DRGs在某三甲醫(yī)院外科中心績效評價(jià)中的應(yīng)用*

葉明剛 鄒 媛 彭理斌 趙 鋒

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830011

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)[1]以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用將相似的病例分到同一個(gè)診療組中[2]。本研究旨在分析某三甲醫(yī)院某外科中心(以下簡稱某外科中心)A病區(qū)、B病區(qū)、C病區(qū)、D病區(qū)等四個(gè)病區(qū)的 DRGs 績效指標(biāo)，為臨床中心發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來自2018年1月-12月某三甲醫(yī)院住院病案首頁信息數(shù)據(jù)庫。從醫(yī)療服務(wù)的“能力”“效率”和“醫(yī)療安全”三個(gè)方面對某外科中心進(jìn)行分析。

表1患者基本情況

變量A病區(qū)B病區(qū)C病區(qū)D病區(qū)出院人數(shù)(人)2 6501 9272 5731 544平均年齡(歲)40.541.841.833.8平均住院天數(shù)(天)5.6936.4836.3661.995平均醫(yī)療費(fèi)用(元)2 797.82 962.729522 902.7平均護(hù)理費(fèi)用(元)47.062.952.913.6平均醫(yī)技費(fèi)用(元)2 086.02 184.12 782.5775.3平均管理費(fèi)用(元)231.3276.7240.41 807.2平均藥品費(fèi)用(元)4 335.25 089.25 515.3617.0平均總費(fèi)用(元)9 49710 575.611 542.96 115.6

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

急癥期住院病例(即住院天數(shù)大于0天并且小于60天的病例)；病案編碼符合DRGs分組的病例。

1.3 研究方法

以BJ-DRGs(2014 版)為分組方式，建立“能力”“效率”和“醫(yī)療安全”3個(gè)維度，通過相應(yīng)的績效考核指標(biāo)，包括：病例組合指數(shù)(Case-Mix Index, CMI)、DRGs 組數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率5個(gè)指標(biāo)，對某外科中心4個(gè)病區(qū)進(jìn)行綜合績效評價(jià)。

1.3.1 能力 服務(wù)范圍和難度，通過醫(yī)院服務(wù)的DRGs數(shù)量和CMI來評價(jià)。

DRGs分組：首先按照26個(gè)MDC(Major Diagnosis Category,主要診斷大類)進(jìn)行大類區(qū)分(不同MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè))[3]，然后根據(jù)合并癥和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，綜合考慮年齡、性別、是否死亡等條件進(jìn)行細(xì)分組。DRGs 范圍越廣，說明其能夠提供的診療服務(wù)范圍越大。

權(quán)重：反映不同病例類型之間在治療成本上的差別，病情越復(fù)雜，治療成本越高。其中某DRGs的權(quán)重=該DRGs組內(nèi)的例均費(fèi)用/全體病例的例均費(fèi)用；總權(quán)重?cái)?shù)=∑(某DRGs的費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRGs的病例數(shù))。

CMI 值反映了治療病例的技術(shù)難度水平[4]。CMI=該院總權(quán)重?cái)?shù)/該院全體病例數(shù)。BJ-DRGs(2014 版)在計(jì)量CMI時(shí)，借鑒“作業(yè)成本法”理念，以38類醫(yī)療過程費(fèi)用為基礎(chǔ)，將醫(yī)療費(fèi)用分為“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥品”“管理”5大類，每個(gè)大類各賦予20%的權(quán)重,通過這樣的調(diào)整，將醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值反映到DRGs權(quán)重上來[5]。

1.3.2 住院服務(wù)效率 “費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時(shí)間消耗指數(shù)”指標(biāo)，分別表示同類疾病費(fèi)用的高低和住院時(shí)間的長短。通過對醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間進(jìn)行DRGs標(biāo)準(zhǔn)化變換，構(gòu)建“費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時(shí)間消耗指數(shù)”兩個(gè)指標(biāo)[6]。如果計(jì)算值在1左右，表示接近平均水平；若<1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；若>1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長。

效率分?jǐn)?shù)：根據(jù)費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)構(gòu)建效率分?jǐn)?shù)進(jìn)行總體評價(jià)，效率分?jǐn)?shù)=1/“費(fèi)用消耗指數(shù)”ד1/時(shí)間消耗指數(shù)”。

1.3.3 醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量 通過對住院病例死亡率的標(biāo)準(zhǔn)化處理來實(shí)現(xiàn)，并利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRGs進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[7]。分為1級(jí)-4級(jí)，1為低風(fēng)險(xiǎn)，2為中低風(fēng)險(xiǎn)，3為中高風(fēng)險(xiǎn)，4為高風(fēng)險(xiǎn)。在本次報(bào)告中，采用低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率用于度量醫(yī)院住院服務(wù)的安全和質(zhì)量。低風(fēng)險(xiǎn)DRGs組病例的死亡率提示臨床或管理過程可能存在問題。

2 結(jié)果

2.1 中心情況

2.1.1 患者基本情況 某外科中心2018年收治住院病例8 694人，均為婦科疾病相關(guān)人群，住院天數(shù)均大于0天并且小于60天，病案首頁填寫正確，入組率100%，平均年齡40歲，其中1人死亡(A病區(qū))；平均住院天數(shù)5.4天(低于全院平均住院天數(shù)8.35天)，平均住院總費(fèi)用9 471元(低于全院平均水平17 157元)。將平均住院總費(fèi)用分為五大類：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、管理，其中平均藥品費(fèi)用所占比例最高(43.1%)，其次為平均醫(yī)療費(fèi)用(30.0%)、平均醫(yī)技費(fèi)用(21.4%)，平均管理費(fèi)用(5.4%)、平均護(hù)理費(fèi)用(0.5%)所占比例較低，詳見表1。

2.1.2 病種結(jié)構(gòu) 對中心排名前5的病種進(jìn)行匯總分析，2018年收治子宮平滑肌瘤患者1 323例(15.2%)，其次為手術(shù)后隨診檢查941例(10.8%)、女性繼發(fā)性不育882例(10.1%)、女性原發(fā)性不育600例(6.9%)、子宮內(nèi)膜息肉485例(5.6%)。

2.2 醫(yī)療績效分析

某外科中心覆蓋18個(gè)MDC分組，95個(gè)DRGs分組，占該院DRGs總組數(shù)的12.2%，診療服務(wù)范圍較廣；但收治病例的難度(CMI為0.697)處于全院(CMI為1.054)的較低水平。在效率指標(biāo)方面，以該院平均住院費(fèi)用(17 157元)和平住院時(shí)間作為基準(zhǔn),因此費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、效率分?jǐn)?shù)的全院平均水平均為1。

表2績效分析結(jié)果及綜合排名

病區(qū)出院人數(shù)(人)入組數(shù)(組)MDC組數(shù)(組)DRGs組數(shù)(組)平均住院天數(shù)(天)平均住院費(fèi)用(元)CMI值費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)效率分?jǐn)?shù)TOP-SIS綜合排名A病區(qū)2 6502 65011685.699 4970.7150.8030.9541.3051B病區(qū)1 9271 92711636.4810 5760.7170.8921.0631.0553C病區(qū)2 5732 57315666.3711 5430.7180.9650.9921.0452D病區(qū)1 5441 54431126 1160.6041.0590.7781.2144總計(jì)8 6948 69418955.419 7410.6970.890.9921.133-

注：1.平均住院費(fèi)用等于例均費(fèi)用。2.費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)均以某院的平均住院費(fèi)用、平均

表3中心主任(副主任)醫(yī)師績效分析及綜合排名

病區(qū)醫(yī)師分析病例數(shù)(組)DRGs組數(shù)(組)平均住院天數(shù)(天)平均住院費(fèi)用(元)CMI值費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)效率分?jǐn)?shù)TOP-SIS綜合排名A病區(qū)A1537254.7756 4720.7290.5570.5893.0524A2360315.73310 4570.6840.8870.7111.5865B病區(qū)B11 849636.45410 5410.7180.8880.7891.4292B254166.48110 0150.6860.9350.7971.3427C病區(qū)C12 330626.34211 5370.7170.9620.7481.3911C2182327.14311 9910.7451.0090.8851.126C331125.45210 4380.6660.8760.5981.9098D病區(qū)D11 521112.0036 1360.6041.0620.6041.563

均住院時(shí)間(7.71天)為基準(zhǔn)值，得出該中心各病區(qū)時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均接近1，認(rèn)為均處于全院的平均水平。在醫(yī)療安全方面，死亡的1人屬于高風(fēng)險(xiǎn)病例，無低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例。TOPSIS綜合排名顯示，A病區(qū)績效最優(yōu)，詳見表2。

2.2.1 服務(wù)范圍和難度 在95個(gè)DRGs分組中，A病區(qū)覆蓋68個(gè)組，B病區(qū)63個(gè)組，C病區(qū)66個(gè)組，DRGs組數(shù)較為相近；D病區(qū)DRGs組數(shù)為11組，說明收治的病例分類較為單一。

各病區(qū)CMI值均小于1，說明收治病例醫(yī)療資源消耗和治療難度均較低，從高到低排名依次為：C病區(qū)、A病區(qū)、B病區(qū)、D病區(qū)。

2.2.2 住院服務(wù)效率 C病區(qū)平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)最高，分別為11 542.9元和6.4天，可能與其收治病例治療難度相對較高有關(guān)。而D病區(qū)平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)最低，分別為6 115.6元、2天，與其收治病例治療難度較低、消耗醫(yī)療資源較少有關(guān)。

A病區(qū)、C病區(qū)費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)均小于1，表示住院周轉(zhuǎn)較快、費(fèi)用較低，應(yīng)繼續(xù)保持。B病區(qū)時(shí)間消耗指數(shù)大于1，費(fèi)用消耗指數(shù)小于1，說明該病區(qū)的服務(wù)效率有待進(jìn)一步提高。D病區(qū)費(fèi)用消耗指數(shù)大于1，時(shí)間消耗指數(shù)小于1，說明該病區(qū)在治療費(fèi)用上可以進(jìn)一步壓縮。

2.2.3 醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量 在本次評價(jià)中，低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率可反映?？谱≡悍?wù)的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。某外科中心1人死亡，并且分組為“高風(fēng)險(xiǎn)組”，因此不進(jìn)行醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)。

2.3 醫(yī)師績效分析

將某外科中心醫(yī)師類型分為：主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師。為保證醫(yī)師納入績效評價(jià)的客觀性，剔除收治病例數(shù)<20例的醫(yī)師(由現(xiàn)場調(diào)研得知，收治病例數(shù)<20例的醫(yī)師均為短暫工作后外出進(jìn)修或者脫產(chǎn)教學(xué))。限于篇幅，本研究只選取各病區(qū)部分主任(副主任)醫(yī)師做醫(yī)師績效評價(jià)。TOPSIS綜合排名顯示，C1醫(yī)師績效最優(yōu)。詳見表3。

各病區(qū)主任/副主任醫(yī)師績效評價(jià)：

(1)A病區(qū)。在服務(wù)范圍方面，A1醫(yī)師收治病例最多，收治病例覆蓋的范圍較?。籄2醫(yī)師收治DRGs組數(shù)為31組。在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度方面，A1醫(yī)師CMI最高，說明收治的病例的病情最復(fù)雜；其例均費(fèi)用較低，說明服務(wù)效率較高。在服務(wù)效率方面，A1醫(yī)師得分最高，高于全院平均水平。

(2)B病區(qū)。在服務(wù)范圍方面，B1醫(yī)師收治病例最多，收治DRGs組數(shù)最多，說明該醫(yī)師收治出院病例覆蓋的范圍最廣。在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度方面，B1醫(yī)師CMI相對較高，說明收治的病例的病情較復(fù)雜，治療成本也相應(yīng)增加。在服務(wù)效率方面，該病區(qū)兩名醫(yī)師服務(wù)效率均高于全院平均水平。

(3)C病區(qū)。在服務(wù)范圍方面，C1醫(yī)師收治病例最多，收治病例覆蓋的范圍最廣；其次是C2醫(yī)師；第三是C3醫(yī)師,提示該醫(yī)師收治出院病例覆蓋的范圍相對較窄。在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度方面，C2醫(yī)師CMI最高，說明收治的病例的病情最復(fù)雜，治療成本也相應(yīng)增加，其次是C1醫(yī)師。在服務(wù)效率方面，C3醫(yī)師得分最高，其次是C1醫(yī)師,均高于全院平均水平。C2醫(yī)師服務(wù)效率較低，費(fèi)用消耗指數(shù)>1，提示該醫(yī)師在治療費(fèi)用上應(yīng)進(jìn)一步壓縮。

表4 MDC前3位排名及占比情況

MDC名稱總計(jì)[n(%)]CMIMDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙6 326(72.8)0.8～0.9MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況949(10.9)0.5～0.8MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期697(8.0)0.4～0.5MDCR骨髓增生疾病和功能障礙561(6.5)0.2～0.3合計(jì)8 533

表5疑難病例能力分布

權(quán)重分級(jí)A病區(qū)B病區(qū)C病區(qū)D病區(qū)總計(jì)[n(%)]0～12 4051 6672 2871 5437 902(90.9)1～22162372391693(8.0)2～3292347099(1.1)總計(jì)2 6501 9272 5731 5448 694

(4)D病區(qū)。D1醫(yī)師收治病例1 521人，收治病例覆蓋的范圍11組，提示該醫(yī)師收治出院病例覆蓋的范圍相對較為單一。

同理，可以按照各病區(qū)主任(副主任)醫(yī)師績效評價(jià)方法做出主治醫(yī)師和住院醫(yī)師績效評價(jià)。

3 分析

該外科中心總體CMI低于全院平均水平，原因可分為以下幾個(gè)方面：

3.1 CMI受到學(xué)科MDC的影響

MDC排名前三位的占比情況，某外科中心入組的MDC均以MDCN(女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙)為主，占比72.8%，且消耗的醫(yī)療資源均較高，疾病難度最高。其次為MDCX組(影響健康因素及其他就醫(yī)情況，10.9%)、MDCO組(妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，8.0%)、MDCR組(骨髓增生疾病和功能障礙6.5%)。因此，各病區(qū)CMI受到MDCX、MDCO、MDCR類疾病影響，導(dǎo)致該中心各病區(qū)整體技術(shù)難度(CMI)下降，詳見表4。

3.2 疑難病例能力(Relative Weight，RW)較低

一個(gè)DRGs組代表了診療方式、嚴(yán)重程度、消耗的醫(yī)療資源相近的一類病例，每個(gè)DRGs組賦予一個(gè)相對權(quán)重RW，反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。權(quán)重值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了醫(yī)院疑難病例的治療能力。以RW=2作為疑難病例的權(quán)重值的基準(zhǔn)，分析某外科中心各病區(qū)RW值分布,其中RW≥2 DRGs組占比非常低(1.1%),分別為NA19(92例)、OD19(3例)、GF13(2例)、GF15(1例)、OE11(1例)，詳見表5。

3.3 某些疾病主要診斷為腫瘤科、產(chǎn)科等科室病例

診斷相關(guān)組為“OR15-陰道分娩，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”，其主要診斷為“胎盤植入伴出血、妊娠合并血小板減少、胎膜早破、胎盤植入伴出血”，為產(chǎn)科病例。

4 建議與對策

4.1 突出主體病種，同類DRGs分組疾病集中收治

由于MDCN組疾病占某外科中心病例的72.8%,分別分布在A病區(qū)(22.06%)、B病區(qū)(14.59%)、C病區(qū)(19.61%)、D病區(qū)(17.83%)，建議醫(yī)院層面對中心各病區(qū)進(jìn)行專業(yè)調(diào)整，突出各病區(qū)主體病種。例如分組為“NZ15-女性生殖系統(tǒng)其他疾患，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”的病種，建議一律由D病區(qū)收治。

4.2 部分權(quán)重較低的疾病轉(zhuǎn)向門診治療或轉(zhuǎn)往日間病房

MDCO組、MDCR組、MDCX組難度系數(shù)均較低，占用住院醫(yī)療資源，可考慮轉(zhuǎn)向門診治療。建議在門診設(shè)立日間病房，以日間手術(shù)模式治療[8]。

4.3 控制床位數(shù)

分析可見，某些病區(qū)病例主要診斷為腫瘤、產(chǎn)科相關(guān)病例，且平均住院天數(shù)超過全院平均水平。需要查明收治其他科室病種原因，加強(qiáng)對平均住院日、病床使用率、床位數(shù)的干預(yù)力度[9]。凡是床位使用率不達(dá)標(biāo)或者大量收治其他科室患者，建議減少此病區(qū)床位數(shù)。

4.4 加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量

(1)規(guī)范填寫，強(qiáng)調(diào)每位醫(yī)師都要掌握填寫標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾；(2)建立首頁質(zhì)量核查制度與機(jī)制；(3)覆蓋首頁質(zhì)控全程，實(shí)行歸口統(tǒng)一管理；(4)采取信息自動(dòng)識(shí)別、校驗(yàn)數(shù)據(jù)的邏輯性、非空性，與專家內(nèi)涵質(zhì)控抽查相結(jié)合的質(zhì)控方法；(5)對死亡病例、DRGs未入組病例進(jìn)行重點(diǎn)抽查；(6)定期公示檢查結(jié)果，解決突出問題。

4.5 增強(qiáng)?？茖?shí)力

運(yùn)用DRGs對?？剖罩蔚牟》N及開展的手術(shù)進(jìn)行考核，并與績效掛鉤，促進(jìn)科室內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)[10]。

在某外科中心績效工資二次分配中，可以考慮納入代表住院服務(wù)總產(chǎn)出的總權(quán)重?cái)?shù)，代表治療病例技術(shù)難度水平的CMI值。例如：

方法一：醫(yī)療組績效工資=科室總績效工資/科室總權(quán)重?cái)?shù)×醫(yī)療組總權(quán)重?cái)?shù)。

方法二：醫(yī)療組績效工資=科室總績效工資×80%/科室總權(quán)重?cái)?shù)×醫(yī)療組總權(quán)重?cái)?shù)+[科室總績效工資×20%/∑(某醫(yī)療組出科人次×該醫(yī)療組CMI)]×某醫(yī)療組出科人次×該醫(yī)療組CMI。

這兩種方法可以根據(jù)實(shí)際情況由中心討論決定，可以適當(dāng)納入手術(shù)績效工資、醫(yī)療組崗位績效工資等。此種分配方法可以鼓勵(lì)醫(yī)療組在積極提高總權(quán)重?cái)?shù)的過程中，適當(dāng)收治疑難危重患者。

綜上所述，某三甲醫(yī)院探索運(yùn)用DRGs 指標(biāo)分析科室產(chǎn)出的績效評價(jià)方案，既能夠評價(jià)科室綜合服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，又能夠針對不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行綜合評價(jià)，有效發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)療不良行為，激勵(lì)醫(yī)院降低成本，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，充分提升醫(yī)院現(xiàn)有住院資源的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院住院資源的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，提高住院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，切實(shí)解決老百姓看病難看病貴的問題，為患者提供高效、廉價(jià)、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。