醫(yī)院住院患者阿片類藥物的應(yīng)用情況

林景懷 楊明娜 韓 鳳

【關(guān)鍵字】阿片類藥物；麻醉藥品；合理用藥

麻醉藥品作為醫(yī)療常用藥品，有較強的鎮(zhèn)痛作用，但連續(xù)不規(guī)律使用可引起身體成癮并產(chǎn)生依賴。因此各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)合理使用麻醉藥，防止麻醉藥濫用現(xiàn)象發(fā)生。本研究就2018年7月至2019年6月中關(guān)村醫(yī)院住院患者麻醉藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，總結(jié)近一年該院麻醉藥品使用規(guī)律，為臨床合理應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中關(guān)村醫(yī)藥醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）2018年7月至2019年6月住院患者麻醉藥品使用數(shù)據(jù)，包 括藥品名稱、規(guī)格、價格、用量等。

1.2 方法

采用WHO 所推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為藥物利用動態(tài)的客觀指標(biāo)和判斷依據(jù)。其中DDD 是指該藥品為達(dá)到主要治療目的而用于成人的平均日劑量，按照原衛(wèi)生部發(fā)布的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》及《新編藥物學(xué)（第17 版）》確定藥品的DDD，未收載的藥品以其說明書為準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上計算用藥頻度（DDDs）及限定日費用（defined daily cost, DDC）。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，客觀地反映了藥物的應(yīng)用頻率，其值越大說明臨床對該藥選擇性越大。DDC=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，DDC 代表該藥的總體價格水平，反映患者使用該藥的平均費用[1]。

2 結(jié)果

2.1 住院藥房麻醉藥品DDDs 排序

2018年7月至2019年6月，住院患者阿片類藥物用藥頻度（DDDs）相對較高的為鹽酸氫考酮緩釋片以及枸櫞酸芬太尼注射液；硫酸嗎啡緩釋片的用 量相對較少，芬太尼透皮貼以及磷酸可待因片用量逐季度減少。見表1。

2.2 住院藥房麻醉藥品金額排序

2018年7月至2019年6月，住院患者阿片類藥物用藥金額相對較靠前的為鹽酸羥考酮緩釋片及注射用鹽酸瑞芬太尼，嗎啡栓作為癌痛解救藥，因其價格較高（DDC 最高），故金額排名較靠前。見表2。

表1 2018年7月至2019年6月住院藥房麻醉藥品DDDs 排序

表2 2018年7月至2019年6月住院藥房麻醉藥品金額排序

3 討論

2006年WHO 經(jīng)將糖尿病、高血壓、高脂血癥等與癌性疼痛一并確定為“可控的慢性疾病”，其對整個社會，尤其是醫(yī)師及患者均具有積極指導(dǎo)治療意義[2]。癌癥疼痛會給患者以及患者家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)以及心理壓力，緩解癌癥疼痛已成為十分重要的全球性健康問題[3]。我院腫瘤科大部分患者為晚期姑息治療患者，因此對于癌痛的控制為首要任務(wù)，讓更多的晚期癌癥患者延長壽命同時，追求有質(zhì)量、有尊嚴(yán)、沒有疼痛的生活。對于癌痛的長期控制，應(yīng)遵循WHO 的“癌痛三階梯”原則，鹽酸羥考酮緩釋片為我院腫瘤科癌痛患者長期服用控制癌痛的藥物，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1.5 倍[4]，因制造工藝的原因，平穩(wěn)釋放藥物，無峰谷現(xiàn)象，血藥濃度曲線平穩(wěn)，價格適中，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，口服給藥，使用方便，是重度癌癥疼痛患者首選的鎮(zhèn)痛藥物，并且無劑量限制，治療癌痛劑量不封頂。鹽酸羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡援釋片均為腫瘤科常用的緩解癌痛的阿片類藥物。硫酸嗎啡緩釋片的有效成分為嗎啡，為中樞性鎮(zhèn)痛藥，口服給藥，2 次/d，嗎啡常被用于癌癥晚期疼痛第2～3 階段的止痛，近年來根據(jù)指南癌痛按階梯已經(jīng)淡化，持續(xù)不規(guī)律服用嗎啡可能引發(fā)大量不良反應(yīng)[5]。鹽酸羥考酮緩釋片作為最常用的阿片受體激動藥之一，對脊髓與大腦的阿片受體親和力較高。給藥后鹽酸羥考酮緩釋片迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，口服，2 次/d，但患者易出現(xiàn)便秘等不良反應(yīng)甚至便秘會伴隨整個用藥過程。對于癌痛爆痛的解救藥，可口服的患者應(yīng)首選嗎啡片，而我院大多選用嗎啡針，使用針劑過多易增加患者痛苦，建議應(yīng)首選口服鎮(zhèn)痛藥[6]。貼劑和栓劑不是鎮(zhèn)痛藥的首選，無首過效應(yīng)，經(jīng)皮膚吸收起效，其為無創(chuàng)給藥制劑，給藥相對方便，雖起效較慢，但生物利用度高，不良反應(yīng)尤其是便秘的發(fā)生率較低，鎮(zhèn)痛效果與羥考酮緩釋片和嗎啡控釋片相近，對于不能進(jìn)食存在胃腸道病變患者，首選貼劑和栓劑，故我院貼劑和栓劑使用相對較少。使用阿片類藥物治療疼痛同時，因注意對便秘等不良反應(yīng)的控制[7]。對于不良反應(yīng)的控制，除使用常用的西藥通便藥外，還應(yīng)注意使用中藥。阿片類藥物繼發(fā)便秘發(fā)生率高、嚴(yán)重、持續(xù)時間較長，伴隨整個用藥周期，其是服用強阿片類藥物的癌痛患者最嚴(yán)重的困擾之一。便秘其病位主要在大腸，與腎、脾等密切相關(guān)。中藥硬膏制作采用增液承氣湯（出自清?吳塘《溫病條辨》），方中用玄參滋陰潤燥、清熱生津，麥冬滋液潤燥、益胃陰，生地黃養(yǎng)陰清熱、滋腎陰，三者相輔相成，共為君藥；芒硝與大黃為臣佐以攻下腑實，瀉熱軟堅；諸藥合用共奏清熱潤腸通便，滋陰增液功效[8]。近年來，隨著姑息治療學(xué)科的不斷進(jìn)步、發(fā)展，采用姑息治療方式中藥透皮貼片給藥逐漸增多，其是通過皮膚滲透藥物的透皮給藥，以實現(xiàn)全身或局部治療效果的一種全新給藥方式。臨床實際使用中因藥物作用、人體生理狀態(tài)及皮膚結(jié)構(gòu)等，限制了藥物擴(kuò)散、滲透、穿透等作用。經(jīng)電超導(dǎo)透皮給藥可提高細(xì)胞和組織膜滲透性，其通過高壓脈沖電場促進(jìn)透皮給藥效果[9]。

阿片類受體激動劑（如舒芬太尼、芬太尼和瑞芬太尼）是手術(shù)麻醉中常用的麻醉誘導(dǎo)和輔助麻醉用藥，術(shù)中常用藥物，可以減弱因氣管插管引起的血壓下降和心率增加等應(yīng)激反應(yīng)，可以與鎮(zhèn)靜、催眠藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，保持患者手術(shù)期間血流動力學(xué)穩(wěn)定，使手術(shù)順利進(jìn)行[10]。我院術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物首選芬太尼，雖然瑞芬太尼脂溶性更強，體內(nèi)代謝速度相對較快，但其價格較高，故在臨床使用局限性較強。枸櫞酸芬太尼注射液為我院婦科及外科術(shù)中鎮(zhèn)痛的藥物，因此用藥量相對于其他阿片類藥物較多。其中注射用鹽酸瑞芬太尼的DDC 相對較高，屬于超短效阿片類藥物，脂溶性較高，因此具有起效快、消除快等特點，屬于術(shù)中常用鎮(zhèn)痛藥，并且不受肝、腎功能和患者實際年齡影響，一般不會導(dǎo)致呼吸抑制、蘇醒延遲等情況發(fā)生[11]。

我院麻醉藥品使用相對合理，但是為減輕患者痛苦對于爆發(fā)痛的解救應(yīng)多用口服制劑，應(yīng)根據(jù)患者個體情況進(jìn)行藥物劑量滴定，確定使用劑量，盡快使患者達(dá)到無痛狀態(tài)，盡可能避免不良反應(yīng)發(fā)生。