以加速康復(fù)外科臨床路徑體系提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

費(fèi)鴻翔 侯冷晨 李濟(jì)宇 秦環(huán)龍 王清江 盛偉琪

1 上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072 2 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，國家相繼頒布相關(guān)衛(wèi)生政策，推出藥品、耗材零加成、分級(jí)診療、DRGs支付方式等一系列新醫(yī)改舉措。公立醫(yī)院越來越注重內(nèi)涵建設(shè)，積極探索醫(yī)學(xué)診療新模式，以期提高服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。本研究擬探索以建立加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)病種臨床路徑體系為抓手，提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，助推醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的實(shí)踐和體會(huì)。

1 研究對(duì)象

根據(jù)上海市第十人民醫(yī)院的優(yōu)勢和特點(diǎn)，確定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎間盤手術(shù)、膀胱惡性腫瘤手術(shù)、前列腺惡性腫瘤手術(shù)、甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等8個(gè)病種為本次研究的試點(diǎn)病種。

2 方法與內(nèi)容

2.1 制定重點(diǎn)病種的ERAS臨床路徑

針對(duì)每個(gè)試點(diǎn)病種，在醫(yī)務(wù)科的牽頭下，聯(lián)合醫(yī)師、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)、精神心理科、醫(yī)技等相關(guān)專家展開小組討論，同時(shí)，通過文獻(xiàn)法、專家咨詢法等方式，制定試點(diǎn)病種的加速康復(fù)外科診療方案。緊緊圍繞快速康復(fù)分別制定病種相關(guān)的醫(yī)師路徑、護(hù)理路徑、營養(yǎng)路徑、麻醉路徑、醫(yī)技路徑、心理路徑、管理路徑及患者路徑等8大主要臨床路徑叢，通過信息化手段，制定一體化、全過程的病種圍手術(shù)期的加速康復(fù)臨床路徑診療體系。8大臨床路徑具有以下特點(diǎn)：

2.1.1 醫(yī)師路徑 醫(yī)師路徑結(jié)合ERAS理念制定，臨床醫(yī)師組研究制定各試點(diǎn)重點(diǎn)病種的“ERAS診療方案”及患者入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病種特點(diǎn)優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理方法。其與傳統(tǒng)臨床路徑不同，如不提倡常規(guī)的術(shù)前禁食禁水，而改用術(shù)前2h常規(guī)口服碳水化合物；術(shù)中積極采用微創(chuàng)技術(shù)；術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管、尿管和引流等。醫(yī)師路徑貫穿患者診療的全過程。

2.1.2 護(hù)理路徑 護(hù)理組負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)入ERAS組的患者開展術(shù)前告知、健康宣教，術(shù)后鼓勵(lì)早期下床、輔助康復(fù)鍛煉。其與傳統(tǒng)護(hù)理不同之處在于采取的措施是動(dòng)態(tài)、持續(xù)、個(gè)體化評(píng)估，由以往被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑轉(zhuǎn)為主動(dòng)采取有效措施。如對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的入院后、術(shù)前、術(shù)后的靜脈血栓防治評(píng)分，根據(jù)靜脈血栓防治風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分得出高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取不同的物理預(yù)防、藥物治療等干預(yù)措施；手術(shù)室護(hù)理組根據(jù)試點(diǎn)重點(diǎn)病種ERAS診療方案要求，對(duì)需要術(shù)中補(bǔ)液的患者進(jìn)行液體保溫處理。護(hù)理路徑貫穿患者診療的全過程。

2.1.3 麻醉路徑 圍手術(shù)期疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一[1]。針對(duì)ERAS患者，麻醉師根據(jù)試點(diǎn)病種的ERAS診療方案要求，做到術(shù)前麻醉訪視；術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，鋪好加熱毯，維持體溫大于36℃；術(shù)后根據(jù)各病種ERAS治療方案采取多模式組合鎮(zhèn)痛治療方案，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐效果，有效加速患者康復(fù)。麻醉路徑主要貫穿患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療全過程。

2.1.4 營養(yǎng)路徑 ERAS營養(yǎng)路徑是針對(duì)患者做到術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)個(gè)性化干預(yù)，如營養(yǎng)師針對(duì)糖尿病和非糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估后，在術(shù)前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；術(shù)后及時(shí)評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營養(yǎng)餐。

2.1.5 心理路徑 患者在術(shù)前往往處于焦慮、緊張的狀況，術(shù)后擔(dān)心傷口裂開不敢進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)，以往這些心理行為容易被忽略，而ERAS的心理路徑強(qiáng)調(diào)對(duì)每一個(gè)患者做到術(shù)前、術(shù)后心理焦慮評(píng)估，心理科醫(yī)師根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取心理疏導(dǎo)，給予必要心理支持、認(rèn)知干預(yù)。心理路徑主要貫穿患者術(shù)前、術(shù)后診療過程。

2.1.6 醫(yī)技路徑 通過一站式服務(wù)中心[2]，進(jìn)入ERAS組的患者在入院前、入院后、術(shù)前、術(shù)后及出院等環(huán)節(jié)可快速完成各種檢查，并在出院后進(jìn)行隨訪，醫(yī)技路徑具有優(yōu)化流程的作用。醫(yī)技路徑主要貫穿患者術(shù)前、術(shù)后診療過程。

2.1.7 患者路徑 ERAS組的患者路徑通過微信、短信和紙質(zhì)告知等多種形式把患者每日需要做的檢查、治療、康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)均提前告知患者，讓患者充分知悉，提高患者滿意度?；颊呗窂截灤┗颊咴\療全過程。

2.1.8 管理路徑 ERAS管理路徑強(qiáng)調(diào)事前、事中、事后全過程管理，通過信息化手段，實(shí)時(shí)獲取和監(jiān)控各個(gè)臨床路徑的入組和完成情況、患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)等指標(biāo)，并及時(shí)反饋給各個(gè)診療組，加強(qiáng)過程管理。管理路徑貫穿患者診療全過程。

2.2 臨床路徑束的形成

借助信息化手段，把處于同一診療階段的不同診療措施整合，形成臨床路徑束，最終形成了各個(gè)診療階段的臨床路徑束。以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為例，術(shù)前1天，主診醫(yī)師評(píng)估病情后，下達(dá)術(shù)前2h常規(guī)口服碳水化合物、次日行腹腔鏡下膽囊切除微創(chuàng)技術(shù)醫(yī)囑；心理醫(yī)師根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取心理疏導(dǎo)，必要時(shí)酌情給予藥物治療；營養(yǎng)師針對(duì)糖尿病和非糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估后，在術(shù)前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；麻醉師根據(jù)麻醉路徑做好術(shù)前訪視；護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理路徑內(nèi)容做好術(shù)前告知、健康宣教；術(shù)前檢查可以通過醫(yī)技路徑快速完成；患者術(shù)前檢查、治療及注意事項(xiàng)等通過患者路徑完成；術(shù)前ERAS臨床路徑束是否在術(shù)前都落實(shí)可通過管理路徑得到監(jiān)管。術(shù)后第2天，主診醫(yī)師評(píng)估微創(chuàng)術(shù)后患者恢復(fù)情況做好日常診療；心理醫(yī)師根據(jù)術(shù)后最新焦慮評(píng)分結(jié)果決定是否采取心理干預(yù)；營養(yǎng)師針對(duì)糖尿病和非糖尿病患者做好術(shù)后個(gè)性化的營養(yǎng)套餐；麻醉師根據(jù)麻醉路徑做好術(shù)后一聯(lián)、二聯(lián)或三聯(lián)鎮(zhèn)痛方案；護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理路徑內(nèi)容鼓勵(lì)患者早期下床，輔助康復(fù)鍛煉；術(shù)后第2天檢查或復(fù)查可以通過醫(yī)技路徑快速完成；患者術(shù)后第2天的診療、康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)等通過患者路徑完成；術(shù)后第2天ERAS臨床路徑束是否完成可通過管理路徑得到閉環(huán)管理。

2.3 臨床路徑束形成合力

加速康復(fù)外科臨床路徑體系首先由醫(yī)生篩選合適患者后啟動(dòng)，通過信息化手段標(biāo)記進(jìn)入ERAS臨床路徑的患者，并把患者信息推送給其他醫(yī)務(wù)人員、管理人員及患者本人；醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)的信息操作端口及時(shí)查看患者信息并采取診療措施。各專科/主診醫(yī)師如果未及時(shí)完成當(dāng)前診療措施，將無法進(jìn)行下一步操作；患者通過微信或其他方式接收每日或次日需要做的檢查、治療、康復(fù)鍛煉及費(fèi)用等信息；管理人員可以隨時(shí)查看患者的治療進(jìn)度和臨床路徑束的實(shí)時(shí)完成情況，并反饋給醫(yī)務(wù)人員。從患者到門診就診開始到出院，整個(gè)診療過程像一條流水線。具體流程如圖1所示。

圖1 患者門診就診流程

表1 2017年8月-2018年7月重點(diǎn)病種例數(shù)及費(fèi)用變化情況

病種名稱病例數(shù)(個(gè))同期同比(%)平均住院費(fèi)用(元)同期同比(%)住院均次藥費(fèi)(元)同期同比(%)膀胱惡性腫瘤手術(shù)2898.2 22 262.6-5.7 7 230.1-24.7 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)79413.1 14 104.9-7.0 1 015.2 -12.6 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)1 37417.5 17 199.6-7.1 4 015.3 -19.0 甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)88515.1 18 802.7-9.5 3 598.5-18.4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)54216.1 74 707.2-0.2 7 269.1-21.2 前列腺惡性腫瘤手術(shù)24917.5 45 855.4-4.5 12 658.7 -8.8 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)60440.864 461.4-4.2 6 526.1-26.9 椎間盤手術(shù)1 30315.8 59 472.2-9.2 4 537.6-26.9

表2 2017年8月-2018年7月重點(diǎn)病種住院天數(shù)變化情況

病種名稱術(shù)前等待日(天)同比(%)平均住院日(天)同比(%)膀胱惡性腫瘤手術(shù)1.78 -48.0 9.05 -11.0 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)0.52-66.5 3.81 -35.7 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)0.80 -54.0 2.90 -13.8 甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)1.81 -26.0 4.97 -9.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1.27 -12.9 9.92 -17.4 前列腺惡性腫瘤手術(shù)1.47 -40.4 9.67 -15.7 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.00-20.2 9.54 -21.5 椎間盤手術(shù)1.04 -38.1 10.50 -17.1

2.4 完成預(yù)試驗(yàn)

通過試運(yùn)行，不斷修改和完善8大重點(diǎn)病種臨床路徑束，該院于2017年5月份起開始試運(yùn)行ERAS病種臨床路徑體系，通過3個(gè)月的試運(yùn)行方案基本完善。2017年8月起正式啟動(dòng)8大重點(diǎn)病種的ERAS臨床路徑體系。

3 結(jié)果

3.1 臨床關(guān)鍵療效指標(biāo)明顯改善

3.1.1 手術(shù)例數(shù)和平均住院費(fèi)用 2017年8月至2018年7月4個(gè)科室的8個(gè)病種手術(shù)例數(shù)均明顯增加，其中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)增加最明顯，增幅達(dá)40.8%。平均住院費(fèi)用和均次藥費(fèi)均較同期有所減少，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)和椎間盤手術(shù)費(fèi)用降低最顯著。具體數(shù)據(jù)見表1。

3.1.2 重點(diǎn)病種住院天數(shù) 8個(gè)病種術(shù)前等待時(shí)間和平均住院日均有效縮短，以前列腺惡性腫瘤手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)下降最顯著。具體數(shù)據(jù)見表2。

3.1.3 綜合業(yè)務(wù)指標(biāo) 結(jié)果顯示，醫(yī)院平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率等指標(biāo)較同期對(duì)比顯著改善，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)大幅度增加，年手術(shù)例數(shù)相應(yīng)增加，尤其是三、四級(jí)手術(shù)明顯增加，平均住院費(fèi)用明顯下降，具體見表3。

3.2 重點(diǎn)病種排名提升

重點(diǎn)關(guān)注病種在上海申康醫(yī)院中心發(fā)布的上海市級(jí)醫(yī)院綜合排名明顯上升：排名第3的有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，排名第5的有膀胱惡性腫瘤手術(shù)、前列腺惡性腫瘤手術(shù)、甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)、椎間盤手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。其中甲狀腺惡性腫瘤和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)排名上升最明顯，膀胱惡性腫瘤手術(shù)和髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)排名也明顯上升，具體詳見表4。

4 討論

4.1 提高了患者滿意度

按照醫(yī)技護(hù)麻管等一體化的管理模式，在醫(yī)院管理部門的牽頭下，緊緊圍繞ERAS理念分別制定8大重點(diǎn)病種相關(guān)的臨床路徑體系，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，全維度創(chuàng)造最佳的生理及心理康復(fù)環(huán)境；而臨床路徑束的實(shí)施是保證ERAS理念及標(biāo)準(zhǔn)能夠科學(xué)、合理落實(shí)的有效手段，只有醫(yī)技護(hù)麻管等一體化、全流程的同步實(shí)施，才能保證重點(diǎn)病種的ERAS標(biāo)準(zhǔn)得到執(zhí)行。

表3醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)指標(biāo)改善情況

指標(biāo)2017年8月-2018年7月2016年8月-2017年7月同比(%)出院人次(人) 88 01081 3958.1手術(shù)人次(人)55 99849 48913.2平均住院日(天)6.957.49-7.2外科術(shù)前等待日(天)1.852.74-32.5平均住院費(fèi)用(元)15 76017578-23.9床位使用率(%)99.893.46.7 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)50.642.718.5Ⅲ級(jí)手術(shù)例數(shù)(例)23 07120 23814.0Ⅳ級(jí)手術(shù)例數(shù)(例)16 57713 75120.6Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)總例數(shù)(例)39 64833 98916.6Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)占比(%)81.168.718.1外科住院手術(shù)率(%)77.670.89.6

表4重點(diǎn)病種在上海市級(jí)醫(yī)院綜合排名情況

病種2018年排名2017年排名名次改變膀胱惡性腫瘤手術(shù)57↑2玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)58↑3腹腔鏡下膽囊切除術(shù)550甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)59↑4髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34↑1前列腺惡性腫瘤手術(shù)550膝關(guān)節(jié)置換術(shù)341椎間盤手術(shù)550

本研究結(jié)合ERAS理念和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，真正把ERAS的診療措施落到實(shí)處。結(jié)果顯示，患者術(shù)前等待日、住院時(shí)間、藥費(fèi)和住院費(fèi)用較同期有明顯下降，間接提高了患者滿意度。

4.2 醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益“雙豐收”

對(duì)醫(yī)院而言，患者平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率等指標(biāo)顯著改善，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)大幅度增加，年手術(shù)例數(shù)相應(yīng)增加，尤其是8大重點(diǎn)病種的三、四級(jí)手術(shù)量和手術(shù)占比明顯增加，院內(nèi)病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵療效指標(biāo)得到優(yōu)化，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的功能定位，經(jīng)濟(jì)效益明顯提高，醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展取得初步成效。同時(shí)，醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注病種在市級(jí)醫(yī)院的綜合排名得到明顯提高，醫(yī)院口碑、知名度、影響力得以提高。

4.3 實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公共資源的效用最大化

ERAS臨床路徑體系建設(shè)使得一直提倡的全過程質(zhì)量管理及精細(xì)化管理得到貫徹落實(shí)，醫(yī)院管理體系得到創(chuàng)新。這一系列變革和創(chuàng)新，有效提升了醫(yī)院的工作效益，間接提升了社會(huì)效益，對(duì)整個(gè)社會(huì)來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了最合理、高效的使用，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公共資源的效用最大化。

ERAS理念的應(yīng)用不僅是臨床技術(shù)性問題，也與醫(yī)院行政管理密不可分[4]，是對(duì)醫(yī)院行政管理的一場革新。與歐美等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家相比，目前我國ERAS的差距已不在于技術(shù)與設(shè)備，而是需要在管理和理念上實(shí)現(xiàn)顛覆[5]。以上為該院為適應(yīng)新醫(yī)改形勢，以快速康復(fù)外科為抓手，以臨床路徑為平臺(tái)，以疾病為中心[3]，構(gòu)建醫(yī)技麻護(hù)患管一體化的ERAS病種臨床路徑體系的探索。雖然ERAS臨床路徑體系的建立有助于醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，但是也存在問題，首先是對(duì)信息安全要求比較高，該體系的建立需要接通各個(gè)信息系統(tǒng)的端口，尤其是開發(fā)針對(duì)醫(yī)生、護(hù)理、麻醉師、營養(yǎng)師、醫(yī)技等人員的操作界面需要打通院內(nèi)信息閉環(huán)，對(duì)于信息安全有一定的風(fēng)險(xiǎn)。其次是對(duì)信息開發(fā)技術(shù)要求比較高，該體系的建立面向醫(yī)務(wù)人員、管理人員和患者三方面，且在不同的時(shí)期需要完成不同的信息操作和實(shí)時(shí)監(jiān)控反饋，具有一定的技術(shù)門檻。