1例檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布錯(cuò)誤的根本原因分析

焦 峰 閔 嶸 王 欣

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析工具，可對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析，找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的[1]。其最終目的是實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善，而非個(gè)人檢討[2]。本次案例涉及多部門、多環(huán)節(jié)，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，采用該方法進(jìn)行分析，研究事件發(fā)生的直接原因和根本原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，減少類似事件的發(fā)生，從而保障醫(yī)療安全和患者安全。

1 事件回顧

患者，男，35歲，1月7日因蛛網(wǎng)膜下腔出血來某院就診，術(shù)后入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。1月19日臨床醫(yī)生同時(shí)開具痰培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)化驗(yàn)單。1月21日收到腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為“鮑曼復(fù)合不動桿菌”的電子報(bào)告單。醫(yī)生結(jié)合患者臨床癥狀認(rèn)為與實(shí)際情況不符，到檢驗(yàn)科細(xì)菌室查詢，經(jīng)檢驗(yàn)科工作人員核實(shí)，該陽性報(bào)告送檢標(biāo)本應(yīng)為痰培養(yǎng)結(jié)果。同時(shí)，醫(yī)院感染管理處管理人員在“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”收到提示：某患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為“鮑曼復(fù)合不動桿菌”，可疑“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，立即與臨床醫(yī)生和微生物室溝通，發(fā)現(xiàn)上述結(jié)果誤報(bào)的情況。

2 不良事件根本原因分析

2.1 確認(rèn)問題

本例不良事件涉及環(huán)節(jié)和部門較多，如臨床醫(yī)生未提出質(zhì)疑，不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果將直接影響患者治療方案的選擇，危害患者安全。醫(yī)務(wù)處立即組織相關(guān)臨床科室、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理處和信息技術(shù)科等部門人員組成RCA工作小組，并對小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

小組成員第一時(shí)間訪談了當(dāng)事人，力求還原本次不良事件發(fā)生的真實(shí)過程，避免重要細(xì)節(jié)隨時(shí)間淡忘。同時(shí)，小組成員梳理了從臨床采集標(biāo)本到檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)布的全流程，為后續(xù)分析提供有力佐證。

2.2 分析事件的直接原因

雖然醫(yī)療不良事件的發(fā)生?？此婆既唬瑓s往往存在多層面的問題[3]。經(jīng)過全體小組人員的充分討論，并根據(jù)事件發(fā)生過程的還原情況，從人為因素、系統(tǒng)因素、可控及不可控的內(nèi)外在環(huán)境因素等方面采用魚骨圖(圖1)對上述列出的可能原因進(jìn)行分析。由于信息系統(tǒng)生成的檢驗(yàn)樣品條碼上無標(biāo)本類型信息，除血液培養(yǎng)以外的所有細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為“普通細(xì)菌培養(yǎng)”而無標(biāo)本類型信息，且監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作量大，錯(cuò)將腦脊液標(biāo)本條碼貼到了痰標(biāo)本留取容器上；細(xì)菌室工作人員接收到標(biāo)本后，僅核對了標(biāo)本的條碼信息與申請單信息是否一致，未核對LIS系統(tǒng)中的標(biāo)本類型信息；檢驗(yàn)醫(yī)師出具檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，仍然未核對LIS系統(tǒng)中及檢驗(yàn)報(bào)告單中的標(biāo)本類型信息。以往發(fā)生類似案例，檢驗(yàn)科向信息技術(shù)科和護(hù)理部反映過，但未得到解決。針對直接原因，小組成員進(jìn)一步搜集資料對直接原因進(jìn)行驗(yàn)證，及時(shí)采取臨時(shí)改進(jìn)措施避免類似事件的發(fā)生。

圖1 檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布錯(cuò)誤魚骨圖

2.3 確認(rèn)事件的根本原因

此步驟在于更深層次的探索和挖掘，以確認(rèn)問題的系統(tǒng)原因[3]。經(jīng)過RCA分析，該不良事件發(fā)生的根本原因是：檢驗(yàn)標(biāo)本條碼缺少關(guān)鍵信息，臨床護(hù)士無法區(qū)別不同標(biāo)本同一檢驗(yàn)項(xiàng)目的條碼；檢驗(yàn)科各環(huán)節(jié)工作人員，均未嚴(yán)格按照查對制度執(zhí)行，導(dǎo)致發(fā)布錯(cuò)誤報(bào)告。

3 討論

3.1 強(qiáng)化責(zé)任意識，保障信息正確傳遞

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的2014-2015年患者安全目標(biāo)要求，“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息”。臨床治療涉及信息龐大，環(huán)節(jié)繁多，各個(gè)環(huán)節(jié)信息的正確傳遞，是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識，始終把保障醫(yī)療安全貫徹到實(shí)際工作當(dāng)中，自覺、認(rèn)真地履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。雖然機(jī)器智能化已簡化了諸多檢查操作，但必要的核對、復(fù)核環(huán)節(jié)不能遺漏。為此，醫(yī)院組織多種形式培訓(xùn)，提高全員責(zé)任意識，要求全員尤其是臨床工作人員始終將醫(yī)療安全放在首位，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度去做好各項(xiàng)檢查、診療工作，從而最大限度的保證醫(yī)療安全和患者安全。

3.2 加強(qiáng)制度培訓(xùn)，強(qiáng)化制度落實(shí)

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的2017年患者安全目標(biāo)中，明確指出“嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識認(rèn)定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法?！北敬尾涣际录且黄鸬湫偷亩喹h(huán)節(jié)查對制度執(zhí)行不到位引發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤的案例。由于細(xì)菌培養(yǎng)所用無菌杯通用于各類標(biāo)本，既可以留取痰液也可以收集引流的腦脊液標(biāo)本。護(hù)士在送檢標(biāo)本前未能嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，沒有認(rèn)真核對標(biāo)本信息。檢驗(yàn)科接收標(biāo)本后也未發(fā)現(xiàn)條碼信息與實(shí)際送檢標(biāo)本不符，從而未能與臨床方面及時(shí)溝通進(jìn)行確認(rèn)。在結(jié)果報(bào)告階段，由于術(shù)后引流的腦脊液中出現(xiàn)不動桿菌的情況并不罕見，實(shí)驗(yàn)室因此沒有與臨床醫(yī)生就此培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)交流。

為規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)技人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，醫(yī)務(wù)處開展在線答題、交班培訓(xùn)、集中培訓(xùn)等多種形式的醫(yī)療管理規(guī)章制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并不定期抽查培訓(xùn)效果。檢驗(yàn)科梳理并集中學(xué)習(xí)《檢驗(yàn)科查對制度》和《細(xì)菌室查對制度》，明確要求：(1)收到標(biāo)本后，先看條碼上姓名、性別、科室和檢驗(yàn)項(xiàng)目與化驗(yàn)單對應(yīng)內(nèi)容是否一致。掃碼后核對LIS系統(tǒng)內(nèi)病人信息及標(biāo)本類型是否與化驗(yàn)單一致；如與實(shí)際標(biāo)本不符合，按實(shí)際標(biāo)本類型修改LIS信息。(2)檢驗(yàn)結(jié)果審核前應(yīng)核對化驗(yàn)單與LIS上的患者信息是否一致，尤其是姓名、性別、年齡、科室和標(biāo)本類型等。

3.3 完善信息系統(tǒng)建設(shè)，保障患者安全

醫(yī)院信息系統(tǒng)在診療工作中的作用日益增大，任何信息系統(tǒng)均存在一定的問題，需要在細(xì)節(jié)上不斷完善。在臨床發(fā)現(xiàn)和提出問題后，必須及時(shí)解決，保證信息的正確傳遞，確?；颊甙踩?。通過本次不良事件，醫(yī)務(wù)處向信息技術(shù)科提出需求，要求對信息系統(tǒng)進(jìn)行完善，在每張電子條碼上增加了標(biāo)本類型，以便于護(hù)士和檢驗(yàn)師區(qū)分與核對，也保證患者檢驗(yàn)信息的正確傳遞，確保患者安全。

4 結(jié)論

自動化和信息化技術(shù)的普遍應(yīng)用對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平提出了更高的要求。實(shí)驗(yàn)室全流程的質(zhì)量管理包括分析前、分析中和分析后三個(gè)階段[4]。其中，分析前質(zhì)量保證是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，是保證檢驗(yàn)信息正確、有效的先決條件, 也是目前臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中最薄弱的環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤的各種因素中，分析前環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題所占比例最高，約為60%[5]。原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》中，第一項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)就是“標(biāo)本類型錯(cuò)誤率”，要減少這個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤不僅需要檢驗(yàn)科加強(qiáng)自身質(zhì)量管理，更需要臨床一線科室嚴(yán)格執(zhí)行“正確地采集和運(yùn)送標(biāo)本”。因此，醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員在有信息化系統(tǒng)輔助工作的情況下仍要提高警惕，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，保障患者安全。