PDCA循環(huán)在門診電子病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用

周香君

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

門診電子病歷是門診病歷的一種電子化記錄形式，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)用信息化手段，將門診的病情、臨床診斷和指導(dǎo)干預(yù)過程按照統(tǒng)一的規(guī)范和編碼記錄下來，這種電子化的記錄［1］，是醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心，它不僅能實(shí)現(xiàn)病歷及診療信息的儲(chǔ)存、管理、傳輸和重視，還能在一定的規(guī)范下進(jìn)行分享。隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)我院的績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，我院門診電子病歷實(shí)施逐步開展，現(xiàn)將過程分享：

自2018年起，我院對(duì)門診電子病歷實(shí)施PDCA循環(huán)管理，通過計(jì)劃（Play）—執(zhí)行（do）—檢查（check）—處理（action）四個(gè)步驟［2］的不斷循環(huán)實(shí)施門診電子病歷質(zhì)量管理。

1.計(jì)劃

1.1 成立組織

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全面推行門診電子病歷所涉及的問題進(jìn)行管理。負(fù)責(zé)醫(yī)療的分管院長(zhǎng)主持工作，全過程全范圍監(jiān)督指導(dǎo)；醫(yī)務(wù)科做好病歷質(zhì)量管理、臨床與信息溝通、法律指導(dǎo)等工作；門診辦負(fù)責(zé)門急診流程制定及協(xié)調(diào)；信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)保障及系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

1.2 完善系統(tǒng)設(shè)備配置

門診辦聯(lián)系設(shè)備科為門診診室配備打印機(jī)，信息科和軟件公司做好門診電子病歷系統(tǒng)的使用保障工作。

1.3 分析困難

綜合分析困難一是醫(yī)生使用門診電子病歷意愿較弱；二是硬件軟件保障到位。

1.4 制定進(jìn)度目標(biāo)及實(shí)施方案

門診電子病歷推廣進(jìn)度目標(biāo)

1.5 制定考核方案

醫(yī)院績(jī)效考核辦法中制定考核標(biāo)準(zhǔn)，一份合格的門診電子病歷核算一個(gè)工作量；對(duì)書寫合格率前三位的科室給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，書寫合格率低于醫(yī)院平均水平的，取消評(píng)優(yōu)資格。

2.執(zhí)行

2.1 安排各科工作任務(wù)

由醫(yī)務(wù)科牽頭明確相關(guān)科室的任務(wù)，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)組織，信息科全權(quán)配合，臨床科室具體執(zhí)行。首先安排門診量較少的科室如五官科、中醫(yī)科等進(jìn)行試行，然后再全面推行[3]。

2.2 學(xué)習(xí)培訓(xùn)及亮點(diǎn)推廣

醫(yī)務(wù)科組織信息科工程師對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行門診電子病歷使用說明培訓(xùn)，醫(yī)生全院性學(xué)習(xí)，從接診病歷到開具檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)，引用HIS系統(tǒng)結(jié)果、處方到門診病歷中，節(jié)約時(shí)間；醫(yī)務(wù)科動(dòng)員臨床科室整理科室及個(gè)人病歷模板信息，科室模板根據(jù)病種安排專人維護(hù)；針對(duì)工作中反映出個(gè)性問題的，醫(yī)務(wù)科與當(dāng)事醫(yī)生個(gè)別交流個(gè)別輔導(dǎo)，科室如有共性問題的，醫(yī)務(wù)科請(qǐng)工程師到臨床科室一起討論解決。

運(yùn)行一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)皮膚科不僅書寫合格率高，而且醫(yī)生門診量不減，病人滿意率、醫(yī)生工作效率都很高，說明門診電子病歷的使用給門診科室?guī)砹朔奖?，醫(yī)院會(huì)議上請(qǐng)皮膚科主任分享了使用過程經(jīng)驗(yàn)，通過經(jīng)驗(yàn)分享方便其他科室借鑒。

3.檢查

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控小組定期對(duì)電子病歷的書寫率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)門診病歷書寫規(guī)范[4]，制定門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表，對(duì)書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控[5]，醫(yī)教科將結(jié)果反饋到各科室。

2018年門診電子病歷書寫率匯總

2018年門診電子病歷書寫合格率匯總

4.處理

質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行反饋、問題分析，并提出下一階段整改的計(jì)劃，定期對(duì)問題突出的科室進(jìn)行約談，聽取意見及建議，共同協(xié)商解決方案，以便更好地為臨床科室服務(wù)，促進(jìn)門診電子病歷質(zhì)量地進(jìn)一步提高。

5.效果分析

5.1 提高門診電子病歷合格率

與手寫病歷相比，電子病歷具有字跡清晰，避免字跡潦草無法辨認(rèn)；格式規(guī)范、項(xiàng)目齊全，缺項(xiàng)少項(xiàng)會(huì)跳出提示無法保存；通過信息系統(tǒng)設(shè)置了規(guī)范的診斷編碼，診斷只能通過選擇不能隨意輸入，規(guī)范了門診病歷診斷，通過全年的質(zhì)控，門診病歷從書寫率、書寫質(zhì)量各方面，每個(gè)季度都有很大的提高，基本達(dá)到了醫(yī)院設(shè)定的目標(biāo)。

5.2 節(jié)約醫(yī)生書寫病歷時(shí)間

醫(yī)生通過模板的建立，與院內(nèi)HIS系統(tǒng)對(duì)接引用結(jié)果數(shù)據(jù)，大大節(jié)約了書寫時(shí)間，提高了醫(yī)生的工作效率。

5.3 門診電子病歷長(zhǎng)期保存，方便查詢

手寫門診病歷由病人保管，經(jīng)常因?yàn)椴∪藖G失而不能作為復(fù)診參考或者沒法報(bào)銷，而使用電子化后病人如有遺失可再次打印，也方便醫(yī)生查找病人病史。更方便醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研方面尋找一首資料。

6.小結(jié)

6.1 現(xiàn)代電子化設(shè)備特別是智能手機(jī)的普及，為醫(yī)生使用電子化病歷奠定了基礎(chǔ)，特別是年紀(jì)大的醫(yī)生，他們有能力開展門診病歷電子化工作。

6.2 電子病歷的使用，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，特別是書寫病歷的規(guī)范，被絕大部分醫(yī)生所接受。

6.3 電子病歷工作的開展離不開信息化技術(shù)。