孕期心理相關(guān)危險因素評估表的優(yōu)化與效能分析

潘佳奇，嚴(yán)曉昱，呂 軍，裴 曌，施慎遜，丁 焱，張 玉，方文莉

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心，上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；4.上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051)

國外研究發(fā)現(xiàn)有50%的產(chǎn)后抑郁患者未能被醫(yī)務(wù)人員察覺[1]，而相對于自發(fā)性的臨床常規(guī)評估，篩查量表可以大幅度提高產(chǎn)后抑郁的檢出率[2-3]。由此可見，預(yù)防和干預(yù)的實施依賴于有效的心理評估技術(shù)。針對孕產(chǎn)婦在心理保健過程中需要的心理評估工具，課題組前期進(jìn)行了量表研制、大樣本調(diào)查、應(yīng)用驗證[4]，形成了《孕期心理相關(guān)危險因素篩查表》[5](以下簡稱篩查表)，但是存在信度不高、效度上因子過多等問題，并且在實施過程中，由于條目過多、通俗性不夠，大大影響了孕產(chǎn)婦自評的依從性。

本研究旨在通過對條目再篩選、信效度分析及確定截斷值，考察篩查表的可信度、適用性和可行性，為促進(jìn)篩查表在孕產(chǎn)婦心理保健實踐中的推廣提供科學(xué)證據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

預(yù)實驗：2012年11月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行小樣本預(yù)實驗，共隨機(jī)發(fā)放調(diào)查量表《孕期心理相關(guān)危險因素篩查表》50份。50名孕婦的平均年齡(26.80±1.98)歲，年齡最小為23歲，最大為31歲；平均孕周(23.10±3.54)周；最小孕周為16周，最大孕周為38周。64.4%的孕婦是大中專文化，54.0%的產(chǎn)婦是與丈夫居住的核心家庭。

正式調(diào)查：2012年12月至2013年1月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行正式調(diào)查，對前來機(jī)構(gòu)檢查的孕婦進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。兩家醫(yī)院共發(fā)放問卷350份，回收330份，回收率為94.3%。正式調(diào)查的330名孕婦平均年齡為(27.1±7.1)歲，年齡最小20歲，最大40歲；孕周在11～41周之間，其中92.4%處于孕晚期；初中及以下學(xué)歷者占11.2%，高中學(xué)歷占7.0%，大中專學(xué)歷占48.5%，本科及以上學(xué)歷占33.4%；有工作者占69.7%，未工作者占20.3%；核心家庭占50.6%，拓展家庭占49.4%；收入在4 000元以下者占28.2%,4 001～7 000元占29.4%,7 001～10 000元占19.7%，10 001以上占22.7%。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

2012年12月至2013年1月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的女性，被邀請加入本研究。愿意參加本研究，并簽署知情同意書，識字且文化程度是初中或初中以上。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

拒絕參加本研究者，存在智力問題者；目前處于精神病發(fā)作期者。

1.4調(diào)查方法

預(yù)實驗主要調(diào)查孕產(chǎn)婦對條目表達(dá)的理解度，以進(jìn)一步提高條目表達(dá)的通俗性。正式調(diào)查的調(diào)查者填寫《孕期心理相關(guān)危險因素篩查表》的同時讓每位孕婦填寫經(jīng)典量表抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)，作為校標(biāo)。調(diào)查結(jié)果主要用于信效度檢驗。調(diào)查者均是經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。

1.5專家論證方法

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。利用相關(guān)分析對《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》條目進(jìn)行再篩選；采用探索性因子分析法考評評估表的結(jié)構(gòu)效度，并在分析前進(jìn)行因子分析的適用性檢驗[6]；利用評估表總分與經(jīng)典量表SAS/SDS總分之間的相關(guān)系數(shù)檢驗校標(biāo)效度；選擇克朗巴赫系數(shù)和折半信度評價量表各維度及整張表的信度。

2結(jié)果

2.1量表名稱和條目初步優(yōu)化結(jié)果

專家認(rèn)為僅通過《孕期心理相關(guān)危險因素篩查量表》無法直接篩查出心理狀態(tài)異常的孕婦，需結(jié)合《孕期心理狀態(tài)自我評估表》[7]進(jìn)行綜合判斷；篩查量表更多地起評估作用，輔助臨床診斷。因此將原篩查表更名為《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》(下文中優(yōu)化前的量表簡稱為原篩查表，優(yōu)化后的量表簡稱為新評估表)。

在條目語言準(zhǔn)確性、條目內(nèi)容關(guān)聯(lián)性、條目表達(dá)清楚性、條目理解唯一性四個原則的指導(dǎo)下，將原篩查表35個條目合并、修改為25個條目，并進(jìn)行專家論證。孕期相關(guān)危險因素條目關(guān)聯(lián)性分析平均分均在2.00分以上，占所有條目的100.00%，條目和孕期心理相關(guān)危險因素均有中等以上關(guān)聯(lián)；語言準(zhǔn)確性平均分在2.60以上的條目占所有條目的88.00%，見表1。語言表述的準(zhǔn)確性總體狀況良好，并主要對原篩查表第6、7、8、11、14、15、16、17和25個條目語言進(jìn)行完善；將現(xiàn)有評分選項“沒有/偶爾、有時、經(jīng)常、持續(xù)”修改為“沒有、偶爾、經(jīng)常、總是”。

針對預(yù)實驗中孕婦提出的意見，將孕婦表示的“不能理解或有歧義”的第2、5、11和21個條目進(jìn)行再次修改，其余條目語言表述理解度為100.00%，可以認(rèn)為表達(dá)準(zhǔn)確、沒有歧義。

表1 孕期相關(guān)危險因素各條目專家論證分析

2.2條目分析

運(yùn)用相關(guān)分析[8]對新評估表條目進(jìn)行再篩選，要求條目同時符合以下三項標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項，否則予以刪除：①條目與總分有相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)大于0.2(相關(guān)系數(shù)1)；②各維度(生理、心理和社會 3個維度)下條目與維度總分有相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)大于0.2(相關(guān)系數(shù)2)；③離散趨勢法(變異系數(shù)法)，條目的離散趨勢小，用于評價鑒別能力，選擇標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來衡量離散趨勢，要求標(biāo)準(zhǔn)差大于0.2。結(jié)果顯示，條目與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.2的是條目3；將各維度下的條目與各維度總分做相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)小于0.2的是條目3；25個條目的標(biāo)準(zhǔn)差均大于0.2，見表2。

表2 孕期相關(guān)危險因素評估表條目分析

注：**P<0.01水平(雙側(cè))。

2.3效度分析

2.3.1內(nèi)容效度

在課題組前期系列研究基礎(chǔ)上確定《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》條目[3]；通過條目優(yōu)化完善原則，經(jīng)過多輪專家論證、小樣本預(yù)實驗、大樣本正式調(diào)查、統(tǒng)計分析，最后確定新條目。因此，反映了《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》條目的內(nèi)涵具有良好的內(nèi)容效度。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度

對330個樣本進(jìn)行因子分析，量表KMO抽樣適度測量值為0.777>0.7，說明變量偏相關(guān)性較強(qiáng)，因子分析效果比較好。Bartlett球形檢驗結(jié)果達(dá)到顯著性水平(P<0.000)，說明原變量之間具有明顯的結(jié)構(gòu)性和相關(guān)關(guān)系，可以進(jìn)行因子分析。通過探索因子分析，采用主成分分析法，并進(jìn)行方差最大正交旋轉(zhuǎn)，選擇特征值≥1.0的因子。分析得到特征值>1的9個公因子，累積解釋變異量為58.94%，因子載荷在0.45～0.85之間，見表3。

表3 孕期心理相關(guān)危險因素評估表條目旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

2.3.3校標(biāo)效度

將新評估表的總分與經(jīng)典量表SAS和SDS的總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果見表4。

表4 孕期心理相關(guān)危險因素評估表總分與SAS/SDS總分的相關(guān)分析

注：**P<0.01水平(雙側(cè))；表中數(shù)值為相關(guān)系數(shù)。

2.4信度分析

采用內(nèi)部一致性信度進(jìn)行信度檢驗，分別計算新評估表3個維度的Cronbach’s α，結(jié)果見表5。

表5 孕期心理相關(guān)危險因素評估表信度

2.5確定截斷值

以國內(nèi)應(yīng)用非常廣泛的SAS/SDS為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Kappa一致性檢驗，結(jié)果見表6、表7。

表6 孕期心理相關(guān)危險因素評估表與SAS的一致性檢驗結(jié)果

表7 孕期心理相關(guān)危險因素評估表與SDS的一致性檢驗結(jié)果

根據(jù)以上結(jié)果，綜合比較各截斷值的靈敏度、特異度和Kappa值，并結(jié)合《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》的研制目的，選擇36/37作為《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》的截斷值。

3討論

3.1通過多重論證方法再篩選條目，提高條目鑒別力

新評估表條目3“家族焦慮抑郁史”與總分的相關(guān)系數(shù)及與維度總分的相關(guān)系數(shù)均低于0.2，本應(yīng)剔除，但是Milgrom等(2008年)、Carroll等(2005年)、Heaman等(2009年)多名學(xué)者在研制本國的孕產(chǎn)期心理評估量表時均表示該條目所含因素均為產(chǎn)后抑郁較為重要的危險因素。專家建議保留條目3，提示該結(jié)果可能是樣本量較小導(dǎo)致的偏倚。鑒于評估表的評估方式是孕產(chǎn)婦自填，所以評估表必須采用孕產(chǎn)婦能快速并準(zhǔn)確理解的語言表達(dá)。本研究在專家論證后，再由孕產(chǎn)婦對語言表述的準(zhǔn)確性和通俗性進(jìn)行進(jìn)一步論證，以保證評估表的可用性。

本研究采用定性定量多重分析方法，邀請相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗豐富的專家和孕婦個體對條目進(jìn)行反復(fù)定性論證；通過大樣本的定量論證，設(shè)置嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)性分析的定量結(jié)果對條目進(jìn)行再次篩選，確保評估表具有較強(qiáng)的鑒別力。

3.2優(yōu)化后的評估表條目更精簡，信效度均有所提高

經(jīng)過科學(xué)的優(yōu)化和論證程序，條目由原篩查表35條減至新評估表25條，較大地改善了前期實踐中醫(yī)務(wù)人員反饋的因條目過多而影響孕婦填寫依從性的問題。在信效度方面，原篩查表在結(jié)構(gòu)效度分析中提取12個因子，累積方差貢獻(xiàn)率為55.92%，新評估表在結(jié)構(gòu)效度分析中提取9個因子，累積方差貢獻(xiàn)率為58.94%，結(jié)構(gòu)效度顯著提高；原篩查表總分與校標(biāo)SAS和SDS總分相關(guān)系數(shù)分別為0.52、0.50[4]，而優(yōu)化后的新評估表總分與校標(biāo)SAS和SDS總分相關(guān)系數(shù)分別為0.62、0.53，遠(yuǎn)高于原篩查表的標(biāo)校效度；原篩查表總表的Cronbach’s α為0.67，各維度的Cronbach’s α在0.40～0.55之間[4]，而優(yōu)化后的新評估表整個表的Cronbach’s α為0.75，各維度的Cronbach’s α在0.63～0.86之間，信度遠(yuǎn)高于原表。本次優(yōu)化基本解決了原篩查表使用過程中存在的公因子較多、信度系數(shù)偏低的問題[4]，而且相比于廖珍等[9]人研制的孕期危險因素評估表，具有更高的信效度。

3.3截斷值的確定有助于提高篩查表的可推廣性

本研究將截斷值確定為36/37，即孕婦使用評估表自評后得分高于37分，將被初步歸類為潛在需要心理干預(yù)的心理高危孕婦。后期課題組在某試點(diǎn)地區(qū)的接產(chǎn)醫(yī)院實證過程中，使用《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》并配合使用《孕期心理狀態(tài)自我評估量表》[7]對760名孕婦進(jìn)行心理篩查，在446名孕周<28周的孕早、中期孕婦中，評估結(jié)果顯示孕期心理相關(guān)危險因素陽性率為29.8%；在314名孕周≥28周的孕晚期孕婦中，評估結(jié)果顯示其孕期心理相關(guān)危險因素陽性率為30.6%；在760名全孕期的孕婦中，評估結(jié)果顯示孕期心理相關(guān)危險因素陽性率為30.1%，與其他研究顯示的孕期心理問題發(fā)生率相符[10-11]。

截斷值的確定能夠有效提高婦幼保健工作者的工作效率[12]。目前我國絕大多數(shù)婦幼保健工作者缺乏心理問題篩查和干預(yù)等相關(guān)技能[13]。試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的婦幼保健人員在定性訪談中表示《孕期心理相關(guān)危險因素評估表》的使用可以輔助婦幼保健工作者通過評估表分值高低和通俗易懂的條目在繁忙的臨床工作中快速識別心理高危的孕產(chǎn)婦，并根據(jù)孕婦所選的條目提供有針對性的幫助，大大降低心理干預(yù)的難度，并一致認(rèn)為該量表具有推廣的價值。