85例抗菌藥物致藥源性腎損傷分析Δ

史 偉，楊志玲，朱慧果

(1.湖南省人民醫(yī)院藥學二部，湖南 長沙 410007； 2.湖南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所，湖南 長沙 410007)

使用抗菌藥物是防治患者受到病原菌感染的常用臨床手段，但是許多抗菌藥物具有潛在腎毒性，其損害作用隨劑量增大、療程延長而加重，尤其是在耐藥菌株日益增多、院內細菌感染發(fā)病率升高情況下，不合理用藥、大劑量聯(lián)合用藥及濫用藥物時尤為突出[1-3]。臨床藥師對患者實施藥學監(jiān)護的主旨在于為患者提供最直接的與藥物有關的監(jiān)護，以改善患者的生活質量，提高患者用藥安全性[4-5]。本研究對湖南省人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物致藥源性腎損傷情況及其轉歸進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥和臨床藥師實施藥學監(jiān)護提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016—2018年我院85例使用抗菌藥物出現(xiàn)藥源性腎損傷的住院患者的完整病歷資料。納入標準：發(fā)病前有使用相關抗菌藥物，并在應用過程中出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，或血肌酐、尿素氮、尿蛋白、尿中紅細胞及白細胞等生化指標異常，停藥后改善或恢復正常；根據(jù)藥品不良反應/事件因果關系評價標準，評定為“肯定”“很可能”及“可能”。排除標準：有可導致腎損傷的系統(tǒng)性疾病史者；腎臟病史或泌尿結石史者；既往有出血性疾病、外傷及劇烈運動史者；聯(lián)合應用其他明顯可致腎損傷的藥物者。

1.2 方法

將收集的病歷資料從患者年齡和性別、血肌酐和尿素氮水平、藥源性腎損傷的臨床癥狀、引發(fā)藥源性腎損傷的抗菌藥物類別以及藥源性腎損傷的轉歸等方面進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 出現(xiàn)藥源性腎損傷患者的基本情況

85例藥源性腎損傷患者中，男性患者53例(占62.35%)，女性患者32例(37.65%)，男女比例為1.7∶1；年齡4～88歲，平均(45.9±18.7)歲。不同年齡段出現(xiàn)藥源性腎損傷患者的性別分布見表1；不同年齡段出現(xiàn)藥源性腎損傷患者的血肌酐、血尿素氮水平見表2。所有患者的腎損傷癥狀出現(xiàn)時間均為用藥后6～120 h，平均出現(xiàn)時間(40.7±8.4) h。

表1 不同年齡段出現(xiàn)藥源性腎損傷患者的性別分布Tab 1 Distribution of genders in different age groups of patients with drug-induced renal injury

表2 不同年齡段出現(xiàn)藥源性腎損傷患者的血肌酐、血尿素氮水平Tab 2 Serum creatinine and blood urea nitrogen levels in different age groups of patients with drug-induced renal

2.2 患者的科室分布及藥源性腎損傷的臨床癥狀

85例藥源性腎損傷患者中，來自呼吸內科的住院患者最多(34例，占40.00%)，其次為消化內科(18例，占21.18%)和泌尿外科(7例，占8.24%)，上述3個科室合計59例(占69.41%)；另外，來自心血管內科6例，普外科及骨科6例，皮膚科5例，兒科4例，腫瘤科5例。85例患者中，進行尿液檢查的患者共45例(63頻次)；臨床癥狀方面，主要表現(xiàn)為血尿(26例)、蛋白尿(13例)及尿量變少(6例)，嚴重者發(fā)生急性腎衰竭(6例)，另外，出現(xiàn)尿白細胞、粉紅色絮狀尿、無尿及尿失禁等癥狀者共18例，皮疹、惡心及嘔吐等其他臨床表現(xiàn)者16例。

2.3 引發(fā)腎損傷的抗菌藥物情況

85例藥源性腎損傷患者中，致腎損傷病例數(shù)排序居前4位的抗菌藥物類別分別為氨基糖苷類(24例，占28.24%)、氟喹諾酮類(18例，占21.18%)、β-內酰胺類(15例，占17.65%)和糖肽類(8例，占9.41%)；給藥途徑方面，靜脈滴注給藥77例(占90.59%)，口服給藥7例(占8.24%)，肌內注射給藥1例(占1.77%)，見表3。

2.4 藥源性腎損傷的轉歸情況

85例藥源性腎損傷患者中，采取停藥者55例，給予改善腎功能輔助藥物者30例(68頻次)；治愈42例(占49.41%)，好轉35例(占41.18%)，持續(xù)6例(占7.06%)，有后遺癥2例(占2.35%)。

表3 引發(fā)腎損傷的抗菌藥物類別、藥品、給藥途徑及劑量Tab 3 Classification, drugs, administration route and dosage of antibiotics causing renal injury

3 討論

腎臟在人體內藥物代謝中起著重要作用，是排除代謝產(chǎn)物及毒物的重要器官[6]。當抗菌藥物大劑量使用或增加給藥次數(shù)且長期使用后，在腎臟組織內蓄積成一定的濃度，就會引起不良反應或顯著增加毒性反應的發(fā)生概率，主要表現(xiàn)為尿液異常、血肌酐和血尿素氮等指標水平升高等。尤其是腎功能日益衰減或自身具有不良生活習慣的中老年人，可能合并多種復雜疾病，需要聯(lián)合應用多種具有潛在腎損傷作用的藥物。藥學監(jiān)護可起到至關重要的作用，可以使藥師與醫(yī)護人員緊密聯(lián)系，安全、高效、經(jīng)濟地使用藥物，提高用藥安全性。

根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)分析結果可知，臨床應用具有腎毒性的抗菌藥物時，需重點關注以下幾點：(1)應用群體。與其他報道相似[7]，特別容易發(fā)生藥源性腎損傷的患者多為男性和中老年人群，這可能與其生理功能和免疫功能、適應能力衰退或疾病有關，醫(yī)藥工作者應對該部分患者給予重點關注。(2)給藥方式及間隔時間。靜脈給藥途徑易引起較多的不良反應，應嚴格按照患者感染程度依次選擇口服、肌內注射和靜脈滴注給藥方式。郭東杰等[8]研究結果顯示，氨基糖苷類抗菌藥物在正常情況下1日3次給藥也不會有明顯蓄積，但在腎功能不全時，其半衰期延長至40 h，1日1次給藥也可以引起藥物在腎臟內的蓄積。因此，在應用該類藥物時，要遵循《抗菌藥物臨床應用基本原則》，注意個體化用藥，必要時進行治療藥物監(jiān)測，給予患者最大的安全保障[9]。(3)用藥選擇及癥狀觀察。雖然目前應用的抗菌藥物所致腎損傷大多是可逆的，即停藥后癥狀消失，但在用藥時一定要密切觀察患者的使用情況，做好不良反應防治工作。特別是臨床應用較多的氨基糖苷類、氟喹諾酮類和β-內酰胺類等抗菌藥物，以及四環(huán)素類抗菌藥物、抗結核桿菌藥利福平和抗真菌藥兩性霉素B等，在臨床應用中需引起注意[10]。氨基糖苷類抗菌藥物致腎損傷的癥狀主要表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭、腎小管功能損害綜合征等[11]。氟喹諾酮類抗菌藥物可析出結晶，導致阻塞性腎損傷，主要有急性間質性腎炎、急性腎小管壞死2種類型[12]。文獻報道，345例β-內酰胺類抗菌藥物所致腎損傷中，有93.04%涉及頭孢菌素類抗菌藥物，且其腎毒性與用藥劑量、用藥時間有關，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿和腎衰竭[13]。文獻報道，萬古霉素及去甲萬古霉素相關腎毒性大多是由于聯(lián)合應用他克莫司、兩性霉素B、妥布霉素或其他氨基糖苷類抗菌藥物[14-16]，現(xiàn)我院已較少使用該類藥物?？傊?，臨床上應盡量避免具有腎毒性藥物的聯(lián)合應用，并注意血藥濃度的監(jiān)測，引導和加強患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，提高用藥依從性，從而保障患者的安全。(4)藥學監(jiān)護的重要性。藥學監(jiān)護對于藥源性腎損傷的防治是十分必要的，通過藥師參與臨床治療，建立患者用藥檔案，達到及時發(fā)現(xiàn)與藥物有關的潛在或現(xiàn)存問題，并解決臨床中出現(xiàn)的多重耐藥問題[17]；同時，可以預防用藥問題的發(fā)生，避免經(jīng)驗用藥、濫用抗菌藥物，提高用藥安全性。

綜上所述，抗菌藥物所致腎損傷在臨床上常有發(fā)生，藥源性腎損傷與患者的年齡、性別、體征以及用藥種類、給藥途徑、劑量和間隔時間等均有關系，臨床用藥過程中應加強對抗菌藥物的合理應用，建立有效的藥學服務系統(tǒng)。用藥前，應仔細詢問患者既往病史、過敏史；對于中老年、腎功能不全和既往有過敏史等高風險因素的人群，用藥期間更應密切關注其腎功能，必要時適當調整用藥方案，以減少藥源性腎損傷的發(fā)生。