碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的帕累托圖分析

莊春陽 劉越男

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性很強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌活性，尤其對如產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌等多重耐藥革蘭陰性桿菌具有較強抑菌作用。其適應證廣，在重癥感染、多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌所致感染、脆弱擬桿菌等需氧菌與厭氧菌混合感染、嚴重免疫缺陷并發(fā)感染等治療中占重要地位。但是，全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物的革蘭陰性桿菌檢出率不斷上升，為遏制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥、規(guī)范其應用，2017年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（以下簡稱《遏制細菌耐藥通知》）[1]，2018年9月又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3 個技術(shù)文件的通知》（以下簡稱《技術(shù)文件的通知》）[2]，根據(jù)國家要求并結(jié)合本院實際情況，對全院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況進行全面點評?，F(xiàn)對其中不合理使用情況進行帕累托圖分析，找出不合理使用類型的主次因素，確定后續(xù)監(jiān)控的重點，并提出相應的管理對策，以提高碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS），選取2018年1—12月沈陽市第四人民醫(yī)院使用碳青霉烯類抗菌藥物（包括美羅培南和亞胺培南/西司他?。┑娜砍鲈翰≈?，共376 份。

1.2 方法

以《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（下稱《指導原則》）[3]、相關(guān)疾病診療指南和專家共識和藥品說明書等為依據(jù)，對碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性進行點評并整理，按不合理使用類型進行分類，共計8 類，計算各類型所占比例。按構(gòu)成比降序排列，計算累計構(gòu)成比。以碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理類型為橫坐標，分別以不合理病志數(shù)和累計構(gòu)成比為縱坐標，做直方圖和折線圖； 而后以橫坐標為基準，合并直方圖和折線圖，繪制出帕累托圖[4]。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用類型及帕累托圖

所點評的376 份使用碳青霉烯類抗菌藥物病例中，49 份存在不合理用藥現(xiàn)象，占全部病志的13.03%。不合理使用可分為8 種類型，見表1。由帕累托圖（圖1）結(jié)果可見，不合理處方因素中，主要因素（A 類）的累計構(gòu)成比為0～80%，分別為用藥起點過高、用法用量不適宜、使用碳青霉烯類未會診、用藥療程過長；次要因素（B 類）的累計構(gòu)成比為80%～90%，具體為使用碳青霉烯類前未送檢；一般因素（C 類）的累計構(gòu)成比為90%～100%，為聯(lián)合用藥不適宜、越級使用且在24 h 內(nèi)未補辦手續(xù)、圍手術(shù)期預防用藥選擇碳青霉烯類。

表1 碳青霉烯類不合理使用類型和因素類型

圖1 不合理使用類型的帕累托圖

3 討論

3.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的主要因素分析

3.1.1 用藥起點過高在所有不合理使用中，該類問題所占比例最大，例如：1）非重癥腹腔感染即使用碳青酶烯類抗菌藥物。根據(jù)《指導原則》，重癥感染時才可使用碳青霉烯類，而輕、中度感染時宜選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[3]。臨床藥師點評病志中發(fā)現(xiàn)，部分診斷為腹腔感染的患者并非重度感染，使用碳青酶烯類屬抗菌藥物用藥級別過高。2）社區(qū)獲得性肺炎的治療時用藥級別高?！吨袊扇松鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[5]和《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南》[6]指出，重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，存在銅綠假單胞菌感染危險因素者，可選擇亞胺培南或美羅培南；而對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，可選用頭孢噻肟，頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素或呼吸氟喹諾酮類藥物或氨曲南。點評中發(fā)現(xiàn)存在無銅綠假單胞菌感染危險因素的CAP 患者使用碳青酶烯類抗菌藥物情況，也存在非重癥CAP使用情況。3）反復發(fā)作的尿路感染。依據(jù)《指導原則》，碳青霉烯類僅用于重癥或伴血流感染的反復發(fā)作的尿路感染，其他宜選用哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦等[3]，點評中發(fā)現(xiàn)個別病例使用碳青霉烯類抗菌藥物。《中囯抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）》中指出，自2011年以來碳青霉烯類抗菌藥物的使用量和使用強度持續(xù)升高，而耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等陰性桿菌的檢出率逐年上升，因此輕中度感染或非多重耐藥的革蘭陰性桿菌引起的感染即使用碳青霉烯類抗菌藥物屬于用藥起點過高，容易加重細菌耐藥[7]。

3.1.2 用法用量不適宜主要包括兩種情況：1）給藥間隔不適宜：亞胺培南和美羅培南均屬β-內(nèi)酰胺類，為時間依賴性抗菌藥物，靜脈給藥時應每6～12 小時給藥1 次，點評中發(fā)現(xiàn)個別患者給藥次數(shù)為1 次/d；2）腎功能減退：患者未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物用量，某些老年患者腎功能不全或血液透析患者，應根據(jù)實際肌酐清除率減量使用劑量，以免藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應。

3.1.3 使用碳青霉烯類未會診碳青霉烯類屬于特殊使用級抗菌藥物，使用前應及時請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的專家進行會診，并應有詳細的會診記錄和會診意見。點評中僅有個別病例在使用前只由本科室主任會診而未請會診專家會診，或會診記錄中未寫明具體用藥原因。

3.1.4 用藥療程過長例如，某些患者經(jīng)使用碳青霉烯類治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)且感染得到了控制，同時也已達到指南推薦的使用療程，此時仍繼續(xù)使用屬療程過長，應根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯改用其他抗菌藥物。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的次要因素分析

3.2.1 使用碳青霉烯類前未送檢點評中發(fā)現(xiàn)個別病例僅在入院使用抗菌藥物時送檢標本，而在換用碳青霉烯類前未重新送檢或未送細菌培養(yǎng)?！吨笇г瓌t》中明確指出碳青霉烯類的病原學診斷非常重要，在使用碳青霉烯類抗菌藥物前需送檢標本進行細菌培養(yǎng)，確定病原菌以及藥敏結(jié)果后可應用[3]。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的一般因素分析

3.3.1 聯(lián)合用藥不適宜例如，1）使用美羅培南同時使用其他β-內(nèi)酰胺類，碳青霉烯類也屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，同時應用兩種作用機制相同的抗菌藥物可能會產(chǎn)生競爭性抑制作用[8]，可加重不良反應；2）1 例癲癇患者使用丙戊酸鈉同時使用亞胺培南/西司他丁，亞胺培南/西司他丁說明書中寫明碳青霉烯類藥物會使丙戊酸的血清濃度下降，低于治療范圍，即增加癲癇發(fā)作風險，因此此類藥物應避免與丙戊酸聯(lián)用。

3.3.2 越級使用且在24 h 內(nèi)未補辦手續(xù)在特殊情況下可越級使用碳青霉烯類藥物，但僅限24 h 內(nèi)，并應有相應病程記錄。點評中僅有2 例越級使用未及時補辦手續(xù)。

3.3.3 圍手術(shù)期預防用藥選擇碳青霉烯類點評中僅有1 例結(jié)腸手術(shù)時使用亞胺培南/西司他丁預防感染，屬不合理用藥。根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》，碳青霉烯類中可用于直結(jié)腸手術(shù)預防用藥的僅有厄他培南，其他碳青霉烯類不可用于圍手術(shù)期預防用藥[2]。本例雖為結(jié)腸手術(shù)，但亞胺培南也不可選用。

3.4 管理對策

應用帕累托圖對我院碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用情況進行分析，快速鎖定了不合理用藥的主次要類型，結(jié)合上述分析結(jié)果，我院采取了如下管理措施：1）完善碳青霉烯類抗菌藥物管理制度：在特殊使用級抗菌藥物管理的文件中增加績效考核相關(guān)內(nèi)容，如按每月碳青霉烯類抗菌藥物點評的結(jié)果給予相關(guān)科室獎懲，賞罰分明以強化臨床醫(yī)師意識，規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用；2）加強信息化建設：在醫(yī)師工作站界面增加攔截功能，僅具有特殊使用級處方權(quán)的醫(yī)師可開具碳青霉烯類抗菌藥物，限制越級使用；3）加強相關(guān)知識培訓：加強碳青霉烯類抗菌藥物合理應用相關(guān)知識的培訓，培訓對象應包括全院各級醫(yī)師，使全體醫(yī)師熟知使用碳青霉烯類的流程，掌握碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜、適應證以及用法用量，從而確保碳青霉烯類抗菌藥物合理使用；4）進一步落實碳青霉烯類的專檔管理：按照《遏制細菌耐藥通知》要求，使用碳青霉烯類應及時填寫《醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表》并上交至藥劑科存檔[1]；5）注重病原學檢測：規(guī)定醫(yī)師在使用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標本，同時組織微生物室檢驗人員對臨床醫(yī)護人員進行指導，以獲取合格標本，提高病原菌檢出率和準確性；6）加強臨床藥師的點評和干預：根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》對使用碳青霉烯類的病例進行全面細致的點評，對于存在問題較多的科室應及時與科主任及處方醫(yī)師進行溝通，做到發(fā)現(xiàn)問題及時處理，對于全院均出現(xiàn)的共性問題，應及時組織全院培訓，快速糾正錯誤[2]。

經(jīng)過持續(xù)點評，并采用帕累托圖分析，我院碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用水平有了很大提高。 在今后的工作中，需繼續(xù)應用此方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗，深入研究，以保證碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用，遏制碳青霉烯類耐藥。