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    胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床治療分析

    2019-12-04 08:36:48季中華湯井雙
    系統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2019年20期
    關(guān)鍵詞:游離食管癌根治術(shù)

    季中華,湯井雙

    江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院胸心外科,江蘇沭陽(yáng) 223600

    食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,我國(guó)是全球食管癌高發(fā)地區(qū),發(fā)病率16.7/10 萬(wàn),居惡性腫瘤第5 位,男女比例約1.3~2.7:1,死亡率約13.4/10 萬(wàn),居惡性腫瘤第4 位[1]。手術(shù)是治療食管癌的首選方法。傳統(tǒng)食管癌手術(shù)方式創(chuàng)口大,并且創(chuàng)口愈合時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率較高。在醫(yī)療技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)大,在應(yīng)用中具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。該文主要對(duì)2015 年4 月—2017 年8 月該院收治的98例接受食管癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討研究胸腹腔鏡食管癌手術(shù)治方法的優(yōu)點(diǎn)與存在的缺陷,操作的技巧和術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇該院胸外科接受食管癌根治術(shù)98 例患者,其中胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者46 例,傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者52 例。傳統(tǒng)開胸組中,男性32 例,女性20 例;平均年齡(60.4±7.5)歲;腫瘤部分:上段6 例,中段27例,下段19 例。 胸腹腔鏡組中,男性30 例,女性16例;平均年齡(58.9±6.7)歲;腫瘤部分:上段7 例,中段24 例,下段15 例。 所有患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比。 該次研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟進(jìn),所有患者均對(duì)該次研究知情,并自愿簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方式

    1.2.1 傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)手術(shù)方式 常規(guī)開胸游離食管、胃,切除食管腫瘤,完成胃食管吻合,術(shù)中做相應(yīng)淋巴結(jié)清掃[3]。

    1.2.2 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)手術(shù)方式 患者的麻醉方式為全身麻醉,指導(dǎo)患者保持左側(cè)臥的姿勢(shì)。 手術(shù)醫(yī)生在患者腹側(cè)對(duì)患者建立CO2人工氣胸(6~8 mmHg),腔鏡觀察孔選擇患者的右側(cè)腋前線第6 肋間,而操作孔選擇患者的右側(cè)腋前線第4 肋間、 腋后線第6 肋間、第8 肋間。進(jìn)胸后分離胸腔粘連,操作孔放入器械將肺壓向前胸壁,暴露食管所在的后縱膈,游離奇靜脈弓,用鎖扣夾(Hem-o-lock)兩端雙重夾閉,并切斷奇靜脈弓。 縱行打開縱膈胸膜,電勾和超聲刀游離食管,清掃左右喉返神經(jīng)、隆突下、食管旁淋巴結(jié),放置胸管后關(guān)胸。 患者改為平臥頭高腳低位,建立CO2人工氣腹(12~15 mmHg)。選臍下1 cm 切口為腹腔鏡觀察孔,劍突下、右鎖骨中線臍上3 cm、右腋前線肋弓交點(diǎn)處,左鎖骨中線臍上3 cm 做切口為操作孔。沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶,離斷胃短動(dòng)脈,游離胃左動(dòng)脈,鎖扣夾兩端雙重夾閉,切斷胃左動(dòng)脈,切斷胃膈韌帶打開食管裂空,游離食管腹段。在左頸部中上1/3 的交接處沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口,分開頸闊肌,沿頸動(dòng)脈鞘找到氣管食管溝,順氣管食管溝鈍行游離食管并切斷,置入吻合器底座。 延長(zhǎng)劍突下切口,將胃拉出體外,直線切割縫合器在賁門處切斷食管,縮胃成管狀,將管胃拉到頸部,完成管胃食管頸部吻合。

    1.3 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用(±s)表示,行t 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中術(shù)后情況

    胸腹腔鏡組在淋巴結(jié)清掃、出血情況、拔除胸管時(shí)間、住院治療時(shí)間等方面均低于傳統(tǒng)開胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

    表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

    組別 手術(shù)治療時(shí)間(min)出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)(枚)胸腔引流量(mL)拔除胸管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)首次排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(h)傳統(tǒng)開胸組(n=52)胸腹腔鏡(n=46)t 值P 值229.4±25.1 159.9±18.1 12.900 0.000 289.9±101.8 249.3±99.9 2.380 0.030 9.9±3.57 7.9±2.54 1.960 0.020 1 796.5±691.0 2 100.6±201.5 1.900 0.040 7.1±2.99 4.92±1.43 2.660 0.010 18.7±3.1 14.8±3.86 3.000 0.010 33.6±10.4 39.4±11.5 3.110 0.010 25.17±2.94 33.8±10.7 6.010 0.000

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

    傳統(tǒng)開胸組出現(xiàn)2 例死亡患者,1 例死于吻合口瘺引發(fā)多器官功能衰竭,1 例死于肺栓塞。 胸腹腔鏡組無死亡患者。 其中胸腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開胸4 例,中轉(zhuǎn)開腹1 例。 術(shù)中并發(fā)癥:脾臟損傷2 例,胸導(dǎo)管損傷1例。 術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺8 例,乳糜胸3 例,肺部感染7 例,肺不張9 例,聲音嘶啞10 例,吻合口狹窄4例,急性胃排空障礙1 例。胸腹腔鏡組患者肺部感染、肺不張的并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組,吻合口瘺、聲帶麻痹并發(fā)癥的發(fā)生率高于傳開胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    3 討論

    食管癌目前治療仍首選手術(shù)治療,隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在食管癌治療中得到了廣泛應(yīng)用。較傳統(tǒng)開胸術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。其適應(yīng)證主要以Ⅰ、Ⅱ期食管癌。胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)可以縮小在手術(shù)過程中的切口大小以及出血量等癥狀,提高治療的安全性。 并且手術(shù)中可以利用VATS 的放大作用使醫(yī)生更加準(zhǔn)確的觀察淋巴結(jié)的位置,且視角多變,可清楚辨認(rèn)細(xì)小的淋巴管和淋巴結(jié),可徹底的清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)并且減少出血。 從而提高了淋巴結(jié)的清掃率[4]。

    在進(jìn)行胸部操作的過程中,關(guān)胸前胸腔注水囑麻醉師膨肺檢查氣管有無損傷[5-8]。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)胸導(dǎo)管損時(shí),應(yīng)采取低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的方式。 并采取術(shù)前2 h 予20%脂肪乳靜滴,使胸導(dǎo)管擴(kuò)張顯露,減少術(shù)后乳糜胸發(fā)生率。 對(duì)于脾臟損傷的預(yù)防,在進(jìn)行腹腔操作時(shí),要保持術(shù)野的清晰,處理胃脾韌帶時(shí)要注意胃網(wǎng)膜左血管與脾下極血管關(guān)系,離斷胃短動(dòng)脈時(shí)要靠近胃壁處理胃短血管,并要求助手充分配合暴露,還要避免過分牽拉造成胃短動(dòng)脈撕裂出血[6]。 如胃因積氣、積液而高度膨脹、影響手術(shù)操作時(shí),可與胃腸減壓吸盡胃內(nèi)容物,減輕胃膨脹,以利于手術(shù)進(jìn)行。發(fā)生出血時(shí),先于出血處用腔鏡紗布?jí)浩瘸鲅帲瑫r(shí)吸盡積血顯露視野,若是表面包膜撕裂,按壓后出血就會(huì)明顯減少移去紗布后迅速以電凝止血,盡量以電凝溝的火花接觸創(chuàng)面。對(duì)于較大的包膜裂傷或脾實(shí)質(zhì)損傷,可采用明膠海綿、網(wǎng)膜組織、醫(yī)用生物膠水壓迫止血,如果不能控制出血就應(yīng)果斷開腹手術(shù)[9]。 在該次研究中,胸腹腔鏡組的術(shù)中出血量(249.3±99.9)mL、拔除胸管時(shí)間(4.92±1.43)d、平均住院時(shí)間(14.8±3.86)d、均小于傳統(tǒng)開胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在宋淦等人[12]的研究中,研究組采用腹腔鏡手術(shù),其術(shù)中出血量(210.84±36.92)mL、拔除胸管時(shí)間(7.1±2.99)d、平均住院時(shí)間(11.93±2.61)d 均優(yōu)于對(duì)照組的開胸手術(shù),研究結(jié)果與該次研究相似。 此外食管癌術(shù)后約44%的患者會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥,其中肺部感染、肺不張、肺水腫、膿胸、肺栓塞為常見并發(fā)癥,其中肺部感染最多見[10]。 該次研究結(jié)果顯示,胸腹腔鏡組肺部并發(fā)癥、心律失常發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組,但是患者的吻合口瘺(6 例)、聲帶麻痹癥狀(8 例)的發(fā)生幾率高于傳統(tǒng)開胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸腹腔鏡組食管癌根治術(shù)需行頸部吻合,游離切除食管長(zhǎng)度過長(zhǎng),對(duì)食管吻合口血供影像較大,導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率大于傳統(tǒng)開胸組。吻合口瘺仍然是食管癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要原因是吻合技術(shù)不當(dāng)和吻合口缺血,這就要求術(shù)中游離食管和胃時(shí)動(dòng)作輕柔,防止食管胃壁局部水腫、血腫甚至血栓形成,造成吻合口血供不足

    [11-12]。 術(shù)中注意保護(hù)甲狀腺下動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜血管弓,吻合時(shí)保證食管粘膜完整,邊緣對(duì)合嚴(yán)密。 術(shù)后糾正患者低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),糖尿病患者控制血糖,應(yīng)用白蛋白減輕吻合口水腫。 清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)時(shí),因解剖變異、腫瘤侵犯等因素易造成喉返神經(jīng)損傷。

    綜上所述,目前手術(shù)仍是食管癌治療最為確切和有效的方式。 微創(chuàng)食管癌手術(shù)在技術(shù)上是安全可行的,在選擇合適病例的前提下,微創(chuàng)食管癌手術(shù)在圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)明顯,值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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