī)療費(fèi)用核查監(jiān)審工作。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用核查和發(fā)票驗(yàn)證制度。借用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，用先進(jìn)科學(xué)的程序，使參保人員就醫(yī)過(guò)程有跡可循，發(fā)現(xiàn)存異或疑問(wèn)，可追蹤進(jìn)行查驗(yàn)。核查內(nèi)容包括醫(yī)療的行為、費(fèi)用及原始資料的真實(shí)性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道公共服務(wù)中心和醫(yī)保中心審核人員運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)和通訊的手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查，確保核查到位。前后臺(tái)的經(jīng)辦人員要嚴(yán)格結(jié)算票據(jù)憑證的初審、復(fù)核程序，確保線上線下結(jié)算準(zhǔn)確、高質(zhì)、高效完成。加強(qiáng)核賬確認(rèn)工作，從源頭上杜絕醫(yī)療行為造假，確保醫(yī)保基金和參保人員的信息的安全。

4結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度中重要組成部分，推行醫(yī)保異地結(jié)算政策是民心所向、大勢(shì)所趨。

醫(yī)保異地結(jié)算既方便了異地參?；颊呔歪t(yī)結(jié)算，減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，減少了醫(yī)保經(jīng)辦人員繁雜的手工審核結(jié)算工作，同時(shí)降低了利用假發(fā)票詐保騙保的情況。

新政策的落實(shí)推行提升了民眾對(duì)政府工作、公共服務(wù)的獲得感。不斷提升公共服務(wù)的便捷化水平，百姓就可以省時(shí)、省力、省錢、省心。

但我們看到，未來(lái)的改革完善過(guò)程中也會(huì)面臨很多問(wèn)題，本文所涉也僅個(gè)人所遇點(diǎn)滴。統(tǒng)一各地醫(yī)保政策、提高統(tǒng)籌層次、搭建信息平臺(tái)及加強(qiáng)監(jiān)管等方面，都需要積極探索，創(chuàng)造出適合我國(guó)國(guó)情，既方便參保人員就醫(yī)，又提高服務(wù)效益的異地結(jié)算模式。未來(lái)的任務(wù)長(zhǎng)期而艱巨，任重而道遠(yuǎn)。

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[作者簡(jiǎn)介]陳嘉哲（1990—），男，上海人，本科，會(huì)計(jì)中級(jí)職稱，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)與管理。