腸系膜脂肪代謝異常的MSCT 表現(xiàn)

黃 越，徐學權，王利敏，杜 斌，胥廣賀

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院①放射科，②普外一科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

腸系膜脂肪代謝異常是一組發(fā)生于腸系膜脂肪組織疾病的總稱，包括腸系膜脂肪營養(yǎng)不良、腸系膜脂膜炎及回縮性脂膜炎。既往認為是少見?。?］，發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，易被忽視。近年來隨著肥胖人群的增多，其發(fā)病率上升，對該病的報道也增多，逐漸被臨床及影像醫(yī)師所重視。筆者收集我院2013年7 月至2018 年7 月收治的81 例經(jīng)病理證實的腸系膜脂肪代謝異?；颊?，分析其MSCT 表現(xiàn)，以提高診斷準確率，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 81 例中，男42 例，女39 例；年齡22～87 歲，平均（59.35±14.28）歲。均經(jīng)影像診斷及臨床查體排除其他器質性病變，保守治療后癥狀緩解，部分患者經(jīng)手術切除。臨床癥狀輕者多為慢性持續(xù)性腹痛，無血便或排便異常，無腸梗阻等癥狀；癥狀嚴重者可捫及腹部腫塊。

1.2 儀器與方法 81 例均行MSCT 檢查，采用Siemens Somatom Perspective CT、GE Lightspeed VCT 及Philips Brilance iCT，均采用螺旋掃描模式。掃描參數(shù)：120～140 kV，250～350 mA，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，層厚1.25 mm，重建層距1.25 mm，螺距1.375，采用腹窗顯示，窗寬350 HU，窗位40 HU。掃描范圍自膈頂層面至恥骨聯(lián)合上緣，包括全腹腔臟器。增強掃描均行動脈期、門脈期及延遲期3 期掃描，對比劑為碘海醇注射液（350 mgI/mL，北陸藥業(yè)），采用Nemoto 高壓注射器，注射流率3.5 mL/s，劑量75～80 mL，經(jīng)肘正中靜脈注入。

1.3 圖像分析 采集原始軸位數(shù)據(jù)后，傳至隨機所帶的ADW4.3、ADW4.5、ADW4.7 或EBW2.5 工作站，行MIP 及MPR，由2 名以上的高年資醫(yī)師進行影像分析。

1.4 分型標準 采用Durst 等［2-3］對腸系膜脂肪代謝異常的分型，即根據(jù)病理表現(xiàn)形式、臨床癥狀及CT表現(xiàn)，分為3 型：Ⅰ型，腸系膜脂肪營養(yǎng)不良，病變范圍局限，腸系膜血管周圍呈同心圓樣分布；Ⅱ型，腸系膜脂膜炎，病變范圍增大，成片分布，與正常脂肪組織有明顯分界；Ⅲ型，回縮性脂膜炎，病變呈包裹態(tài)，腹膜增厚，并有纖維索條形成。

2 結果

2.1 病變分布 81 例中，45 例分布于腸系膜根部，病變圍繞腸系膜上動脈或腸系膜下動脈呈圓形或片狀分布；36 例分布于腸系膜遠端各部位，病灶亦呈圓形或片狀分布。81 例中，Ⅰ型58 例，均分布在小腸系膜；Ⅱ型19 例，分布在小腸系膜14 例，結腸系膜5 例；Ⅲ型4 例，均位于結腸系膜。

2.2 MSCT 表現(xiàn) Ⅰ型病灶表現(xiàn)為腸系膜血管根部局限的呈靶環(huán)樣或同心圓樣分布的磨玻璃影，直徑＜0.5 cm，病灶圍繞腸系膜血管向外放散，病灶間可見正常的腸系膜脂肪組織，平掃時CT 值為-87～-75 HU，增強掃描病灶無明顯強化（圖1，2），CT 值較平掃增加7～15 HU。Ⅱ型病灶范圍較Ⅰ型增大，多呈片狀分布，病變內(nèi)無正常脂肪組織，其內(nèi)可見長索條，病變與遠處正常脂肪組織間存在明顯的分界線（圖3），病變的磨玻璃密度較Ⅰ型更高，病灶直徑＞1 cm，平掃時CT 值-35～-27 HU，增強掃描病灶血管顯示清晰，但無狹窄、無變形，病灶遠端分界線呈索條樣強化（圖4），病灶包含強化的血管，CT 值增加17～34 HU。Ⅲ型病灶多呈包裹態(tài)，界限明顯，外緣可見類似的假包膜，多為線樣高密度索條，病灶內(nèi)腸管及腸系膜血管包裹明顯，扭曲變形（圖5，6），系膜組織回縮，嚴重者可見假包塊形成，增強掃描包塊呈不均勻性的輕度強化，強化幅度＞30 HU，動脈期強化程度低于門脈期及延遲期。

圖1 女，70 歲，腸系膜脂肪營養(yǎng)不良 圖1a CT 軸位示圍繞血管分布的同心圓樣磨玻璃影（白箭），相互間存在正常脂肪組織 圖1b 冠狀位示病灶清晰（白箭），腸系膜血管顯示清楚，無變化 圖2 男，52 歲，腸系膜脂肪營養(yǎng)不良，分布范圍較廣泛，病灶獨立未連成片（白箭）圖3 男，27 歲，腸系膜脂膜炎，左半?yún)^(qū)腸系膜可見呈片狀分布的磨玻璃影（白箭），病變內(nèi)無正常脂肪組織 圖4 男，61 歲，腸系膜脂膜炎，右半?yún)^(qū)腸系膜病變內(nèi)可見索條（白箭），外緣見線樣分界 圖5 男，55 歲，回縮性脂膜炎 圖5a，5b CT 軸位及冠狀位示病變多呈包裹態(tài)（白箭），與鄰近組織有明顯的界限，外緣可見線樣高密度索條形成的假包膜，血管根部受包繞，內(nèi)見增大的淋巴結圖6 男，35 歲，回縮性脂膜炎，病變內(nèi)腸管及腸系膜血管分布雜亂，扭曲變形，系膜組織回縮增厚（白箭）

3 討論

3.1 病理改變及分型 Emory 等［1］報道腸系膜脂肪代謝異常病理表現(xiàn)為腸系膜脂肪組織內(nèi)大量巨噬細胞浸潤，因此亦稱為孤立性脂肪代謝障礙。隨著對該病認識的增加，也稱之為腸系膜脂肪肥厚癥、腸系膜脂性肉芽腫、原發(fā)性腸系膜脂硬化癥、縮窄性腸系膜炎、特發(fā)性收縮性腸系膜炎及硬化性腸系膜炎等［3］，但均與其病理表現(xiàn)不盡相同，其病理變化從最初的脂肪細胞內(nèi)大量巨噬細胞浸潤，發(fā)展成炎性細胞大量聚集，繼而細胞間出現(xiàn)纖維組織，脂肪細胞壞死、萎縮，最后纖維組織收縮形成包裹硬化。最新研究［4］認為，不同的病理時期，其名稱也應不同，病變較早期，僅大量巨噬細胞吞噬脂肪細胞，尚未引起明顯炎癥反應，病理以脂肪細胞壞死為主，該階段應稱為腸系膜脂肪營養(yǎng)不良，屬Ⅰ型；當病變進一步發(fā)展，腸系膜脂肪間出現(xiàn)大量炎性細胞聚集時，此時病理以炎性細胞聚集為主，摻雜脂肪細胞壞死，病灶邊緣出現(xiàn)纖維組織，該階段應稱為腸系膜脂膜炎，屬Ⅱ型；隨著病變進展，炎癥及脂肪細胞壞死增多，瘢痕纖維組織成為該階段主要的病理改變，纖維組織收縮加劇，最終形成包裹硬化，外觀呈蠶繭樣，此階段應稱為回縮性脂膜炎，屬Ⅲ型。不同病理時期的影像學改變不同，因此不應用統(tǒng)一名稱代替［1，4-5］。

3.2 MSCT 表現(xiàn) 腸系膜脂肪代謝異常時MSCT 均可見腹腔內(nèi)脂肪組織多于正常人群，且脂肪組織越多，其發(fā)病率越高。不同分型腸系膜脂肪代謝異常的MSCT 表現(xiàn)：①腸系膜脂肪營養(yǎng)不良，由于腸系膜解剖分布呈扇形，其扇軸位置是腹主動脈及其分支，扇面遠端附著于結腸及小腸系膜，病變分布區(qū)域分為扇軸及扇面2 處，因此表現(xiàn)為腸系膜血管根部脂肪密度增高，呈靶環(huán)樣或同心圓樣分布的磨玻璃影，病灶圍繞腸系膜血管向外放散，病灶間可見正常的腸系膜脂肪組織將其分隔，增強掃描病灶無明顯強化，該階段脂肪細胞壞死多于炎細胞浸潤及纖維增生。②腸系膜脂膜炎，MSCT 示病變范圍較腸系膜脂肪營養(yǎng)不良增大，多呈片狀分布，病變內(nèi)無正常脂肪組織出現(xiàn)，脂肪密度被磨玻璃影取代，其內(nèi)可見長索條，但與遠處正常脂肪組織間存在明顯分界線，病變磨玻璃密度較腸系膜脂肪營養(yǎng)不良更高，增強掃描病變區(qū)血管顯示清晰，但無狹窄、無變形，病灶遠端分界線呈細線樣強化［6-8］。③回縮性脂膜炎，病變多呈包裹態(tài)，與鄰近組織有明顯的界限，外緣可見類似的假包膜，多為線樣高密度索條，病變內(nèi)可見淋巴結增大，腸管及腸系膜血管包裹明顯，分布雜亂，扭曲變形，系膜組織回縮增厚，嚴重者可形成假包塊，增強掃描包塊呈不均勻輕度強化［9-12］。

3.3 治療及預后 腸系膜脂肪營養(yǎng)不良患者臨床表現(xiàn)輕微，屬于自限性疾病，可通過合理飲食及體質鍛煉提高機體抵抗力，消耗掉腹腔內(nèi)過多的脂肪組織后，臨床癥狀短期內(nèi)可消失，影像表現(xiàn)恢復正常，一般無需臨床干預。腸系膜脂膜炎癥狀嚴重者可給予皮質類固醇激素、抗生素及長期使用硫嘌呤進行免疫調(diào)節(jié)治療，癥狀可有效控制。回縮性脂膜炎患者，手術治療價值不大，因為炎性腫塊的切除涉及小腸血管吻合重建，治療效果有限，因此認為手術應僅限于治療嚴重并發(fā)癥，即當發(fā)生腸梗阻及血管壓迫癥狀時，可考慮急診手術治療［13］。

總之，腸系膜脂肪代謝異常具有自限性，預后佳，通常2 年內(nèi)，大多患者疼痛消失，腫塊退縮，MSCT對其診斷及分型具有重要價值。