不同鎮(zhèn)痛方法對PICC置管時患者疼痛及舒適度對比觀察

梁曉一 楊滿紅 邱玲（通訊作者）

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放療科 廣東 廣州 510230）

世界衛(wèi)生組織報道稱癌癥是全球第二大死因?；熓侵委煱┌Y最有效的手段之一。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）能夠保證化療藥物的輸注，同時保護患者的外周靜脈，是化療患者重要的靜脈通路。但是PICC穿刺過程中，常會引起患者疼痛，造成血管痙攣，引發(fā)患者極度的不舒適，甚至會導致置管失敗?，F(xiàn)行PICC置管時，操作護士會在刀片擴皮前行利多卡因注射液皮內(nèi)注射以達到局部止痛效果。然而此方法忽略了皮內(nèi)注射藥物時的疼痛。國外學者Cheryl Fry等，國內(nèi)學者吳婭利等[1]采用利多卡因乳膏分別在腫瘤患兒和成年患者的PICC置管中取得良好鎮(zhèn)痛療效。中國醫(yī)學博大精深，云南白藥氣霧劑是常用的中醫(yī)止痛藥物，有活血化瘀、消腫止痛的功效，臨床中在PICC置管研究主要關于置管后的止血、治療機械性靜脈炎及預防肉芽腫等方面[2-3]。本研究探討云南白藥氣霧劑聯(lián)合復方利多卡因乳膏在PICC穿刺中的預防性鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年12月在我科行化療的患者。納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）意識清楚能正確表達痛覺；（3）無利多卡因過敏史；（4）無云南白藥過敏史；（5）無酒精過敏史；（6）出凝血時間和血小板計數(shù)無異常；（7）滿足以上條件且能完成調(diào)查的患者。排除標準：（1）不自愿參加的患者；（2）不能由始至終參加研究的人員；（3）不能依從研究方案者。將符合標準的90例患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為A組、B組、C組3組。90例患者中鼻咽癌34例，肺癌17例，宮頸癌9例，食管癌8例，喉癌6例，舌癌3例，下咽癌2例，胸腺瘤2例，直腸癌2例，甲狀腺癌1例，腦癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，頰粘膜癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，皮膚鱗癌1例。3組患者性別、年齡、身高、體重、穿刺側(cè)手臂、穿刺靜脈，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。本研究已獲我醫(yī)院倫理委員會批準，患者知曉且愿意配合研究并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較（）

表1 3組患者一般資料比較（）

項目 性別 年齡（歲） 身高cm 體重Kg 穿刺手臂 穿刺靜脈貴要靜脈 頭靜脈A 20 10 54.67±12.104 164.17±7.12559.43±9.943 23 7 30 0 B 16 14 55.63±10.371 161.07±8.68657.67±8.707 23 7 29 1 C 23 7 55.10±11.666 164.60±5.88260.93±9.316 24 6 29 1[t]χ2 3.601 0.195 [2.811][2.401][0.127]1.011 1.011 1.023 1.023 P 0.165 0.907 0.245 0.301 0.938 0.603 0.603 ＞0.05 ＞0.05男女左右

1.2 樣本量

本研究為非劣效性試驗，對照組、實驗組按1：1的比例安排例數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計學的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效標準δ=0.15，平均有效率P=0.95，由傳統(tǒng)計算公式N=12.365×（P×（1-P））／δ2，N：每組的估算例數(shù)N1=N2=N3，N1、N2、N3分別是三組的例數(shù)。P：平均有效率；δ：等效標準；α：顯著性水平，α=0.05時，表示來自同一總體的樣本可能為來自不同總體的概率為5%；β：1-β稱為檢驗效能把握度，β=0.2時表示當兩總體確實有差異時，按α水準有80%的把握能發(fā)現(xiàn)他們有所差別。

根據(jù)統(tǒng)計學的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效標準δ=0.15，平均有效率р=0.95，由上訴公式計算得到N≈26，假定樣本流失率為15%，得出試驗設計每組需完成30例。

1.3 干預措施

A組患者在PICC穿刺前使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，約1.5g/10cm2，面積約1.5cm×3.0cm，厚度約1mm。涂藥時間不少于60min。B組患者在PICC穿刺前使用云南白藥氣霧劑噴涂穿刺點周圍皮膚，面積約10cm×10cm，自然干燥。C組則是在聯(lián)合使用兩種鎮(zhèn)痛藥物，首先使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，用量、面積、厚度、時間同A組，再使用云南白藥氣霧劑噴涂，面積、方法同B組。在以上干預措施后，由經(jīng)驗豐富的置管護士開始常規(guī)的消毒及PICC穿刺。

1.4 PICC置管用物及操作

三組患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導管，型號為7717405，規(guī)格4Fr，長度60cm的單腔導管。操作者為靜脈輸液治療?？谱o士，負責PICC置管、維護及教學工作。置管部位均為肘上，約5～7cm左右。均采用B超引導下改良賽丁格法置入PICC管，同時在置管操作前對患者進行PICC穿刺相關健康宣教，在置管過程中給患者適度的心理關懷，置管后對患者進行PICC帶管期間注意事項的健康宣教。

1.5 評價指標

（1）疼痛：以患者的感覺、接受PICC置管時的面部表情以及穿刺后詢問對疼痛的反應為基準，參照國際常用疼痛評分法——馬克蓋爾法[4]將疼痛分為輕、中、重三度。輕度：無痛或有輕微疼痛，即面部表情無改變、無反應，局部無痛或有輕微痛感，計分0～3分；中度：面部表情緊張，皺眉，局部刺痛感較重，計分4～6分；重度：有縮回上肢的抵抗動作，張口甚至呻吟，穿刺點疼痛難以忍受，計分7～10分。評分時機有三個，分別是穿刺靜脈、刀片擴皮、穿刺靜脈鞘三個時機。（2）舒適度：運用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)，測評患者對舒適度的認知。畫一條 10cm長的直線，分為10等份，從左到右依次標明數(shù)字并依次計0～10分。由專人指導測試對象完成，最左端“0”代表舒適，最右端“10”代表極度不舒適，患者選擇一個最能代表自身狀態(tài)的數(shù)字?；颊呷绻J為自身狀態(tài)為舒適，可在0、1、2中選擇；如輕度不舒適，可在3、4中選擇；如中度不舒適，在5、6中選擇；若重度不舒適，在7、8中選擇；若極度不舒適，可在9、10中選擇。（3）滿意度：在置管后使用滿意度調(diào)查表，主要內(nèi)容涉及護理服務態(tài)度、護理技術、操作前中后的健康指導等。采用Likert5級評分法，1～5分別為非常不滿意、不滿意，中立，滿意，非常滿意。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 患者置管時疼痛程度比較

3組患者疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)合均數(shù)的估計值，C組疼痛評分最低，A組、B組疼痛評分較高，見表2。

表2 3組患者PICC置管時疼痛程度比較 （，分）

表2 3組患者PICC置管時疼痛程度比較 （，分）

注：C與A、B比較，P＜0.05

項目 例數(shù) 疼痛A組 30 1.80±1.243 B組 30 1.93±0.944 C組 30 1.23±0.661

2.2 患者置管后的舒適度及滿意度比較

3組患者置管后舒適度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組評分最低，表示C組舒適度較高，A組、B組評分較高，表示A組、B組舒適度較低。3組患者滿意度無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者舒適度及滿意度比較 （，分）

表3 3組患者舒適度及滿意度比較 （，分）

注：*與A、B比較，P＜0.05；#與A、B比較，P＞0.05

項目 例數(shù) 舒適度 滿意度A 組 30 1.80±1.24 23.37±2.312 B 組 30 1.93±0.94 24.27±1.660 C 組 30 1.20±0.70* 24.17±1.744#

3.討論

3.1 云南白藥氣霧劑聯(lián)合復方利多卡因乳膏可以有效減輕置管時患者的疼痛

疼痛是機體的伴隨現(xiàn)存或潛在組織損傷而產(chǎn)生的令人不快的感覺，現(xiàn)在已作為第五項生命體征，列入患者評估的重要環(huán)節(jié)。PICC置管作為一項具有侵入性的操作，置管中有刀片擴皮等會令患者產(chǎn)生明顯機體損傷的操作。另外，在使用B超引導下改良賽丁格技術進行PICC管穿刺時，護理人員會在刀片擴皮前行利多卡因注射液皮內(nèi)注射以達到麻醉鎮(zhèn)痛效果，而皮內(nèi)注射藥物也可能會增加患者疼痛次數(shù)。隨著PICC置管中無痛護理的提出及發(fā)展[5]，減輕患者置管過程中的疼痛成為重要的一環(huán)。

復方利多卡因乳膏含有丙胺卡因和利多卡因，可以釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層阻滯痛覺感受器的神經(jīng)沖動產(chǎn)生，從而產(chǎn)生局部麻醉止痛作用；云南白藥氣霧劑含有田七、冰片、散瘀草等，有活血散瘀、消腫止痛的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，PICC穿刺前，單獨使用云南白藥氣霧劑與單獨使用復方利多卡因乳膏的鎮(zhèn)痛效果比較無統(tǒng)計學差異，這可能說明云南白藥氣霧劑與復方利多卡因乳膏有同樣的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，云南白藥可以促進血小板內(nèi)顆粒如a顆粒和致密顆粒的釋放，促進毛細血管的生存，能夠改善局部的微循環(huán)[6]。本研究中，云南白藥促進微循環(huán)的作用，可能使復方利多卡因乳膏更容易滲透于組織中，從而增強了兩種藥物的陣痛效果。

3.2 云南白藥氣霧劑聯(lián)合復方利多卡因乳膏可以有效提高患者舒適度

舒適護理是使人在身心社靈全方面達到最愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度。由于PICC置管是一項侵入性操作，國內(nèi)患者對留置PICC缺乏認識，害怕疼痛，擔心置管后對生活造成不便等原因，會產(chǎn)生焦慮等不良情緒，而焦慮水平是影響置管疼痛的原因之一[7]。焦慮與緊張會引發(fā)患者血管收縮、痙攣，導致疼痛甚至送管困難，極度影響患者的舒適度。有研究顯示，通過正性暗示[8]及舒適護理[9]可以提高腫瘤患者舒適度，能夠預防送管困難，提高置管成功率。本研究中云南白藥氣霧劑聯(lián)合復方利多卡因乳膏可以有效減輕置管時的疼痛，達到微痛甚至無痛的效果。其次，云南白藥氣霧劑活血化瘀的藥效，促進了傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。再次，云南白藥氣霧劑有中藥的特殊香味，可使患者放松心情。

3.3 缺點與不足

本研究由于條件限制，僅在一家三甲醫(yī)院進行，可能會在一定程度上限制了干預的可推廣性；同時由于時間及人員有限，未能對干預效果進行更大規(guī)模的納入及更長時間的追蹤評價。

綜上所述，云南白藥氣霧劑聯(lián)合復方利多卡因乳膏可以有效減輕患者在PICC置管時的疼痛，提高患者的舒適度。