縮短腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間

董 憲 張紅菊 胡雪慧 郝 亮 李 雪 李 丹 李星星 田佳興 王 彤 李 娟

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院) 陜西 西安 710032

1 主題選定

圈員列出工作場(chǎng)所常見問題，從上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性5方面按5-3-1打分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分第一順位“縮短腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間”被選定為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問題解決型。

名詞定義：腹腔鏡子宮切除術(shù)指利用腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)工具,全部或部分完成子宮切除的手術(shù)步驟,再通過陰道將病變子宮取出,避免患者開腹的術(shù)式[1]。術(shù)后臥床時(shí)間指腹腔鏡子宮切除術(shù)患者從手術(shù)結(jié)束至首次下床活動(dòng)的時(shí)間[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為婦科良性疾病，需行子宮切除術(shù)者；(2)有完善的檢查和術(shù)前準(zhǔn)備；(3)主刀醫(yī)生評(píng)估具備行腹腔鏡子宮切除術(shù)者；(4)溝通能力正常，能看懂并理解問卷內(nèi)容；(5)年齡大于18歲且小于65歲；(6)自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他需擴(kuò)大手術(shù)范圍者；(2)有高血壓、糖尿病、心腦血管病病史或有嚴(yán)重器官功能障礙者；(3)有精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)不愿意接受調(diào)查者。

衡量指標(biāo)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間=調(diào)查期間患者術(shù)后臥床時(shí)間總和/調(diào)查期間患者總?cè)藬?shù)。

選題背景：近年來，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療中被廣泛運(yùn)用。全麻下腹腔鏡子宮切除術(shù)成為治療子宮肌瘤、宮頸、子宮內(nèi)膜病變、子宮腺肌癥以及相關(guān)疾病的重要術(shù)式[3]。該術(shù)式術(shù)中需通過在腹腔內(nèi)注入大量CO2氣體形成人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，擴(kuò)大腹腔以利于手術(shù)。然而，CO2會(huì)刺激雙側(cè)膈肌和膈神經(jīng)，反射性引起患者兩側(cè)肋部及肩胛區(qū)疼痛，加上大量麻醉藥物使用刺激患者胃腸功能，降低胃腸蠕動(dòng)反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)，可緩解人工氣腹造成的肩痛，提高舒適度，還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)容物排出，減輕全麻術(shù)后胃腸不適反應(yīng)。因此，縮短腹腔鏡患者術(shù)后臥床時(shí)間對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)圍術(shù)期管理理念得以應(yīng)運(yùn)而生[4]。2018版《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南》提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，將腹腔鏡手術(shù)列為首推術(shù)式[5-6]，并將術(shù)后早期活動(dòng)列為核心措施。國外ERAS理念發(fā)展較為成熟，目前已普遍應(yīng)用。我國ERAS相比歐美國家起步較晚。肝膽、胃腸外科等臨床領(lǐng)域運(yùn)用ERAS縮短術(shù)后臥床時(shí)間、加速康復(fù)進(jìn)程取得了令人滿意的效果[7-8]。但在婦科領(lǐng)域，針對(duì)如何準(zhǔn)確運(yùn)用ERAS理念縮短腹腔鏡患者術(shù)后臥床時(shí)間的研究尚有不足，國內(nèi)多家醫(yī)院腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間仍在15h左右[8]。為盡快將ERAS理念運(yùn)用到婦科微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期中，特開展了本期活動(dòng)。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 設(shè)定目標(biāo)

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

統(tǒng)計(jì)2017年5月13日-6月9日婦科行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者98例，結(jié)果顯示，術(shù)后累計(jì)臥床時(shí)間為1 276.02h，平均臥床時(shí)間13.02h。

進(jìn)一步分析術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)的癥結(jié)，數(shù)據(jù)顯示，患者活動(dòng)無耐力、患者對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足兩項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)80.95%，依據(jù)80/20原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

活動(dòng)目標(biāo)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間縮短至6.13h。

設(shè)定理由：2016年國際ERAS協(xié)會(huì)制訂了ERAS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用指南[6,9]。美國Thomas Jefferson及Temple等醫(yī)院在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期施加ERAS理念干預(yù)后，術(shù)后臥床時(shí)間小于6h[9]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)2018版《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南》指出，術(shù)后清醒即可適量在床上活動(dòng)，無須去枕平臥6h，術(shù)后第一天即可開始下床活動(dòng)[7]。測(cè)算圈能力為65.35%，根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 13.02-(13.02×80.95%×65.35%)=6.13h。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因分析

以5-3-1評(píng)分法對(duì)所有末端因素進(jìn)行要因圈選，圈員共8人，總分40分，依據(jù)80/20原則，共圈選出8項(xiàng)要因。

“患者活動(dòng)無耐力”的要因有：(1)輸液量多，時(shí)間長(zhǎng)；(2)患者疼痛；(3)患者直立不耐受；(4)未及時(shí)更換過渡體位；(5)尿管及引流管限制。

“患者對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足”的要因有：(1)患者不清楚具體下床活動(dòng)時(shí)間；(2)未及時(shí)評(píng)價(jià)活動(dòng)情況；(3)下床活動(dòng)流程不完善。

5.3 真因驗(yàn)證

制作查檢表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2017年6月14日-28日行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例，結(jié)果顯示，患者術(shù)后累計(jì)臥床時(shí)間為737.70h，平均臥床時(shí)間 12.30h。針對(duì)上述8項(xiàng)要因進(jìn)行真因查檢，根據(jù)80/20原則，患者直立不耐受、患者疼痛、尿管及引流管限制、下床活動(dòng)流程不完善、未及時(shí)評(píng)價(jià)活動(dòng)情況累計(jì)百分比達(dá)83.54%，為真因。

圖2 患者活動(dòng)無耐力的原因分析

圖3 患者對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足的原因分析

6 對(duì)策擬定與整合

在聽取消化科及婦科住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師建議的基礎(chǔ)上，圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、效益性、圈能力3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分 120 分，依據(jù)80/20原則，96分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出18條對(duì)策。見表1。

根據(jù)表1，結(jié)合對(duì)策共性將其進(jìn)行合并，整合為4大對(duì)策群組：(1)制定術(shù)后活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程，建立護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督機(jī)制；(2)采取有效鎮(zhèn)痛措施；(3)解除尿管限制，及時(shí)評(píng)估術(shù)后活動(dòng)情況；(4)進(jìn)行直立訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食。以上對(duì)策群組均經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：制定術(shù)后活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程，建立護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督機(jī)制

對(duì)策內(nèi)容：(1)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，制定腹腔鏡患者術(shù)后床上活動(dòng)及首次下床活動(dòng)流程。活動(dòng)流程上傳床旁智能交互系統(tǒng)，并設(shè)置下床活動(dòng)提醒。同時(shí)，病房投放術(shù)后活動(dòng)健康教育圖冊(cè)。(2)組織護(hù)士學(xué)習(xí)術(shù)后活動(dòng)流程并認(rèn)真執(zhí)行，術(shù)后活動(dòng)情況每班交接。護(hù)士長(zhǎng)每日采用病例抽樣方式檢查責(zé)任護(hù)士執(zhí)行情況，落實(shí)獎(jiǎng)懲。(3)術(shù)前組織患者觀看腹腔鏡術(shù)后活動(dòng)操視頻，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)。下床活動(dòng)1次/1h～2h，每天6h～8h以上。建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間由13.02h縮短至11.55h，患者滿意度由95.58%提高至95.96%，術(shù)后平均住院日由4.64d縮短至4.19d。

對(duì)策群組二：采取有效鎮(zhèn)痛措施

對(duì)策內(nèi)容：(1)應(yīng)用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估患者疼痛程度，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)采取音樂療法。成人術(shù)后疼痛最常用評(píng)估方法為視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales,VAS),使用一條長(zhǎng)約10cm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛(0)”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛(10)”，患者根據(jù)自己的感受在直線上某一點(diǎn)作記號(hào)，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛程度。(2)術(shù)后教會(huì)家屬正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后低流量(3L/min)吸氧6h，促進(jìn)CO2排出，減輕患者疼痛。(3)患者清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行深且慢的呼吸，呼吸時(shí)肢體放松調(diào)整頻率為8次～12次/min，持續(xù)10min；并指導(dǎo)家屬術(shù)后2h按摩患者肩部及腹部，每30min一次。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間由11.55h縮短至10.16h，患者滿意度由95.96%提高至96.16%，術(shù)后平均住院日由4.19d縮短至3.81d。

對(duì)策群組三：解除尿管限制，及時(shí)評(píng)估術(shù)后活動(dòng)情況

對(duì)策內(nèi)容：(1)遵醫(yī)囑盡早拔除尿管，協(xié)助患者下床排尿。依據(jù)病情需要留置引流管者，妥善固定引流管，并告知患者帶管活動(dòng)注意事項(xiàng)。(2)由科室醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)性培訓(xùn)ERAS相關(guān)知識(shí)，每1周～2周進(jìn)行1次，形式有晨會(huì)小講課、護(hù)理查房、醫(yī)生授課等。培訓(xùn)后對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核，并組織快速康復(fù)外科知識(shí)沙龍活動(dòng)。(3)及時(shí)評(píng)估患者術(shù)后活動(dòng)依從性及恢復(fù)情況，首次下床由護(hù)士協(xié)助，并記錄下床時(shí)間，術(shù)后活動(dòng)每班交接；同時(shí)，建立術(shù)后微信隨訪平臺(tái)。

表1對(duì)策擬定表

問題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)(分)可行性效益性圈能力總分(分)采納提案人實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策編號(hào)患者活動(dòng)無耐力患者直立不耐受立即改變體位30323698√李娟2017.08.23-09.09李星星婦科對(duì)策四直立訓(xùn)練343036100√李丹2017.08.23-09.09李星星婦科對(duì)策四干毛巾擦拭30363298√李娟2017.08.23-09.09李星星婦科對(duì)策四指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后合理飲食28363498√田佳興2017.08.23-09.09李星星婦科對(duì)策四完善術(shù)后宣教,減輕心理負(fù)擔(dān)30323294×宣教術(shù)后活動(dòng)流程,及時(shí)更換體位34283294×患者疼痛術(shù)后與麻醉科共同評(píng)估患者,必要時(shí)應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵34323298√董憲2017.07.19-08.04李雪婦科對(duì)策二應(yīng)用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估患者疼痛程度383840116√李丹2017.07.19-08.04李雪婦科對(duì)策二轉(zhuǎn)移注意力,如:聽音樂30323294×李雪建立良好護(hù)患關(guān)系,宣教疼痛知識(shí),進(jìn)行心理護(hù)理 30302888×董憲通過調(diào)整呼吸、指導(dǎo)家屬按摩等緩解患者疼痛323632100√李雪2017.07.19-08.04李雪婦科對(duì)策二術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6h34343098√董憲2017.07.19-08.04李雪婦科對(duì)策二尿管及引流管限制告知患者帶管活動(dòng)注意事項(xiàng)364040116√郝亮2017.08.05-08.22郝亮婦科對(duì)策三依據(jù)病情盡早拔除尿管及引流管363640112√李星星2017.08.05-08.22郝亮婦科對(duì)策三協(xié)助患者妥善固定引流管34262282×董憲患者對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足未及時(shí)評(píng)價(jià)活動(dòng)情況及時(shí)評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況,每班交接記錄343634104√李丹2017.08.05-08.22郝亮婦科對(duì)策三建立微信隨訪平臺(tái)363432102√李星星2017.08.05-08.22郝亮婦科對(duì)策三鼓勵(lì)并督促患者盡早下床活動(dòng)28323292×王彤患者完全清醒后,要求患方每小時(shí)主動(dòng)向護(hù)士確認(rèn)恢復(fù)情況30322890×董憲組織ERAS知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)及考核403230102√田佳興2017.08.05-08.22郝亮婦科對(duì)策三下床活動(dòng)流程不完善 制定術(shù)后活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程,組織護(hù)士學(xué)習(xí)并落實(shí)343634104√李娟2017.07.02-07.18李娟婦科對(duì)策一豐富宣教形式323436102√田佳興2017.07.02-07.18李娟婦科對(duì)策一術(shù)后宣教每班交接,并將其列為質(zhì)控內(nèi)容343836108√郝亮2017.07.02-07.18李娟婦科對(duì)策一拍攝腹腔鏡術(shù)后活動(dòng)操視頻,組織患者觀看363836110√李雪2017.07.02-07.18李娟婦科對(duì)策一現(xiàn)場(chǎng)示教標(biāo)準(zhǔn)化流程28262680×李星星建立護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督機(jī)制,落實(shí)獎(jiǎng)懲32363098√董憲2017.07.02-07.18李娟婦科對(duì)策一開展下床活動(dòng)流程隨機(jī)考核28222676×李雪

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間由10.16h縮短至8.27h，患者滿意度由96.16%提高至97.21%，術(shù)后平均住院日由3.81d縮短至3.41d。

對(duì)策群組四：進(jìn)行直立訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食

對(duì)策內(nèi)容：(1)術(shù)前10h口服12.5%的碳水化合物800ml，術(shù)前2h飲用≤400ml。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，在不損傷胃腸臟器的情況下，患者麻醉清醒后若無惡心、嘔吐等不適，可服溫開水10ml；術(shù)后第1d可進(jìn)米湯，24h總量≤1 000ml；術(shù)后第2d半流質(zhì)100ml～200ml/2h，24h總量≤1 500ml；直至逐漸恢復(fù)固體飲食。(2)當(dāng)患者直立出現(xiàn)頭暈、多汗等癥狀時(shí)，立即改變體位，進(jìn)一步評(píng)估是否為體位性心動(dòng)過速綜合征，確診后要求直立訓(xùn)練，并用干毛巾擦拭。方法：①依據(jù)個(gè)體耐受情況，扶床蹲位或靠墻站立訓(xùn)練，時(shí)間由短到長(zhǎng)；②用干毛巾反復(fù)擦拭患者前臂掌側(cè)面及雙下肢內(nèi)側(cè)面，每日2次，每次每個(gè)部位5min，被動(dòng)訓(xùn)練血管收縮功能。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時(shí)間由8.27h縮短至6.44h，患者滿意度由97.21%

圖4 改善后流程

表2活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及努力方向主題選定結(jié)合最新發(fā)展理念,適應(yīng)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)一步發(fā)掘臨床工作中待解決的問題計(jì)劃擬定工作計(jì)劃表詳細(xì)、明確、可執(zhí)行性強(qiáng)根據(jù)圈員特點(diǎn)科學(xué)化安排工作現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集較準(zhǔn)確、全面查找原因,深入解析,邀請(qǐng)圈外人員參與目標(biāo)設(shè)定科學(xué)評(píng)估圈能力,目標(biāo)明確進(jìn)一步縮短術(shù)后臥床時(shí)間解析與對(duì)策擬定符合現(xiàn)狀,全面考慮與已有文獻(xiàn)進(jìn)行深入比較對(duì)策實(shí)施掌握對(duì)策要點(diǎn),針對(duì)性處理應(yīng)發(fā)掘更多創(chuàng)新性對(duì)策效果確認(rèn)認(rèn)真收集數(shù)據(jù),客觀反映問題將成果推廣至其他科室標(biāo)準(zhǔn)化將標(biāo)準(zhǔn)化模式運(yùn)用到工作中持續(xù)改進(jìn),不斷完善圈會(huì)運(yùn)作增加了圈員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力豐富圈會(huì)形式,提升工作熱情遺留問題與麻醉科合作,對(duì)術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間共同進(jìn)行干預(yù)

提高至98.30%，術(shù)后平均住院日由3.41d縮短至2.94d。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。統(tǒng)計(jì)2017年9月10日-10月14日腹腔鏡子宮切除術(shù)患者98例，結(jié)果顯示，患者術(shù)后累計(jì)臥床時(shí)間為 600.20h，平均臥床時(shí)間6.12h。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為100.15%，進(jìn)步率為53.00%。

(2)改善后流程見圖4。

(3)無形成果。圈員在品管手法、解決問題能力、協(xié)調(diào)溝通、查閱文獻(xiàn)、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、責(zé)任心、愉悅感等方面均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動(dòng)共形成兩份標(biāo)準(zhǔn)化文件：(1)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后床上活動(dòng)流程；(2)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動(dòng)流程。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建婦科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式。