冷凍消融和射頻消融對心房顫動肺靜脈電隔離后早期復(fù)發(fā)的影響

徐桂安，趙明虎

肺靜脈電隔離（PVI）被認(rèn)為是治療AF有效的方法之一，尤其適用于陣發(fā)性房顫（PAF）患者。近幾年，冷凍球囊消融（CB）被越來越多的應(yīng)用到心房顫動（AF）的治療過程當(dāng)中。早期復(fù)發(fā)被定義為AF術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)快速的房性心動過速。有研究顯示，術(shù)后早期復(fù)發(fā)提示遠(yuǎn)期治療效果不佳[1]。但是國內(nèi)對不同消融方法術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況的比較，鮮有報(bào)道。本文旨在探討RFCA和CBA對AF患者行肺靜脈電隔離（PVI）后早期復(fù)發(fā)的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2016年4月至2017年1月于鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的86例AF患者，其中男性58例（67.4%），平均年齡52～73（61.7±9.8）歲，PAF 10例（11.6%）。所有患者均接受肺靜脈電隔離治療AF。根據(jù)手術(shù)方法分成兩組，每組43例，各有5例持續(xù)性房顫患者。導(dǎo)管射頻消融（RFCA）組平均年齡54～73（63.4±9.2）歲，男性28例（65.1%），冷凍球囊消融（CBA）組平均年齡52～71（60.1±10.2）歲，男性30例（69.8%）。根據(jù)是否有術(shù)后早期復(fù)發(fā)快速房性心動過速分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，經(jīng)過90 d隨訪，共24例患者（27.9%）復(fù)發(fā)，其中RFCA組11例（25.6%），CBA組13例（30.2%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前根據(jù)病史、心電圖或者24 h動態(tài)心電圖確診為AF，符合2016ESC[2]AF的消融適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能異常、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、嚴(yán)重的肝腎功能紊亂、左房內(nèi)徑（LAD）＞55 mm、左心房內(nèi)存在血栓以及存在抗凝禁忌癥的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后收集臨床資料：詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查；入院24 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動圖，測定左房內(nèi)徑（LAD）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等指標(biāo)；入院后24 h內(nèi)測定血清甲狀腺激素、生化全套、血常規(guī)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；完善術(shù)前檢查：如左房三維CT重建，經(jīng)食道超聲心動圖排除左心房血栓，所有患者術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，術(shù)前第3 d開始皮下注射低分子肝素抗凝，術(shù)前8 h停用，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)步驟①射頻消融：術(shù)中穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈置入冠狀竇電極，穿刺右股靜脈并穿刺房間隔，完成房間隔穿刺后行肺靜脈造影，在EnSite NavX/CARTO 3系統(tǒng)下重建左房三維構(gòu)型。經(jīng)專用冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極放電，功率30～35 W，預(yù)設(shè)溫度43℃，冷鹽水流速17 ml/min，行環(huán)肺靜脈消融。消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失或雙向阻滯。②冷凍消融：穿刺左側(cè)股靜脈，分別送入冠狀竇電極和右室電極；穿刺右股靜脈作為冷凍球囊導(dǎo)管入路。常規(guī)完成房間隔穿刺、肺靜脈造影顯示肺靜脈開口及前庭后，經(jīng)鞘送入28 mm冷凍球囊和8極環(huán)肺標(biāo)測電極，依次對左上、左下、右上、右下肺靜脈應(yīng)用冷凍球囊冷凍前庭，每條肺靜脈冷凍2～4次、溫度-35℃至-55℃，每次冷凍時(shí)間180～240 s，肺靜脈內(nèi)電位均消失（或見自發(fā)電位與心房隔離），達(dá)到肺靜脈電隔離；在膈神經(jīng)刺激下冷凍右肺靜脈，判斷有無膈神經(jīng)麻痹。肺靜脈隔離后如未恢復(fù)竇性心律，則予以同步直流電復(fù)律（ 200～300 J ）恢復(fù)竇性心律。復(fù)律后驗(yàn)證肺靜脈是否完全隔離，各消融線是否完全阻滯。

1.2.3 術(shù)后處理①術(shù)后1 h內(nèi)復(fù)查心電圖，出院前復(fù)查24 h動態(tài)心電圖；②監(jiān)測患者生命體征，詢問是否出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等相關(guān)癥狀；③股靜脈穿刺部位加壓包扎6～8 h，穿刺下肢制動，觀察有無滲血、血腫；④術(shù)后口服抗凝藥物華法林至少3個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～3間；或服用達(dá)比加群酯110 mg 1/12 h抗凝；⑤術(shù)后常規(guī)口服抗心律失常藥物鹽酸普羅帕酮片。

1.3 術(shù)后隨訪隨訪內(nèi)容：①第1次臨床隨訪時(shí)間定在術(shù)后3周，隨訪內(nèi)容包括心電圖或24 h動態(tài)心電圖（Holter）；②每1～2個(gè)月門診隨訪心電圖或Holter；③電話隨訪患者有無胸悶、心悸等不適，如有不適，門診復(fù)查心電圖。早期復(fù)發(fā)的定義為：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)被12導(dǎo)聯(lián)心電圖或者24 h動態(tài)心電圖明確為房顫、房撲或房速持續(xù)時(shí)間超過30 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料做正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。使用Cox多因素回歸分析校正房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier生存分析（Logrank檢驗(yàn)）比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料比較RFCA組和CBA組基本臨

床資料比較均無差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后比較

2.2.1 竇律維持RFCA組有6例完成PVI后不能維持竇律，給予電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)；CBA組有5例接受電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。

2.2.2 并發(fā)癥86例患者共出現(xiàn)9例手術(shù)并發(fā)癥，其中CBA組4例，2例穿刺部位血腫，2例膈神經(jīng)損傷；RFCA組5例，穿刺部位血腫3例，2例股動靜脈瘺。并未出現(xiàn)心臟壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組手術(shù)并發(fā)癥比較無差異（P=0.725）。所有手術(shù)并發(fā)癥均給予積極內(nèi)科對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 復(fù)發(fā)率經(jīng)過90 d隨訪，共24例患者（27.9%）復(fù)發(fā)，其中RFCA組11例（25.6%），CBA組13例（30.2%），兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Log-rank：P=0.758）（圖1）。

兩組比較，復(fù)發(fā)組BMI[（25.6±2.3）比（24.0±2.6），P=0.009]和LAD[（45±4）比（41±4），P＜0.001]顯著增大，持續(xù)性房顫比例顯著高于未復(fù)發(fā)組（33.3%vs. 3.2%，P＜0.001），余指標(biāo)無差異（表2）。

表1 兩組基本臨床資料比較

圖1 CBA組和RFCA組復(fù)發(fā)率比較

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組比較

Cox多因素分析示：對于總體，B M I（HR=1.156，95%CI：1.019～1.312），P=0.025），LAD（HR=1.190，95%CI：1.060～1.339），P=0.003）和PeAF（HR=3.538，95%CI：1.371～9.129），P=0.009）是AF術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；在CBA組，PeAF（HR=4.317，95%CI：1.300～14.332，P=0.017）和LAD（HR=1.229，95%CI：1.035～1.459，P=0.019）是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對于RFCA組，LAD（HR=1.200，95%CI：1.026～1.403，P=0.023）是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 影響RFCA及CBA術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

3 討論

研究通過回顧性分析86例接受消融治療AF患者的臨床資料，并對術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪，我們發(fā)現(xiàn)：①RFCA和CBA術(shù)后早期復(fù)發(fā)無明顯差異；②在RFCA組，LAD是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而在CBA組，LAD和持續(xù)性房顫（PeAF）是早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

AF的發(fā)病率呈持續(xù)性增加的趨勢，它的高發(fā)病率、致殘率和致死率，給人類健康帶來了極大的威脅，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，已有大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)PVI能夠有效消除導(dǎo)致心律失常的基質(zhì)，從而治療AF。隨著RFCA治療AF的成功率不斷提高，使其成為近年來治療AF的主要選擇之一，PVI是目前應(yīng)用最多的消融術(shù)式。CBA作為新興的治療手段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AF的治療中。多項(xiàng)研究均表明，兩種消融方法術(shù)后長期成功率無明顯差異[3,4]。CBA治療AF安全有效，一項(xiàng)薈萃分析[5]顯示，1221例患者行CBA，膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率6.38%，絕大多數(shù)自行恢復(fù)，心臟壓塞發(fā)生率為0.57%，血栓栓塞0.57%，肺靜脈狹窄0.17%，且除了膈神經(jīng)損傷外，其余并發(fā)癥均不高于RFA并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本文通過分析86例接受消融手術(shù)治療AF的患者，共發(fā)生9例消融并發(fā)癥，其中CBA組4例，RFCA組5例，兩組并發(fā)癥比較無差異（P=0.725），CBA組出現(xiàn)2例（4.7%）膈神經(jīng)損傷，與既往研究基本一致。

早期復(fù)發(fā)的定義不一，多項(xiàng)研究將AF術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定義為空白期，在此期間出現(xiàn)快速房性心律失常稱為早期復(fù)發(fā)[7]。因此，AF消融術(shù)根據(jù)復(fù)發(fā)的時(shí)間可以分為早期復(fù)發(fā)（3個(gè)月內(nèi)）和晚期復(fù)發(fā)（3個(gè)月后）。關(guān)于晚期復(fù)發(fā)的機(jī)制，多數(shù)研究認(rèn)為是肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是主要原因[8]。而早期復(fù)發(fā)的機(jī)制尚未完全清楚，Nanthakumar等[9]研究結(jié)果認(rèn)為與晚期復(fù)發(fā)的機(jī)制相似，肺靜脈-左心房的電傳導(dǎo)恢復(fù)是早期復(fù)發(fā)的重要原因。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心房增大、心房肌細(xì)胞水腫、炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能不平衡是早期復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制[10,11]。

本文發(fā)現(xiàn)BMI，LAD和PeAF是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。亞組分析得出，無論RFCA或是CBA，LAD都是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更加證實(shí)LAD與AF術(shù)后早期復(fù)發(fā)相關(guān)。相關(guān)研究亦證實(shí)早期復(fù)發(fā)與LAD顯著相關(guān)[12,13]。擴(kuò)大的左房意味著心房肌間質(zhì)纖維化，傳導(dǎo)速度減慢和各向異性傳導(dǎo)增加，心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)顯著，導(dǎo)致AF易于誘發(fā)和維持。PeAF的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制較PAF復(fù)雜，Vasmareddy等[14]研究提示PeAF與早期復(fù)發(fā)相關(guān)，有效不應(yīng)期縮短是心房電重構(gòu)的基本表現(xiàn)，AF持續(xù)時(shí)間越長，越不容易維持竇性心律。本文發(fā)現(xiàn)PeAF是CBA后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而對于RFCA組，僅僅表現(xiàn)出這種趨勢（P=0.076），考慮可能是例數(shù)太少（僅3例），造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差所致。

Wang等[15]研究表明，超重和肥胖是新發(fā)AF的危險(xiǎn)因素，與體重正常者相比，超重和肥胖者AF發(fā)病率明顯增加。超重和肥胖增加AF發(fā)生率的機(jī)制尚未明確，血容量增加、左心室舒張功能降低和脂肪本身引起的心肌結(jié)構(gòu)和電生理異?？赡苁瞧洳±砩砘A(chǔ)。國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)超重和肥胖是影響AF術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[16]。本文發(fā)現(xiàn)對于接受消融治療的患者，BMI是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.025），與既往研究一致。

早期復(fù)發(fā)是否對晚期復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，意見不一。既往有研究提示早期復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。但是早期復(fù)發(fā)并不意味著隔離失敗，因?yàn)樵陔S訪過程中，存在一部分患者癥狀逐漸消失，這種延遲效應(yīng)十分普遍。本文通過比較兩種不同消融方法對早期復(fù)發(fā)的影響，可以看出RFCA和CBA術(shù)后早期復(fù)發(fā)并無顯著差異。下一步我們會繼續(xù)對接受RFCA和CBA的患者進(jìn)行隨訪，評估早期復(fù)發(fā)對晚期復(fù)發(fā)的影響。

本文存在以下局限性：①樣本量太小，持續(xù)性房顫比例太少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；②因?yàn)殡S訪的限制和無癥狀房顫的存在，可能高估了手術(shù)成功率。