3D腹腔鏡與開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)的臨床療效對比

劉印重 高小林 祁連友 張樂 姜泰茂

1錦州醫(yī)科大學(xué)中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（泌尿外科）（沈陽110042）；2中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院泌尿外科（沈陽110042）

腎移植是現(xiàn)在治療終末期腎病的最好方法。近年來我國等待腎移植患者的數(shù)量逐年增加，單純依靠尸體供腎已遠(yuǎn)遠(yuǎn)供不應(yīng)求，親屬活體供腎移植是目前我國及未來一段時(shí)間內(nèi)緩解供腎短缺的重要方法之一。目前臨床常用的親屬活體腎切取術(shù)分為腹腔鏡活體供腎切取術(shù)（laparoscopic living donor nephrectomy，LDN）和開放活體供腎切取術(shù)（open living donor nephrectomy，ODN）。由于微創(chuàng)電子技術(shù)的迅速發(fā)展，我國最早于2012年下半年引進(jìn)3D 腹腔鏡高清成像手術(shù)系統(tǒng)［1］，我移植中心于2016年開始引入該系統(tǒng)，并開始用于經(jīng)后腹腔入路行親屬活體供腎切取?，F(xiàn)本研究對比我院移植中心3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)與開放活體供腎切取術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年1月至2019年2月期間于我移植中心完成的35 例活體供腎切取術(shù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡均≥18 歲；（2）供體均為自愿無償捐獻(xiàn)，經(jīng)由我院倫理委員會(huì)討論和備案，交由上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)核準(zhǔn)嚴(yán)格按照我國《人體器官移植條例》［2］進(jìn)行倫理審批、上報(bào)，在獲得倫理批準(zhǔn)后才進(jìn)行手術(shù)；（3）所有供體的選取標(biāo)準(zhǔn)參考荷蘭阿姆斯特丹“活體腎移植國際論壇”所發(fā)布的指南中供體的選取原則、歐洲和美國潛在供體選取和評(píng)估指南以及我國制定的活體腎移植手術(shù)指南［3-4］，所有供體均無高血壓病、糖尿病、心臟疾病、急慢性腎炎、肺結(jié)核、腫瘤疾病史和遺傳疾病史，無心理精神疾病和家族史；（4）供受者ABO 和Rh 血型相同或相合；（5）群體反應(yīng)性抗體和淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)均陰性；（6）所有供者術(shù)前均行ECT，雙 腎GFR ≥80 mL/（ min·1.73 m2），單 側(cè) 腎 臟GFR ≥40 mL/（min·1.73 m2）；（7）所有供者都行雙腎血管CT 三維成像，雙腎解剖結(jié)構(gòu)無變異，均選擇切取左腎。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例記錄或評(píng)價(jià)指標(biāo)缺失者。

根據(jù)手術(shù)方式不同，分別將3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和開放活體供腎切取術(shù)分為3D 腹腔鏡組（11 例）和開放組（24 例），兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 3D 腹腔鏡組與開放組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between 3D laparoscopic and open groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 3D 腹腔鏡組手術(shù)方法全身麻醉成功后，予留置氣囊導(dǎo)尿管，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在腋中線與髂脊交界處上方1 cm 處作一長約1 cm 縱行切口，頓性分離到后腹膜腔。用F8 號(hào)紅色尿管和一次性橡膠手套，自行制作氣囊，隨即把氣囊放入后腹膜腔，通過向氣囊大致注入約500 mL 氣體以擴(kuò)張后腹膜腔。分別于腋前線和腋后線肋緣下留置直徑5 mm 和12 mm 穿刺套管2 處，腋中線與髂脊交界處上方1 cm 處留置直徑10 mm穿刺套管，放置腹腔鏡。分離腹膜外脂肪，沿著腎臟背側(cè)于腎周筋膜外仔細(xì)游離到膈頂，切開腎周圍筋膜，沿腎臟中部向腎臟腹側(cè)和背側(cè)分離。首先仔細(xì)辨別腰大肌，然后沿著腰大肌的上方及內(nèi)側(cè)游離，予超聲刀仔細(xì)剝離腎蒂處脂肪及結(jié)締組織，充分顯露出腎動(dòng)脈。在腎門處分離腎靜脈，將其屬支生殖靜脈和腎上腺中央靜脈游離后，分別用Hem-o-Lok 夾閉并用剪刀離斷。游離腎下極顯露輸尿管，仔細(xì)向下部游離至髂窩水平后，用Hem-o-Lok 夾閉輸尿管并用剪刀離斷。于腎上極游離腎脂肪囊，沿腎筋膜下連脂肪囊及腎一并游離后放置，排除二氧化碳，拔出套管。取腋前線和腋后線穿刺點(diǎn)連線逐層切開一長約5 cm 小切口，進(jìn)入后腹膜。于腎動(dòng)脈根部和腎靜脈根部分別用兩枚Hem-o-Lok 夾閉并用剪刀剪斷，迅速從小切口處用手將腎臟取出并立即UW 液灌注并修腎。仔細(xì)觀察并止血，未見明顯出血點(diǎn)，直視下在腎窩處留置創(chuàng)腔引流管一枚，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 開放組手術(shù)方法全身麻醉成功后，予留置氣囊導(dǎo)尿管，患者取右側(cè)臥位，墊高腰部，常規(guī)消毒鋪巾。取左側(cè)上、中腹腹直肌切口，上至肋弓緣長約18 cm，逐層切開分離至進(jìn)入腹膜。將腸及腹腔內(nèi)容物推向右側(cè)，暴露左結(jié)腸，沿著左側(cè)結(jié)腸溝分離剪開，上至脾結(jié)腸韌帶，后腹膜及腎筋膜分開到腹主動(dòng)脈。向上游離脾腎韌帶，用血管夾鉗夾、剪斷并結(jié)扎。向內(nèi)側(cè)連脂肪囊分離至腎門，向下分離出輸尿管長約15 cm，剪斷并結(jié)扎輸尿管遠(yuǎn)心端。逐步將腎周脂肪囊自腎臟分離出去。在腎門分離腎靜脈屬支生殖靜脈、腎上腺中央靜脈，結(jié)扎并剪斷。再逐步分離腎動(dòng)脈。注射肝素鈉抗凝后立即于近腹主動(dòng)脈處分別用血管夾兩枚夾閉腎動(dòng)脈及腎靜脈，剪斷，取出腎臟立即UW 液灌注并修腎。縫合腎蒂，仔細(xì)觀察，未發(fā)現(xiàn)明顯出血，予生理鹽水沖洗腎窩，復(fù)原結(jié)腸、腹腔內(nèi)容物，于腎窩處留置創(chuàng)腔引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、供腎熱缺血時(shí)間（min）、腎動(dòng)脈長度（cm）、腎靜脈長度（cm）、切口長度（cm）、術(shù)后24 h視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），評(píng)分范圍0～10 分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。術(shù)后引流管拔除時(shí)間（d）、術(shù)后出院時(shí)間（d）、術(shù)前血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第1日血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第3日血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第7日血肌酐（μmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。記量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；記數(shù)資料采用例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中資料對比3D 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（249.18 ± 52.65）min，長于開放組手術(shù)時(shí)間（143.13± 27.49）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組術(shù)中出血量（83.18 ± 49.11）mL，少于開放組術(shù)中出血量（266.67 ± 232.97）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組切口長度（5.14 ±0.64）cm，小于開放組切口長度（18.13 ± 0.90）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組供腎熱缺血時(shí)間、腎動(dòng)脈長度、腎靜脈長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3D 腹腔鏡組與開放組術(shù)中資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

表2 3D 腹腔鏡組與開放組術(shù)中資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

分組例數(shù)3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值11 24手術(shù)時(shí)間（min）249.18 ± 52.65 143.13 ± 27.49 7.879＜0.05術(shù)中出血量（mL）83.18 ± 49.11 266.67 ± 232.97 2.566＜0.05供腎熱缺血時(shí)間（min）2.23 ± 0.19 2.15 ± 0.15 1.298＞0.05腎動(dòng)脈長度（cm）2.53 ± 0.14 2.59 ± 0.10 1.420＞0.05腎靜脈長度（cm）3.25 ± 0.38 3.45 ± 0.31 1.669＞0.05切口長度（cm）5.14 ± 0.64 18.13 ± 0.90 43.039＜0.05

2.2 兩組術(shù)后資料對比3D 腹腔鏡組術(shù)后24 h VAS（3.73 ± 0.65）分，小于開放組術(shù)后24 h VAS（6.79 ± 1.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3D腹腔鏡組術(shù)后引流管拔除時(shí)間（1.73 ± 0.79）d，少于開放組術(shù)后引流管拔除時(shí)間（3.79 ± 1.06）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間（9.18 ± 1.99）d，少于開放組術(shù)后住院時(shí)間（14.04 ± 4.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后血肌酐對比兩組術(shù)前血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第1日血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第3日血肌酐（μmol/L）、術(shù)后第7 血日肌酐（μmol/L）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組供體術(shù)后早期肌酐均在正常值范圍。見表4。

表3 3D 腹腔鏡組與開放組術(shù)后資料對比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

表3 3D 腹腔鏡組與開放組術(shù)后資料對比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

分組3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值例數(shù)11 24術(shù)后24 h VAS（min）3.73 ± 0.65 6.79 ± 1.25 7.631＜0.05術(shù)后引流管拔除時(shí)間（d）1.73 ± 0.79 3.79 ± 1.06 5.745＜0.05術(shù)后出院時(shí)間（d）9.18 ± 1.99 14.04 ± 4.12 3.695＜0.05

表4 3D 腹腔鏡組與開放組手術(shù)前后血肌酐對比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

表4 3D 腹腔鏡組與開放組手術(shù)前后血肌酐對比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

分組3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值例數(shù)11 24術(shù)前血肌酐62.19 ± 12.20 64.41 ± 16.75 0.393＞0.05術(shù)后第1日血肌酐106.79 ± 18.96 108.92 ± 26.17 0.241＞0.05術(shù)后第3日血肌酐97.09 ± 15.71 101.61 ± 23.57 0.577＞0.05術(shù)后第7日血肌酐84.09 ± 11.04 93.45 ± 23.63 1.245＞0.05

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥情況3D 腹腔鏡組供體術(shù)中無其他臟器副損傷，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)過程順利；開放組有2 例供體術(shù)中損傷脾臟血管導(dǎo)致出血量較多，最終行脾切除術(shù)。

3 討論

英國腎臟協(xié)會(huì)指南建議，在活體供者合適的前提下，行活體腎移植手術(shù)是所有尿毒癥患者的首選治療方案［5］。活體腎移植比公民去世后器官捐獻(xiàn)選擇性更多，在確保供體身體安全的情況下，我們能選取質(zhì)量更好的器官給受者使用，確保移植的效果［6］。親屬活體供腎，是決目前尸體供腎短缺現(xiàn)狀的重要途徑，已經(jīng)成為腎臟供體來源的重要補(bǔ)充部分。安全、穩(wěn)當(dāng)?shù)奶幹媚I蒂處的血管，盡最大可能的使血管留下足夠的長度，滿足腎移植血管縫合的需要，是活體供腎切取術(shù)成功的要點(diǎn)。開放手術(shù)活體取腎早期大多使用用絲線結(jié)扎腎靜脈脈和腎動(dòng)脈，此法優(yōu)勢顯著，可使腎血管保留下足夠的長度，但是開放手術(shù)機(jī)體創(chuàng)傷大，恢復(fù)緩慢，對供體的健康造成很大影響，導(dǎo)致很多供體因害怕手術(shù)創(chuàng)傷而放棄供腎。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)被越來越多的腎移植中心所開展。

3D 腹腔鏡的成像原理是通過鏡頭收集同一個(gè)物體極其細(xì)微區(qū)別的左右圖，并通過不同的偏振使其顯示在屏幕上，使用者可通過佩戴具有偏振光的眼鏡，使左右鏡片內(nèi)的圖像分別被左右眼所獲取，進(jìn)而生成立體的三維視覺，還原人體內(nèi)真實(shí)的三維立體結(jié)構(gòu)［7］；3D 腹腔鏡三維的立體視覺下組織結(jié)構(gòu)層次清晰，有利于更好的觀察腎動(dòng)脈搏動(dòng)，可訊速找到腎蒂，游離腎蒂時(shí)可清楚辨別腎上腺中央靜脈、腰靜脈和生殖靜脈，在結(jié)扎和充分止血后，可迅速暴露出腎動(dòng)脈和腎靜脈［8］；在3D 腹腔鏡下充分游離腎臟及周圍組織后，只需切一小口取出腎臟即可；因此3D 腹腔鏡組較開放組術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、術(shù)后24h VAS 評(píng)分低、術(shù)后引流管拔除時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短；由于我中心開展3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)時(shí)間較短，故3D腹腔鏡組較開放組手術(shù)時(shí)間長，以后隨著對3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的熟練，其手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。兩組手術(shù)方式在安全性、供腎熱缺血、腎動(dòng)脈長度、腎靜脈長度、術(shù)后早期供者血肌酐變化等方面沒有差異。由此可見3D 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行。

本研究的局限性在于病例數(shù)相對較少，缺乏大樣本隨機(jī)對照，這與如今活體腎移植倫理審批程序復(fù)雜有關(guān)，需要進(jìn)一步積累大量病例，故對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性有一定的影響。

綜上所述，3D 腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)，相較開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)，術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、術(shù)后24h VAS 評(píng)分低、術(shù)后引流管拔除時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短，且對供者健康損傷小，供體術(shù)后康復(fù)快，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。