淺談健康保險經(jīng)營全面風(fēng)險管理體系建立

【摘要】健康險已然成為國內(nèi)保險第二大險種，健康保險經(jīng)營主要面臨風(fēng)險，產(chǎn)品、銷售、客戶、理賠道德風(fēng)險、理賠能力風(fēng)險等。在承保端完善承保全流程管理制度，承保理賠聯(lián)動機制。在理賠端，對高風(fēng)險及大金額案件，嚴格調(diào)查，打擊欺詐虛假行為，嚴控滲漏水分;對低風(fēng)險及小金額案件，快速理賠，提供便捷、省心的理賠服務(wù)，提升客戶體驗。利用不斷的進行創(chuàng)新，不斷的適應(yīng)新的變化，建立健康保險經(jīng)營全面風(fēng)險管理體系。

【關(guān)鍵詞】健康保險;風(fēng)險管理;理賠服務(wù)

一、我國健康保險發(fā)展趨勢

2018年，國內(nèi)保險也經(jīng)歷轉(zhuǎn)型陣痛，壽險業(yè)務(wù)出現(xiàn)負增長，產(chǎn)險業(yè)務(wù)也呈低迷增長狀態(tài)，但健康險卻增長迅速。2019年上半年，我國健康保險產(chǎn)品市場份額已經(jīng)成為保險業(yè)的第二大險種。因此，如何做好健康經(jīng)營風(fēng)險管理，就變得非常重要。

二、健康保險的主要風(fēng)險

（一）產(chǎn)品風(fēng)險

最近幾年，我國學(xué)習(xí)發(fā)達國家經(jīng)驗，將健康保險產(chǎn)品從一般的醫(yī)療保險擴展到牙科、老人保險、航空延誤、大病、高端醫(yī)療等領(lǐng)域，創(chuàng)新產(chǎn)品非常豐富，從能夠很大程度的滿足健康保障的市場需求，但也存在很多產(chǎn)品在設(shè)計開發(fā)過程中不夠嚴謹，在保險責(zé)任、責(zé)任免除、定價等方面存在較多缺陷，面臨較大的經(jīng)營風(fēng)險。

（二）銷售風(fēng)險

在信息技術(shù)發(fā)達的今天，互聯(lián)網(wǎng)渠道發(fā)展迅速，誕生了非常多的互聯(lián)網(wǎng)保險銷售公司或平臺，但互聯(lián)網(wǎng)銷售與客戶溝通不足，容易發(fā)生客戶在購買前對產(chǎn)品理解不夠充分，進而在理賠過程中發(fā)生糾紛的風(fēng)險。

1.客戶風(fēng)險

存在客戶已經(jīng)通過體檢或者就診等發(fā)現(xiàn)疾病，但卻故意隱瞞病史投保，逆向選擇的風(fēng)險。

2.理賠道德風(fēng)險

一是客戶在有保險的情況下，容易擴大范圍檢查或選用更貴的治療方案。二是通過偽造病歷資料進行虛假理賠。三是打擦邊，模糊疾病與意外的界限，例如腦卒中摔倒死亡與意外受傷死亡之間，存在模糊地帶，理賠過程中極易發(fā)生糾紛。保險公司往往理賠網(wǎng)絡(luò)布局不全，導(dǎo)致很多高風(fēng)險案件無法及時查勘，風(fēng)險難以管控。

3.服務(wù)能力風(fēng)險

面對客戶服務(wù)需求多樣，大型保險公司也往往服務(wù)能力不足，難以滿足客戶的需求，中小保險公司服務(wù)能力更是不足，客戶往往得不到良好的服務(wù)體驗。目前，健康保險的服務(wù)更多集中在完成就醫(yī)后遞交資料獲得理賠上，且理賠便捷、理賠時效慢也是廣泛的問題。缺乏從承保后至出現(xiàn)期間的服務(wù)、缺乏從出險到遞交資料期間的服務(wù)，索賠的流程也需要力改善。

三、健康保險經(jīng)營風(fēng)險管理體系搭建

面對快速增長的市場以及健康保險經(jīng)營面臨的風(fēng)險，如何才能夠搭建一套完善的風(fēng)險管理體系，促進穩(wěn)健經(jīng)營，可持續(xù)發(fā)展呢？

（一）承保風(fēng)險管理

承保端主要解決產(chǎn)品、銷售及客戶風(fēng)險。從產(chǎn)品設(shè)計開始，對產(chǎn)品的適用客戶群體、客戶需求進行深入研究分析，在保險責(zé)任、責(zé)任免除等條款充分考慮客戶逆向選擇的風(fēng)險。對于容易導(dǎo)致理解糾紛的重點內(nèi)容，進行加粗提示或者進行特別約定強調(diào)。在銷售過程中，特別是互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品銷售過程中，需要對銷售流程進行規(guī)范，避免因為告知不明確，導(dǎo)致后續(xù)理賠過程中的被動。

首先，需要完善承保全流程管理制度。一是對承保審批流程進行規(guī)范，對業(yè)務(wù)需求提出、承保方案設(shè)計、具體責(zé)任及特別約定等具體要求進行規(guī)范。二是對產(chǎn)品進行標準化，包括涉及理賠標準不同的承保因子進行標準化，以及特別條款標準化。三是建立標準化管理體系下的合理的授權(quán)制度，規(guī)范機構(gòu)制定承保方案。

其次，建立承保理賠聯(lián)動機制。在新產(chǎn)品上線前，理賠部門介入承保審批流程，一是對新產(chǎn)品條款的理解是否存在歧義等產(chǎn)品本身的風(fēng)險進行評估，二是對所需要的理賠服務(wù)資源與現(xiàn)有理賠服務(wù)能力進行評估。在理賠運行過程中，理賠部門收集理賠爭議、訴訟、投訴等問題，追本溯源，促使承保部門持續(xù)優(yōu)化。

（二）理賠風(fēng)險管理

理賠端主要解決理賠道德風(fēng)險及理賠服務(wù)能力不足帶來的經(jīng)營風(fēng)險。從出險開始到支付，對理賠涉及的全流程進行反欺詐與防滲漏的風(fēng)險管控，對案件風(fēng)險進行分類：對高風(fēng)險及大金額案件，嚴格調(diào)查，打擊欺詐虛假行為，嚴控滲漏水分;對低風(fēng)險及小金額案件，快速理賠，提供便捷、省心的理賠服務(wù)，提升客戶體驗。

1.大案風(fēng)控流程主要包括延遲報案管控、大案及時上報、及時立案、實地查勘、欺詐調(diào)查、定損、核賠等環(huán)節(jié)。主要風(fēng)險管控舉措包括：

（1）及時報案管理：在健康保險中，延遲報案非常普遍，多數(shù)案件在治療結(jié)束，遞交索賠資料后再報案。延遲報案導(dǎo)致出險原因無法核實，風(fēng)險較高，因此需要制定措施進行管控。一是在保單上提示客戶出險后及時報案，并通過各種途徑對及時報案進行宣傳，二是對團體客戶建立定期催收的機制，三是增加對延遲報案材料要求，除正常賠案要求的資料外，必須提供延遲報案書面說明，詳細說明延遲報案原因，并承諾后續(xù)及時報案，四是總公司建立各險種及時報案率指標跟蹤監(jiān)控，進行針對性干預(yù)。

（2）大案及時上報與立案管理：從作業(yè)層面對大案進行集中管理，由大案管理人員對案件的后續(xù)處理進行指導(dǎo);從管理層面考核大案及時立案率，大案預(yù)估偏差率等指標，確保過程處理質(zhì)量。

（3）大案查勘管理：一是建立大案現(xiàn)場查勘、醫(yī)院查勘作業(yè)規(guī)范，對需要查勘核實的內(nèi)容進行規(guī)范，標準化作業(yè)。二是實施大案查勘由審核人員進行集中審核，確保作業(yè)標準的執(zhí)行。三是建立大案查勘及時率率監(jiān)控管理，確保及時完成查勘。四是針對異地案件，強化代查勘管理，確保異地案件查勘質(zhì)量不低于本地案件。五是針對無機構(gòu)低的案件，利用第三方公估資源進行查勘管理。

（4）大案調(diào)查管理：建立疑點案件上報、調(diào)查、打假全流程管理機制，在系統(tǒng)高風(fēng)險案件管理平臺，對查勘過程中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險案件，例如死亡案件、延遲報案案件、多次出險案件、疑似帶病投保案件發(fā)起調(diào)查任務(wù)到調(diào)查平臺進一步跟蹤管理，監(jiān)控風(fēng)險案件陽性率，調(diào)查成功率等指標。逐步建立起系統(tǒng)管控規(guī)則，確保系統(tǒng)能夠識別風(fēng)險并自動發(fā)起調(diào)查任務(wù)，減少作業(yè)人員人工技能不足導(dǎo)致的遺漏。

（5）大案定損管理：一是針對定損進行合理性認定，特別是對傷殘部分的認定，需要專業(yè)人員進行集中審核;二是針對不合理的鑒定進行管控，通過重新鑒定，談判、訴訟等方式維護合法權(quán)益，打擊虛假虛高水分。

2.小案服務(wù)流程主要包括服務(wù)模式、服務(wù)效率、自動化等方面，對外通過打造線上理賠模式，提升小額案件的服務(wù)便捷程度，提升服務(wù)效率，打造極致客戶體驗，形成服務(wù)競爭力。主要的舉措包括：

（1）建立以微信理賠為核心的線上理賠模式。通過微信公眾號或者小程序，實現(xiàn)微信理賠，既提升客戶的便捷體驗，也減少了運營成本。

在理賠前端打通三個入口：一是電話接報案中心引流，推薦客戶使用微信進行便捷報案，并發(fā)送報案鏈接。二是通過各種渠道廣泛宣傳，引導(dǎo)客戶通過微信進行自助報案。三是通過對接第三方平臺到保險公司微信理賠平臺。

在理賠后端打通三個出口：一是直接推送第三方理賠外包商處理，二是對航延險等標準化程度較高的產(chǎn)品實現(xiàn)自動理賠。三是推送自有內(nèi)部人員處理，解決各類差異化需求問題。

在客戶服務(wù)端打通兩個通道：一是建立銷售人員通過微信與客戶進行互動溝通的平臺，二是建立評價與問題反饋通道，讓客戶在完成理賠后，可以想購買淘寶一樣對保險公司服務(wù)進行評價。

（2）建立多元化的第三方外包服務(wù)平臺。理賠服務(wù)能力是影響制約發(fā)展的關(guān)鍵因素。保險公司往往在理賠覆蓋能力、人力等方面滯后于業(yè)務(wù)的發(fā)展，特別是在業(yè)務(wù)快速發(fā)展階段，矛盾更為突出。有必要建立多元化的第三方外包服務(wù)平臺，合理使用第三方的成熟體系，提升理賠服務(wù)能力，可以快速適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展節(jié)奏。多元化的第三方平臺主要應(yīng)包括多家提供資料收集后進行理算核賠的服務(wù)商，能夠提供特殊產(chǎn)品服務(wù)（例如齒科、航延險）服務(wù)商，提供數(shù)據(jù)標準化錄入的服務(wù)商，提供救援服務(wù)的服務(wù)商等。

（3）建立大數(shù)據(jù)風(fēng)控管理：建立大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型，對已決案件進行關(guān)聯(lián)分析，對處理人員、審核員、業(yè)務(wù)員等進行數(shù)據(jù)監(jiān)控品質(zhì)檢查與打假，對數(shù)據(jù)鎖定的疑似案件，進行專項質(zhì)檢，對涉及人員進行打擊。

（三）新技術(shù)應(yīng)用

創(chuàng)新產(chǎn)品、模式，才能建立新的商業(yè)邏輯，在技術(shù)快速發(fā)展的今天，利用新技術(shù)實現(xiàn)穿心，例如通過可穿戴方式建立個人健康數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全國醫(yī)療大數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，促進“健康保險+互聯(lián)網(wǎng)”的深度融合發(fā)展。只有不斷的進行創(chuàng)新，不斷的適應(yīng)新的變化，才能更好的建立健康保險經(jīng)營全面風(fēng)險管理體系。

四、結(jié)論

面對健康保險經(jīng)營風(fēng)險，需從承保端完善承保制度，提升產(chǎn)品標準化;從理賠端大案嚴查，打擊虛假，嚴控滲漏;小案快賠，提升體驗;并利用新技術(shù)不斷創(chuàng)新，從而建立起健康保險經(jīng)營全面風(fēng)險管理體系，提升經(jīng)營管理能力。

參考文獻：

[1]2019年中國健康保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢分析[EB/OL].中國養(yǎng)老金網(wǎng).2019-02-01.

[2]陳桂茜.淺析我國商業(yè)健康保險風(fēng)險管理[EB/OL].360期刊網(wǎng)，2016-08-26.

[3]健康保險的下一城 [Z].13個精算師公眾號，2019（7）.

作者簡介：

李安貴（1983-），男，漢族，四川宜賓人，本科，中級人傷理賠師，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)國際商學(xué)院在職人員高級課程研修班學(xué)員，研究方向：企業(yè)管理。