建立超聲規(guī)培生個體化培養(yǎng)體系

張明博 羅渝昆 王艷秋 費 翔 吳 凡

中國人民解放軍總醫(yī)院 北京 100038

1 主題選定

全體圈員針對提出的8個備選主題，以5-3-1評價法，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4方面進行評價，得分第一順位為本期活動主題。最終，“建立超聲規(guī)培生個體化培養(yǎng)體系”被選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的重要途徑[1-4]。2015年，我國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，旨在培養(yǎng)合格的一線臨床醫(yī)師，實現(xiàn)衛(wèi)生人才隊伍的整體質量提升,提高醫(yī)療服務質量和水平[5-6]。從2015年到2018年，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作已經(jīng)從制度建設轉向質量建設[7-13]。隨著技術的不斷進步，超聲已成為臨床重要的輔助檢查手段。國內外眾多超聲領域專家致力于建立有效的超聲醫(yī)師培訓體系[14-16]。目前，我國超聲醫(yī)生人才缺口近50%，急需培養(yǎng)應用型人才，但超聲診斷專業(yè)規(guī)培生質量控制仍處于探索階段。因此，建立基于我國國情的超聲專業(yè)規(guī)培生培訓體系顯得尤為重要。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 現(xiàn)狀調查

2017年10月15日-11月15日，圈員采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計、問卷調查等方法，從人員、制度、方法、材料、信息5方面，對規(guī)培生、帶教老師、教學體系的現(xiàn)狀進行調查。見表1的“現(xiàn)狀水平”欄。

3.2 攻堅點發(fā)掘(表1)

3.3 攻堅點整合

將上述選定攻堅點按照各自共性，整合為6大攻堅點：(1)提高規(guī)培生臨床技能和人文素養(yǎng)；(2)提升老師教學能力和積極性；(3)完善規(guī)培制度；(4)優(yōu)化培訓方法；(5)配置科室設備；(6)構建信息化交流平臺。

4 目標設定

(1)超聲科規(guī)培生綜合能力評分從65分提高至80分以上。設定理由：根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》[6]，住院醫(yī)師要進行全面的過程考核，根據(jù)考核手冊將成績分為優(yōu)、良、中、差。90分以上為優(yōu)，80分～90分為良，60分～80分為中，60分以下為差。希望通過本次活動，將規(guī)培生綜合能力提升至80分以上。

(2)診斷準確率從55%提高至85%。設定理由：科室主治醫(yī)師平均診斷準確率為85%。

(3)考核成績達標率從49%提高至85%。設定理由：科室主治醫(yī)師考核成績達標率為85%。

(4)自我滿意度從52分提高至80分。設定理由：將自我滿意度分為優(yōu)、良、中、差，90分以上為優(yōu)，80分～90分為良，60分～80分為中，60分以下為差。希望通過本次活動，將規(guī)培生自我滿意度提升至80分以上。

(5)帶教老師綜合能力評價從60分提高至90分。設定理由：醫(yī)院對優(yōu)秀教師的綜合能力要求為90分。

(6)亞專業(yè)入組率從50%提高至85%。設定理由：根據(jù)科室各亞專業(yè)診室數(shù)量計算，最多可以使85%的規(guī)培生同時進行亞專業(yè)上機訓練，故亞專業(yè)入組率定為85%。

(7)教學會診平均時間從20分鐘縮短至5分鐘。設定理由： 科室要求平均每天完成60例超聲檢查，平均每8分鐘1個，學生至少需要看3分鐘，故會診時間定為5分鐘。

5 方策擬定

針對6大攻堅點，圈員通過頭腦風暴擬定初步方策，采用5-3-1評分法進行評價。見表2。

6 最佳方策追究

經(jīng)過最佳方策追蹤、障礙判定、副作用判定與障礙消除，將最佳方策整合為3大方策群組，見表3。同時，通過得失判定、PDPC判定，確定方策群組可行性。最終確定方策群組如下：(1)完善精準培訓機制；(2)規(guī)范考核體系；(3)提高體系內資源利用率。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：完善精準培訓機制

方策內容：(1)設立教學梯隊，實現(xiàn)分層級管理。第一層級為教學主任(總管教學工作)，第二層級包括教學秘書(負責教學相關管理工作)、各專業(yè)組骨干教師(負責專業(yè)組的授課、帶教和點評)、教學督導小組(負責點評教師的授課工作)，第三層級為規(guī)培生班組長(負責上傳下達和學生日常管理)。(2)分系統(tǒng)、個性化制定教學計劃。根據(jù)入學時每位學生的基礎，制定各亞專業(yè)輪轉時間計劃表。按照錄入-床旁-腹部、淺表-心血管、婦產(chǎn)-介入、造影的順序，為每一位學生設定亞專業(yè)輪轉時間，并保證同一時間內各亞專業(yè)組內學生數(shù)量基本均衡。(3)手把手標準切面帶教。從模擬人訓練開始，讓學生練習標準切面操作。在操作過程中，老師定期檢查手法并糾正。在上機過程中，審核老師巡視學生操作，并對操作手法進行糾正。(4)建立學習互助小組。建立每個亞專業(yè)學習互助小組，組內以病例討論、文獻學習、指南學習、標準切面操作等方式進行學習。(5)根據(jù)表現(xiàn)落實獎懲。從規(guī)培生的考勤、考試成績、公差勤務、工作量等多方面進行量化考評，根據(jù)考評結果落實獎懲。

效果：規(guī)培生上機時間由4小時/日增加到8小時/日，規(guī)定工作數(shù)量由20人/半日提高到35人/半日；診斷準確率提高到92%，亞專業(yè)入組率提高到100%；規(guī)培生自我滿意度提高到95%。

方策群組二：規(guī)范考核體系

方策內容：(1)定期考核。每周進行簡短、靈活的周考，每季度進行理論和讀片考核，每年度進行綜合考核。(2)考核形式多樣。包括理論考核，考查基本知識、基本技能、相關臨床專業(yè)和其他影像專業(yè)知識等；讀片考核，考查圖像判讀、病例分析、診斷與鑒別診斷能力、報告書寫準確性等；操作考核，考查超聲標準切面的掃查技巧、儀器調節(jié)技巧等。(3)建立題庫?？偨Y疑難病例，分類匯總，制作思維訓練題庫(包括常規(guī)題目、人機對話題目)和在線考試系統(tǒng)。(4)考試成績分析。每次考試后進行排名，對成績好的同學在科室大會上提出表揚，對成績不理想的同學要求指導老師對其進行專項強化訓練。

表1攻堅點發(fā)掘

類別層面現(xiàn)狀水平期望水平望差值攻堅點評價(分)上級方針圈的優(yōu)勢克服能力總分采納規(guī)培生人員規(guī)培生單機數(shù)量20人/半日35人/半日增加15人/半日提高規(guī)培生操作效率727674222√學生工作日上機時間4h/日8h/日提高20%增加工作量686672206×榜樣學習活動1次/月2次/月增加50%提高思想水平806676222√制度形式考核49分89分提高40分考查知識掌握程度788280240√日志書寫1次/兩周1次/周增加1次/周提高自我學習能力768068224√無教學計劃獎懲制度每月1次增加100%加強精神文明建設687674218√無團建活動每半年1次增加100%增強團隊協(xié)作能力686462194×方法無手把手標準切面有增加100%技能操作標準化807882240√模擬人練習1次/人/周2次/人/周增加50%提高操作熟練度806672218√無病例討論3次/周增加100%提高診斷水平806872220√無互助學習小組有增加100%增強薄弱單元練習786872218√理論授課學習1次/周3次/周增加2次/周提高基礎知識水平826872222√材料圖書館書籍可用數(shù)量50本100本增加50本使理論知識掌握更扎實788082240√超聲儀器可用數(shù)量7臺14臺增加7臺提高熟練程度767278226√模擬用具數(shù)量2個5個增加3個提高熟練程度747674224√業(yè)余設施2臺5臺增加3臺培養(yǎng)業(yè)余愛好726878218√自習室電子設備3臺10臺增加7臺提高查閱病歷方便性626462188×審核室數(shù)量1間2間增加1間縮短等待審核時間808682248√信息無多媒體、微信平臺有增加100%提高信息查閱方便性728482238√無題庫及考試系統(tǒng)有增加100%提升考試能力788482244√無PACS、中心遠程系統(tǒng)有增加100%會診病例即時會診768278236√患者滿意度為80%90%提高10%使醫(yī)患關系更和諧626668196×自我滿意度為52%85%提高33%提高自我認識687476218√帶教老師人員有1位遠程帶教老師2位增加1位提高遠程會診覆蓋率788080238√無帶教老師評比1次/月增加100%提高帶教老師積極性767274222√規(guī)培生滿意度評分75分96分提高21分建立師生互評系統(tǒng)786082220√制度制定教學計劃每年1次每年2次增加100%完善教學計劃726878218√老師定期考核1次/年4次/年增加3次/年尋找教學中的不足808286248√科內講課頻率1次/周3次/周增加2次/周提高學生理論知識掌握水平747876228√無帶教老師教學績效考評1次/月增加100%給予一定獎勵687478220√無獎勵1次/月增加100%落實獎懲686666200×方法無手把手標準切面帶教有增加100%提高實操效率807882240√參加住陪醫(yī)生教學培訓1次/年4次/年增加3次/年提高帶教老師培訓技能787672226√無師生學習小組10組增加10組師生間互幫互助767874228√無團建活動半年1次增加100%增強團隊協(xié)作能力644668178×材料無圖書館、電子閱覽室模擬教學系統(tǒng)有增加100%方便文獻查閱787478230√帶教老師會診到位平均時間20分鐘4分鐘縮短16分鐘建立完善的會診流程808086246√多媒體教學設備8臺16臺增加8臺完善科室教學設備787680234√信息無題庫及考試系統(tǒng)有增加100%提高考試能力788482244√無師生間交流1次/月增加100%增強師生間溝通788074232√教學體系人員無學習小組5組增加5組互幫互助747672222√教學秘書僅1人5人增加4人分層管理788084242√制度無網(wǎng)絡授課2次/月增加2次/月增加學習機會666446176×亞專業(yè)入組率50%85%提高35%強化個體培養(yǎng)729072234√方法沒有分層管理建立多層管理梯隊三層管理體系加強學生管理729272236√材料模擬用具數(shù)量2個5個增加3個提高操作熟練程度747674224√無人工智能輔助診斷設備1個增加1個輔助學生診斷686664198×1個遠程會診設備2個增加1個提高會診效率846482230√沒有數(shù)字圖書館1個增加1個方便文獻查閱787478230√1個自學教室4個增加3個改善學習環(huán)境808082242√信息沒有互聯(lián)網(wǎng)交流平臺1個增加1個提高業(yè)余時間利用率808680246√

注：根據(jù)醫(yī)院要求設定望差值評分標準，評分方法強5分、中3分、弱1分。共18人參與評分，總分270分，依據(jù)80/20原則，216分以上為選定攻堅點。

表2方策擬定

攻堅點方策一次展開方策二次展開評價(分)科學性可行性創(chuàng)新性經(jīng)濟性總分選定提高規(guī)培生臨床技能和人文素養(yǎng)提高操作熟練度及診斷準確率設置單機最低工作量20人次78828080320√增加審核老師至2名76808286324√提升人文素養(yǎng)每月開展1次榜樣評選82858084331√每月開展1次醫(yī)德醫(yī)風教育82848080326√提升老師教學能力和積極性提升老師教學能力每年舉辦2次講課比賽84828080326√帶教老師培訓每年2次86827876322√激勵教學積極性教學能力與年度職稱考核掛鉤78826878306√帶教老師評比82848286334√完善規(guī)培制度完善考核制度實施無人監(jiān)考周考制度68488280278×每月根據(jù)考評結果落實獎懲82848880334√每月進行階段性書面考試88908286346√每周進行過程考核86888482340√增強薄弱單元學習亞專業(yè)入組84848682336√分系統(tǒng)、個性化制定教學計劃84869082342√優(yōu)化培訓方法分層分組學習帶教老師手把手教學86868884344√設立教學梯隊,實現(xiàn)分層管理86889284350√建立學習互助小組86888684344√以考促學建立多樣性考試體系88909486358√每次考核后老師點評78828880328√配置科室設備硬件設施建立電子閱覽室90929678356√增加超聲儀器及模擬教學系統(tǒng)88868082336√建立自習室78808680324√軟件設施建立理論知識及疑難病例題庫80828682330√完善圖書館借閱管理系統(tǒng)80828884334√構建信息化交流平臺互聯(lián)網(wǎng)交流平臺建立PACS、中心網(wǎng)絡公眾平臺82848484334√建立多媒體教學平臺82849084340√建立微信網(wǎng)絡公眾平臺84808886338√建立遠程網(wǎng)絡公眾平臺84869278340√人工智能創(chuàng)立人工智能科研小組85509348276×參與人工智能臨床試行86529450282×

效果：規(guī)培生理論考核成績由49分提升至90分，技能操作和讀片考試均合格，報告書寫平均分達90分；構建了有3 000余道題目的在線考試系統(tǒng)。

方策群組三：提高體系內資源利用率

方策內容：(1)建立具有教學功能的影像檔案和通訊系統(tǒng)(PACS系統(tǒng))。PACS系統(tǒng)中包括每個病例標準陰性、陽性(包括普通陽性、疑難陽性、教學陽性、科研陽性)，便于學生整理。系統(tǒng)與病理報告可以交互對接，在線可查閱病理結果，便于學習。(2)遠程會診系統(tǒng)的開放和應用。遠程會診系統(tǒng)可以讓審核老師在一間辦公室內觀看8個診室的實時動態(tài)超聲圖像，便于監(jiān)督和檢查學生動態(tài)掃查切面過程中是否漏診、手法和儀器調節(jié)是否得當?shù)取?3)網(wǎng)絡微信教學平臺的應用。應用微信公眾號，向學生定期發(fā)布課程，并定期發(fā)布疑難病例，同時為其他地區(qū)和醫(yī)院提供一個在線學習平臺。(4)圖書館的建立。購買圖書，建立電子閱覽室(包含各種電子期刊和電子圖書)，使學生及時了解最新國際前沿進展。(5)模擬教學系統(tǒng)的應用。購買包括腹部超聲、產(chǎn)科超聲、乳腺超聲、肌骨超聲等在內的多個模擬教學模塊，讓學生在正式接觸患者之前進行重復模擬訓練，增強信心。

表3最佳方策追究

方策內容障礙判定副作用判定消除障礙判定方策群組設置單機最低工作量20人次學生操作不熟練降低檢查質量課下模擬人練習,帶教老師針對性輔導√Ⅰ帶教老師培訓每年2次臨床工作任務重,沒有時間影響臨床工作合理安排時間√Ⅰ每月開展1次榜樣評選在時間安排上有困難影響科室工作配合評選時間安排√Ⅰ每月開展1次醫(yī)德醫(yī)風教育臨床工作任務重,沒有時間學習效果不佳輪流學習√Ⅰ每年舉辦2次講課比賽參加人數(shù)不足沒有達到評比結果落實獎勵√Ⅰ增加考核老師至2名符合帶教條件的老師人數(shù)少帶教老師質量降低落實培訓√Ⅰ教學能力與年度職稱考核掛鉤科室經(jīng)費有限造成矛盾設置公平公正的獎懲條例√Ⅰ帶教老師評比老師不配合引起同事間矛盾定期開展思想工作√Ⅰ每月根據(jù)考評結果落實獎懲方向單一,沒有綜合考慮沒有落實根據(jù)考試成績、工作數(shù)量等落實獎懲√Ⅱ每月進行階段性書面考試在題目數(shù)量種類上要求較高次數(shù)頻繁,易疲勞豐富題庫√Ⅱ每周進行過程考核建設經(jīng)費及人員短缺考試不能順利進行建立考核小組√Ⅱ亞專業(yè)入組學生間能力參差不齊參與學科單一開展多學科討論√Ⅱ分系統(tǒng)、個性化制定教學計劃學習進度不一方案不能有效落實制定個性化教學計劃√Ⅰ帶教老師手把手教學老師數(shù)量不足教學效果差實施遠程會診系統(tǒng)√Ⅱ設立教學梯隊,實現(xiàn)分層管理科室人員單一未達到管理效果建立多層級教學梯隊√Ⅰ建立學習互助小組知識水平參差不齊沒有達到相互學習的目的建立師生學習小組√Ⅰ建立多樣性考試體系樣式單一沒有達到多樣性理論、操作及讀片考核√Ⅱ每次考核后老師點評點評缺乏針對性考題未充分解析對錯誤多的問題進行點評√Ⅱ建立電子閱覽室閱覽室內容單一不能滿足需求建立包含各種國內外期刊的電子書√Ⅲ增加超聲儀器及模擬教學系統(tǒng)科室經(jīng)費有限科室費用增加向上級申請經(jīng)費√Ⅲ建立自習室科室空間有限影響科室工作充分利用會議室√Ⅲ建立理論知識及疑難病例題庫題庫沒有系統(tǒng)不能針對性聯(lián)系總結疑難病例,制訂大綱及考試重點√Ⅲ完善圖書館借閱管理系統(tǒng)經(jīng)驗不足利用率不足培養(yǎng)專業(yè)人員√Ⅲ建立PACS、中心網(wǎng)絡公眾平臺原有系統(tǒng)功能單一無法滿足需求完善系統(tǒng)√Ⅲ建立多媒體教學平臺模擬設備過時學習效果不佳購進模擬教學系統(tǒng)√Ⅲ建立微信網(wǎng)絡公眾平臺管理人員精力有限精力分散專人專職管理√Ⅲ建立遠程網(wǎng)絡公眾平臺時間和精力有限精力分散設置網(wǎng)絡管理人員√Ⅲ

注：√是(圈員超過半數(shù)以上同意)；×否。參與人數(shù)18人。

效果：建立了具有自主知識產(chǎn)權的附帶教學功能的PACS系統(tǒng)；建立了兩間遠程教學審核室，教學會診到位時間縮短至兩分鐘；每周更新微信公眾號，圖書館購買書籍達200余本；購買了4部模擬教學設備，并建立了模擬教學訓練室。

8 效果確認

經(jīng)過方策實施，規(guī)培生診斷準確率提高到92%，考核成績達標率提高到90%，亞專業(yè)入組率達100%，自我滿意度達95%；帶教老師綜合能力評分達95分，教學會診到位平均時間縮短至兩分鐘；規(guī)培生綜合能力評分達92分。事實證明，本次活動構建的超聲規(guī)培生多維度培訓體系，是可行的、有效的。

與此同時，通過本次活動，圈員們對品管手法運用更加精通，溝通合作能力、工作積極性等也有了一定提高。

9 標準化

通過本次活動，制定了6項標準實施方案，包括：規(guī)培生指導教師的準入及培訓標準、規(guī)培生指導教師的評價及獎懲標準、規(guī)培生輪轉標準、規(guī)培生小講課及疑難病例討論標準、規(guī)培生考核標準、規(guī)培生獎懲標準等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：擬定規(guī)培生專業(yè)方向，提高亞專業(yè)能力。

表4檢討與改進

活動項目優(yōu)點不足持續(xù)改進方向主題選定落實醫(yī)改方針,培養(yǎng)選拔后備人才僅限超聲專業(yè)對比國內外標桿,優(yōu)化超聲專業(yè)規(guī)培體系計劃擬定計劃安排有條理,人員分工明確方策實施投入時間不足進一步科學評估各階段運行時間課題明確化文獻查閱與現(xiàn)狀調查充分數(shù)據(jù)有待優(yōu)化加強學習,提高攻堅點發(fā)掘能力目標設定依據(jù)國內外文獻與實際,制定目標明確、合理缺少培訓標準,可借鑒經(jīng)驗少進一步精準確定目標值構成比例方策擬定集思廣益,方策有針對性,執(zhí)行性強規(guī)培生標準化成果僅在本專業(yè)推廣進一步加強科室間溝通最佳方策追究最佳方策真實、有效未進行多部門意見整合多部門聯(lián)動評估總結最佳方案方策實施與檢討采取了大量適宜方策具體實施時遇到軟件開發(fā)滯后、資金不足等困難,時間延后強化相關部門協(xié)調效果確認達成預期目標,附加效益明顯僅截止當前成果,后期效果還需確認需持續(xù)觀察確認推廣后的效果標準化建立有效標準,為管理提供有力依據(jù)標準化成果未落實到規(guī)培生在醫(yī)院多學科培訓中需持續(xù)改進檢討與改進總結優(yōu)缺點,確定今后持續(xù)改進方向未邀請圈外人員參與持續(xù)改進遺留問題進一步跟蹤,觀察模式有效性;進一步學習對課題研究型品管圈手法的運用