激光協(xié)同CPP-ACP對(duì)乳牙早期釉質(zhì)齲再礦化影響的臨床研究

江 蓉，張齊梅

(1.阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院口腔科，四川 阿壩藏族羌族自治州 624000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，四川 瀘州 646000)

齲病是因人體口腔中眾多因素聯(lián)合導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損疾病，其臨床特征是患者牙齒硬組織質(zhì)、形、色等方面發(fā)生明顯變化。目前，家長(zhǎng)對(duì)低齡兒童口腔衛(wèi)生重視程度不夠，同時(shí)該年齡段兒童食用大量軟食甜食，造成大量?jī)和净伎谇患膊　檠例x齒[1]。乳牙齲齒最主要的特點(diǎn)是齲蝕發(fā)展速度快、患齲率高、發(fā)病早等。近年來(lái)，乳牙齲齒患病率逐年升高，研究發(fā)現(xiàn)6歲及以下兒童患乳牙齲齒比例高達(dá)65%，未完全治療率高達(dá)96.8%[2-3]。有效的預(yù)防和治療兒童乳牙齲齒疾病已成為目前的研究重點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童乳牙在沒(méi)有形成實(shí)質(zhì)性的缺損情況下，在特定的條件下還可以再礦化，在兒童乳牙齲齒疾病產(chǎn)生、發(fā)展過(guò)程中，牙齒脫礦和再礦化是一種特殊的動(dòng)力化學(xué)反應(yīng)，當(dāng)患兒牙齒牙釉質(zhì)磷、鈣等離子含量逐漸升高后，牙齒脫礦和再礦化平衡會(huì)向再礦化方向偏移[4]。研究提出，激光處理患病牙齒后可以除去牙齒表面的有機(jī)質(zhì)，促進(jìn)磷、鈣等離子的捆綁，促進(jìn)這些離子被吸收和牙齒礦化[5]。酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體(casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP)是近年來(lái)才被人們使用的預(yù)防乳牙脫礦、促進(jìn)牙齒再礦化的一種活性制劑[6]。目前多數(shù)研究采用單一的激光或CPP-ACP對(duì)乳牙齲齒進(jìn)行治療，對(duì)兩者聯(lián)合施治的效果研究較少。本研究主要探討激光聯(lián)合CPP-ACP對(duì)乳牙早期釉質(zhì)齲再礦化的影響，以期為治療乳牙齲齒疾病提供新的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料 收集2016年9月至2018年9月在阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院治療因乳牙滯留而拔除的乳前牙50顆，無(wú)裂痕、色素沉著、脫礦、齲壞，磨損小，牙體形態(tài)完整，義齒基托樹(shù)脂(西安天隆科技有限公司)。體視顯微鏡(PXS6-T,上海知閔儀器設(shè)備有限公司)，振蕩器(1018-A,蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司)，掃描電鏡(ALTO 1000,上海嶺之崎精密工具技術(shù)有限公司)，能量色散X線光譜儀(型號(hào)EDX3600H-EDX，南京大學(xué)普陽(yáng)科學(xué)儀器研究所),顯微硬度測(cè)量?jī)x(型號(hào)：HVS-1000TM，四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司)。人工致齲液、去離子水、乙醇。

1.2方法

1.2.1乳牙處理 使用體視顯微鏡對(duì)采集乳牙進(jìn)行觀察處理，將乳牙附著的軟組織去除，拔去牙髓，將牙根截去，將乳牙保存在盛有0.9%氯化鈉溶液的試劑瓶中，設(shè)置溫度為4 ℃，每天更換0.9%氯化鈉溶液，在流水狀態(tài)下對(duì)乳牙進(jìn)行打磨，使用振蕩器清洗，使用義齒基托樹(shù)脂將牙齒包成10 mm×10 mm狀，底部保持平穩(wěn)。

1.2.2人工致齲液浸泡及制作模型 將牙齒放入人工致齲液浸泡，人工致齲液量為200 mL，每天更換兩次，早晚7點(diǎn)各一次，浸泡過(guò)程將牙齒放置于恒溫水浴箱，溫度設(shè)置為37 ℃，3 d后乳牙的早期齲脫礦模型形成。

1.2.3分組處理 按照治療方法不同將乳牙分為5組：脫礦組(A組)，單純激光組(B組)，單純CPP-ACP組(C組)，先激光后CPP-ACP組(D組)，先CPP-ACP后激光組(E組),每組10顆乳牙。進(jìn)行再礦化試驗(yàn),4組每天早上8:00和下午的17:00進(jìn)行處理,B組照射30 s；C組對(duì)乳牙涂護(hù)牙素，時(shí)間為5 min；D組先用激光照射30 s，對(duì)乳牙涂護(hù)牙素，時(shí)間為5 min；E組對(duì)乳牙涂護(hù)牙素，時(shí)間為5 min，使用去離子水沖洗1 min，激光照射30 s。乳牙處理完畢后均使用去離子水沖洗1 min，中間間隔時(shí)間均將乳牙浸泡在人工唾液中，人工唾液更換頻率為每日一次，共進(jìn)行7 d。然后乙醇脫水，乙醇濃度為30%～100%，氣槍對(duì)乳牙進(jìn)行干燥，使用銅導(dǎo)電膠帶將乳牙固定在基臺(tái)上，使用掃描電鏡觀察成像。

1.3觀察指標(biāo) 采用能量色散X線光譜儀檢測(cè)乳牙的磷和鈣摩爾百分比含量；采用顯微硬度測(cè)量?jī)x對(duì)乳牙脫礦前后以及再礦化后釉質(zhì)表面硬度進(jìn)行測(cè)量，每次保持壓力15 s，載荷設(shè)置為300 g，每個(gè)乳牙測(cè)量5次，取平均值；獲取電鏡成像影像學(xué)圖片。

2 結(jié) 果

2.1各組磷和鈣摩爾百分比總和比較 A組、B組、C組、D組和E組的磷和鈣摩爾百分比總和分別為45.46±1.12、45.70±1.21、49.83±1.34、56.91±1.44、58.02±1.42，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.394，P=0.013)，其中C組、D組和E組高于A組(P<0.05)，A與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組和E組高于C組(P<0.05)，D組和E組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2各組顯微硬度結(jié)果比較 各組脫礦前顯微硬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，脫礦后和再礦化后，各組顯微硬度呈升高趨勢(shì)，B組、C組、D組和E組顯微硬度高于A組(P<0.05)，D組、E組顯微硬度均高于B組和C組，E組高于D組(P<0.05)，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3各組電鏡成像影像學(xué)圖 經(jīng)脫礦處理后的乳牙表面凹凸不平，釉質(zhì)表面具有空隙狀形態(tài)，見(jiàn)圖1a；激光處理后乳牙表面出現(xiàn)彈坑狀形態(tài)，見(jiàn)圖1b；CPP-ACP處理后乳牙無(wú)明顯脫礦處理的孔隙，乳牙釉質(zhì)表面具有礦化物沉積，但是礦化物大小不均勻，見(jiàn)圖1c；先激光后CPP-ACP處理乳牙釉質(zhì)光滑，空隙邊緣不明顯，乳牙表面有小球狀鈣化物沉積，見(jiàn)圖1d；先CPP-ACP后激光處理后乳牙孔隙不明顯，有顆粒狀鈣化物沉積于彈坑狀釉質(zhì)表面，見(jiàn)圖1e。

表1 各組顯微硬度結(jié)果比較

3 討 論

人體乳牙較正常的恒牙更容易患齲齒疾病，這主要是因?yàn)槿檠懒租}離子容易丟失、釉質(zhì)較薄、抗酸性若、礦化程度較低等[7-8]。由于低齡兒童口腔衛(wèi)生狀況較差，加之乳牙形態(tài)特征，乳牙長(zhǎng)出后很短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)脫礦狀態(tài)，但此時(shí)乳牙還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性形成脫礦形態(tài)[9]。脫礦，也稱為脫鈣，主要是指人體牙齒牙釉質(zhì)表面的磷、鈣元素流失脫落，導(dǎo)致人體牙齒顏色發(fā)生變化，出現(xiàn)微黃、白色斑點(diǎn)，一方面影響美觀，另一方面會(huì)導(dǎo)致牙釉質(zhì)脫落，牙齒出現(xiàn)細(xì)溝或較淺的凹陷，會(huì)對(duì)牙齒造成嚴(yán)重的損害。再礦化是指人體唾液中的磷、鈣逐漸沉積到患者牙齒表面，在正常狀態(tài)下，人體牙齒脫礦和再礦化是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程，但嚴(yán)重的脫礦需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)修復(fù)。研究表明，尚未形成實(shí)質(zhì)性缺損時(shí)在一定條件下還可以再礦化[10-11]。在齲齒疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，脫礦和再礦化過(guò)程處于一種特定的動(dòng)態(tài)平衡中，當(dāng)磷、鈣離子在牙齒釉質(zhì)表面富集時(shí)即可促進(jìn)再礦化進(jìn)程[12]。所以，促進(jìn)乳牙對(duì)磷、鈣離子的吸收對(duì)治療齲齒疾病具有重要意義[13-14]。本研究結(jié)果顯示，激光聯(lián)合CPP-ACP的乳牙脫礦空隙邊緣較為模糊，均有彈坑狀形態(tài)，出現(xiàn)鈣化物覆蓋在空隙邊緣，表明乳牙發(fā)生再礦化進(jìn)程。

CPP-ACP:酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體；a：脫礦組；b：?jiǎn)渭兗す饨M；c：?jiǎn)渭僀PP-ACP組；d：先激光后CPP-ACP組；e：先CPP-ACP后激光組

隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，激光治療儀在牙周牙髓正畸、種植、修復(fù)等方面廣泛使用[15-16]。兒童口腔是近年來(lái)才發(fā)展的學(xué)科，激光在兒童口腔方面的研究較少。有研究提出，激光可以降低齲齒患者牙齒中有機(jī)物、碳酸鹽和水分的含量，從而使牙釉質(zhì)溶解性降低，同時(shí)還可以捆綁磷、鈣離子，使牙齒磷、鈣離子含量升高，促進(jìn)再礦化發(fā)生[17]。本研究使用的激光為較常見(jiàn)的半導(dǎo)體激光治療儀，既往研究也提出使用半導(dǎo)體激光儀照射后患者齲齒發(fā)生率低于未用半導(dǎo)體激光儀照射患者[18]。半導(dǎo)體激光是低能量激光的一種，在醫(yī)療領(lǐng)域使用廣泛，主要是操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者牙齒創(chuàng)傷小。同時(shí)，半導(dǎo)體激光可以促進(jìn)人體牙齒對(duì)氟的攝取。氟、磷、鈣在人體牙齒牙釉質(zhì)再礦化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，半導(dǎo)體激光對(duì)這些元素在人體牙齒礦化方面的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

有研究提出，CPP-ACP可以釋放磷、鈣離子，促進(jìn)齲損牙齒表層以及表層下吸收，從而提高牙齒磷、鈣離子濃度[19]。研究證實(shí)，CPP-ACP具有無(wú)細(xì)胞毒性、抗過(guò)敏和抑制人體牙齒釉質(zhì)脫礦等作用[20]。這主要是因?yàn)镃PP-ACP能在人體牙釉質(zhì)表面形成一種飽和狀態(tài)，這時(shí)牙齒菌斑和齲齒受損表面磷、鈣離子會(huì)形成一個(gè)較大的濃度梯度差，可以給牙齒提供源源不斷的磷、鈣離子，有效促進(jìn)牙齒再礦化。掃面電鏡是一種十分精密的顯微分析儀器，可以準(zhǔn)確分析有機(jī)物和無(wú)機(jī)物分布特性以及表面各種元素含量的變化，甚至觀察分為可達(dá)亞微米級(jí)，分析元素種類除氦、氫外的幾乎所有元素，尤其是對(duì)磷、鈣等元素，干擾因素極少，可準(zhǔn)確分析其含量變化。本研究結(jié)果顯示，C組、D組和E組磷和鈣摩爾百分比總和高于A組(P<0.05)；脫礦后和再礦化后，各組顯微硬度呈升高趨勢(shì)，B組、C組、D組和E組顯微硬度高于A組(P<0.05)。這表明激光協(xié)同CPP-ACP在促進(jìn)患者脫礦區(qū)再礦化的同時(shí)還可以促進(jìn)牙齒釉質(zhì)對(duì)鈣、磷離子的吸收，從而為再礦化創(chuàng)造條件，較單一方法效果更優(yōu)，這與相關(guān)研究[21-22]結(jié)果基本一致。

綜上所述，激光協(xié)同CPP-ACP能夠增加乳牙P和Ca摩爾百分比，增強(qiáng)牙齒顯微硬度，促進(jìn)乳牙再礦化，其促進(jìn)作用優(yōu)于單純使用激光或CPP-ACP，但本研究對(duì)象數(shù)量有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，仍需加大臨床樣本采集進(jìn)一步研究。