風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理在老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染中的應(yīng)用

陳玉蘭 段忠莉 楊 萍 邵艷淋 聞麗芬 桂慶芳

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinarytract infection，CAUTI),是指患者留置導(dǎo)尿管后,或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心報(bào)道[1]，尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中占第一位，約占所有院內(nèi)感染患者的40%，其中80%是由于留置導(dǎo)尿管引起的。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)泌尿道感染居患者院內(nèi)感染的第3位，占院內(nèi)感染17.54%。老年患者年齡大、身體虛弱、基礎(chǔ)疾病多、免疫力下降、依賴性強(qiáng)、留置尿管時(shí)間長(zhǎng)、操作次數(shù)≥2次及尿道口清洗<7次/周是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，分析老年患者留置導(dǎo)尿管發(fā)生CAUTI的因素并進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低插管率、感染率,提高拔管率至關(guān)重要。我科對(duì)55例留置導(dǎo)尿管的老年患者給予護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理干預(yù)措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年1月期間我科收治的109例老年留置導(dǎo)尿管患者。隨機(jī)分為兩組：干預(yù)組45例，其中男性31例，女性24例，年齡66～90歲，平均年齡84歲，采取綜合護(hù)理預(yù)警干預(yù)方法；對(duì)照組44例，其中男性31例，女性23例，年齡60～88歲，平均年齡82歲，實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法。兩組在年齡、性別分布等數(shù)據(jù)差別不大，具有可比性。

1.2 方法 兩組老年患者均采用同一廠家生產(chǎn)的(河南省安邦衛(wèi)生器材生產(chǎn))、合適型號(hào)的氣囊導(dǎo)尿管及無菌密閉式引流裝置，按照導(dǎo)尿技術(shù)置入導(dǎo)尿管，并采用無菌技術(shù)原則和《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》建議更換導(dǎo)尿管及集尿袋的次數(shù),保持密閉的集尿系統(tǒng)無菌。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)體溫變化，尿液分析、尿培養(yǎng)結(jié)果，拔管率，重插率，導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

通過實(shí)施綜合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理后，干預(yù)組患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為7.3%，對(duì)照組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為27.8%，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1、表2。

表1 不同危險(xiǎn)因素尿路感染的發(fā)生率

3.討論

3.1 老年患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 老年患者膀胱括約肌、逼尿肌功能障礙，出現(xiàn)尿潴留及尿失禁的概率增加，同時(shí)置管難度增加，致使導(dǎo)尿管操作更易誘發(fā)CAUTI的發(fā)生。

3.1.2 伴有吞咽障礙、出汗多、飲水量少、留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)(>7天)、骶尾部或髖部大壓瘡(面積>30cm2)、大便失禁、合并多種疾病、糖尿病、腫瘤、WBC下降(<4×109/L)、營(yíng)養(yǎng)不良等，發(fā)生CAUTI風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.1.3 老年患者尿頻，護(hù)工頻繁更換尿布、尿墊怕麻煩，勸說家屬留置導(dǎo)尿管節(jié)省尿片、尿墊以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，強(qiáng)烈要求留置導(dǎo)尿管。留置患者約占住院總?cè)藬?shù)的25%～30%，形成長(zhǎng)期依賴，醫(yī)護(hù)評(píng)估不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行插管指征。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)措施

3.2.1 建立病房感控文化：全科醫(yī)護(hù)人員思想統(tǒng)一，加強(qiáng)與家屬的溝通交流，及時(shí)評(píng)估，縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，減少不必要的導(dǎo)尿管留置，形成防控SOP，按國(guó)家規(guī)范合理使用抗菌藥物。

3.2.2 康復(fù)護(hù)理手段：訓(xùn)練盆底肌及膀胱括約肌功能，掌握拔除導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)，逐步恢復(fù)患者自行排尿功能來降低感染的發(fā)生，顯得尤為重要。

3.2.3 制定補(bǔ)水計(jì)劃：根據(jù)患者病情及輸液量的情況鼓勵(lì)患者多飲水，每天入水量2500ml最佳[4]。執(zhí)行醫(yī)囑補(bǔ)水計(jì)劃，并在床頭標(biāo)識(shí)出補(bǔ)水計(jì)劃安排表，每日飲水量不少于1500ml，床尾掛上出入量記錄表。對(duì)于吞咽困難及嗆咳患者，采用固體增稠劑或飲用木瓜水代替飲水，目的是多排尿，這樣可以實(shí)現(xiàn)生理性膀胱沖洗，減少感染概率。

3.2.4 保持密閉的集尿系統(tǒng)，并妥善固定：嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，科學(xué)更換導(dǎo)尿管及集尿袋的次數(shù)，保持導(dǎo)尿管走向正確，防止逆行感染。在留置尿管期間告訴患者及家屬不可過多活動(dòng)，以防尿管觸及尿道壁，導(dǎo)致尿道黏膜破潰，引發(fā)感染[5]。

3.2.5 給骶尾部壓瘡的患者換藥時(shí)，避免清洗液和藥液流至尿道口，包扎傷口的外敷料潮濕立即更換。

3.2.6 選擇合適的輔助工具：大便失禁的患者，每次便后及時(shí)清潔并使用1%的碘伏溶液消毒會(huì)陰部、尿道口、肛周及外露尿管表面，選擇一件式造口袋收集大便，避免大便污染會(huì)陰部、尿道口造成感染。

3.2.7 開展降低CAUTI主題的QCC活動(dòng)：有文獻(xiàn)指出CAUTI的發(fā)生往往與護(hù)理人員認(rèn)知不足有關(guān)，未從細(xì)節(jié)處重視預(yù)防CAUTI，主要表現(xiàn)在對(duì)CAUTI臨床表現(xiàn)、治療、影響因素及預(yù)防措施認(rèn)識(shí)不足，多憑借臨床經(jīng)驗(yàn)及傳統(tǒng)方式進(jìn)行護(hù)理，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，操作不規(guī)范。因此，通過開展QCC活動(dòng)來提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升護(hù)理操作的嚴(yán)謹(jǐn)性及規(guī)范性，以確保護(hù)理人員掌握正確的導(dǎo)尿技術(shù)及維護(hù)技術(shù)。

總之，通過分析老年患者留置導(dǎo)尿管的相關(guān)感染危險(xiǎn)因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)管理，營(yíng)造感控文化，加強(qiáng)病房防控意識(shí)管理，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，把“規(guī)范當(dāng)習(xí)慣”執(zhí)行，變被動(dòng)參與為主動(dòng)思考，臨床效果明顯。在老年患者CAUTI的危險(xiǎn)因素實(shí)踐中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，能很好地減少老年患者不必要的導(dǎo)尿管留置，降低了CAUTI的感染率、重插率，提高了拔管率，維護(hù)了患者尊嚴(yán)和舒適性。