上頜前牙長軸在牙槽骨的位置對即刻種植效果的前瞻性研究

劉天濤 梁婷婷 伍彩娟 郭呂華

廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣州口腔病研究所口腔醫(yī)學重點實驗室（廣州510140）

對于上頜前牙美學區(qū)單顆牙的缺失，傳統(tǒng)的治療方法是建議在拔牙后3 個月后行種植手術(shù)，術(shù)后經(jīng)3 ～6 個月愈合，使種植體能獲得良好的骨整合。但其導致唇側(cè)牙槽骨吸收，牙齦退縮，修復時間過長等問題。目前的文獻［1］報道指出：種植術(shù)后在唇頰向的骨吸收達5 ～7 mm，垂直向達2 ～4.5 mm。為了縮短傳統(tǒng)種植修復需要的時間并且減少骨吸收，隨著生物材料及手術(shù)器械的改進，即刻種植技術(shù)普遍在臨床推廣［2］。相對于傳統(tǒng)治療方法，即刻種植擁有許多優(yōu)勢，如節(jié)約就診時間，有效保存軟硬組織，為患者提供即刻咀嚼功能及美學效果，并且已有文獻［3-4］證實即刻美學修復技術(shù)成功率較高，是臨床上前牙美學區(qū)修復的首選方案。但該方法也有一定的局限性，最常見的問題是軟組織的退縮及骨開窗，尤其在唇側(cè)骨板較薄和薄齦型患者中［5-6］。綜上所述，不管是傳統(tǒng)的種植修復還是即刻種植，其成功的關(guān)鍵是有足夠的唇側(cè)骨板厚度及種植體初期穩(wěn)定性，換而言之，上頜前牙牙根在牙槽骨的解剖位置對于臨床種植修復的成功尤其重要［7］。本研究定義根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨適宜即刻種植厚度的臨界值（唇側(cè)骨壁2 mm + 植骨間隙0.5 mm + 種植體最小直徑3.5 mm + 腭側(cè)骨壁1 mm = 7 mm），以及通過分析牙根與牙槽骨矢狀中線所成角度（臨界值：5°）對牙根位置進行分類，為該區(qū)種植術(shù)前評估及治療計劃提供理論依據(jù)，以避免骨開窗和軟組織退縮的術(shù)后并發(fā)癥，從而指導臨床操作，規(guī)避風險。

1 資料與方法

1.1 納入標準本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學批準并在廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科進行，且得到倫理委員會的批準并保證整個研究過程符合倫理學要求（倫理批準文號：KY2019010）。隨機抽取2014年4月至2017年11月我院就診的廣東地區(qū)患者的CBCT 數(shù)據(jù)，所有患者均已知情同意并簽署同意書。所有的CBCT 數(shù)據(jù)均由同一臺設備（I-CAT cone beam volumetric tomography and panoramic dental imaging system；Imaging Science International，Hatfield，PA）所得，所有的操作均在本機器的操作說明下進行。所有患者必須滿足以下標準：（1）拍攝該CBCT 的年齡必須為18 歲及以上；（2）上頜前牙均存（13 ～23）；（3）牙根完整且根尖孔發(fā)育完善；（4）沒有影像學證據(jù)的炎癥及骨缺損，沒有影像學證據(jù)的上頜前牙區(qū)的手術(shù)治療。

1.2 數(shù)據(jù)收集所有數(shù)據(jù)均由CBCT 掃描的圖像獲得每顆牙齒矢狀面的橫截面圖均在其近遠中向的中心獲得，且所有截圖和根位置的分型均由兩個測量者分別進行測量和分析。在研究正式進行之前，研究者先進行60 個隨機圖片同時測量的校準分析。若在兩個測量者在關(guān)于牙根位置的分型上有不同分歧，則該圖片的根位置分型則由第三個研究者進行評估和分析。

1.3 牙根位置分類方法從上頜中切牙和側(cè)切牙的矢狀面觀察，通過牙齒唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界作一條直線ab，根尖點j 作平行于ab 的直線ef 即根尖牙槽骨寬度，連接ab 中點g 與根尖點j 即牙根長軸，過gj 中點作平行與ab 的直線cd 即根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度，過g 點作一條垂直于ab，cd，ef的直線gi 即牙槽骨軸向。

Type X：根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨cd 小于7.00 mm（圖1）。若根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨cd 大于7.00 mm，則按前牙長軸與牙槽骨長軸角度分以下三類：（1）Type B：牙根靠近頰側(cè)，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角大于5°（圖2）。（2）Type M：牙根位于牙槽骨中間，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角小于5°（圖3）。（3）Type P：牙根靠近牙槽骨腭側(cè)，牙齒長軸gj 與牙槽骨長軸gi 夾角小于5°（圖4）。

圖1 Type X 型牙根Fig.1 X type

圖2 Type B 型牙根Fig.2 Buccal type

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。對不同牙位類型不同位置的牙槽骨厚度總體比較，采用兩因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水平為雙側(cè)a= 0.05。當P＜0.05，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 牙根與牙槽骨間的位置關(guān)系在600 顆上頜前牙中，有部分牙根的根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm（18.67%），即Type X 類。有81.33%的牙根根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度大于7 mm，其中絕大多數(shù)牙根靠近牙槽骨頰側(cè)（76.33%），即屬Type B 類；少數(shù)牙根（4.83%）位于牙槽骨中間，即Type M 類；鮮見牙根（0.17%）靠近牙槽骨腭側(cè)，即Type P 類。見表1。

圖3 Type M 型牙根Fig.3 Middle type

圖4 Type P 型牙根Fig.4 Palatal type

表1 牙根與牙槽骨的位置關(guān)系分類的分布比較Tab.1 Root position of the maxillary incisors in the alveolar bone 顆（%）

2.2 上頜前牙牙根與牙槽骨間位置的性別差異在600 顆上頜前牙中，男性上頜前牙占236 顆，女性364 顆。絕大多數(shù)牙根靠近牙槽骨頰側(cè)，男女各占84.32%和71.15%；上述牙根靠近牙槽骨中間，分別是5.93%和4.12%；僅有一顆女性上頜前牙位于牙槽骨腭側(cè)；在部分根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm 的上頜前牙中，女性近乎是男性的4 倍，分別是24.45%和9.75%；上頜前牙牙根與牙槽骨間位置在性別上的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 牙根與牙槽骨位置關(guān)系在男女的分布比較Tab.2 Root position of the maxillary incisors in men and women 顆（%）

3 討論

3.1 各類分型的比較在前期研究中一些學者根據(jù)上前牙矢狀面上相對牙槽嵴的位置將上前牙劃分為幾類，其中KAN 等［8］將上前牙分為四類，Ⅰ類：牙根偏向唇側(cè)骨板，腭側(cè)留有充足的骨量以維持種植體的初期穩(wěn)定性；Ⅱ類：牙根位于牙槽骨中央；Ⅲ類：牙根偏向腭側(cè)骨板；Ⅳ類：2/3 的牙根同時接觸唇腭側(cè)骨板。LAU 等［9］則研究了170 例患者的CT 影像，根據(jù)上頜中切牙牙根中部唇腭側(cè)牙槽骨厚度將其分為三類：偏頰側(cè)為B 類；位于牙槽嵴中央為M 類；偏腭側(cè)為P 類；并指出多數(shù)患者的中切牙牙根是偏向唇側(cè)的。甘澤坤等［10］根據(jù)該分類統(tǒng)計了595 顆健康上頜前牙牙根與牙槽骨之間的矢狀向關(guān)系，并證實Ⅰ類牙根偏向唇側(cè)骨皮質(zhì)的患者占大多數(shù)。WANG 等［11］將偏頰側(cè)的B 類細分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 個亞類。TAO 等［12］探討了上頜前牙的在牙槽骨中的位置與根尖可用骨高度的關(guān)系，并得出偏頰側(cè)的B 類的根尖可用骨高度最多。然而，目前已有的上頜前牙分類并沒有考慮到上頜前牙根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度，即Type X，唇腭側(cè)的骨壁菲薄，有理想的種植位點卻沒有足夠的骨量支持植體的初期穩(wěn)定性，若行即刻種植術(shù)極有可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，需要慎重考慮其治療方案。本研究通過對600 顆健康上頜前牙與牙槽骨位置的分析，重新分類，以判斷是否適合前牙美學區(qū)即刻種植以及制定后期治療方案。

3.2 Type XType X 即根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7.00 mm，牙槽骨嚴重不足型，占18.67%。有研究報道，種植窩預備完成后的理想唇側(cè)牙頸部牙槽骨厚度至少應在2 mm 以上，腭側(cè)牙槽骨厚度至少1 mm 以上，并且即刻種植中唇側(cè)還需要0.5 mm 以上的間隙進行骨替代材料的充填以保存唇側(cè)的硬組織水平和軟組織輪廓［13］。前牙美學區(qū)使用的種植體的最佳直徑為3.5 mm，因此筆者選擇（唇側(cè)骨壁2 mm + 植骨間隙0.5 mm + 種植體最佳直徑3.5 mm + 腭側(cè)骨壁1 mm）= 7 mm 作為Type X 的測量標準。若根中1/2 處唇腭側(cè)牙槽骨寬度小于7 mm，意味著大部分的牙槽骨被牙根占據(jù)，若拔牙會因為骨量太少導致剩余牙槽骨不足以維持種植體的初期穩(wěn)定性。并且骨板較薄在術(shù)中難以保存，易出現(xiàn)唇側(cè)骨板的折斷，根尖處骨開窗［9］等并發(fā)癥。為了降低美學及術(shù)后并發(fā)癥的風險，一般選擇先行拔牙位點保存且同期植入骨替代材料，待術(shù)后3 個月再行種植術(shù)［8］。在本研究中，Type X 占有一定比例，因此在臨床行種植術(shù)前，需要通過CBCT 評估該類的術(shù)式和后期修復方式。

3.3 Type BType B 即牙根靠近頰側(cè)，牙齒長軸ie 與牙槽骨中線夾角大于5°，占76.33%。因為整個牙根靠近唇側(cè)骨板，腭側(cè)留有充足的骨量以維持種植體的初期穩(wěn)定性，因此種植體位置可以偏向腭側(cè)，唇側(cè)牙槽骨種植過程中不會受到損傷，在種植體和唇側(cè)骨板之間存在間隙，稱為水平缺損寬度（horizontal defect dimensions，HDD），這個間隙通常用骨移植材料充滿，由此維持硬組織的水平向和垂直向外形輪廓，顯著減少唇側(cè)齦緣的退縮量，從而避免大面積翻瓣植骨［14-15］。CAIAZZO 等［16］提出在即刻種植中使用新的骨增量方法-唇（頰）側(cè)骨板保存法（buccal plate augmentation，BPA），并且在即刻種植病例中使用該方法，經(jīng)3 個月隨訪發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮為0 ～1.5 mm，平均0.75 mm，證明BPA 能夠降低即刻種植的術(shù)后美學效果的風險。綜上所述，在即刻種植中，較小的HDD 對拔牙窩愈合以及新骨形成過程影響不大。選擇植骨是出于對種植修復美學效果的考慮，并不是為了種植體的成功。因此，為了降低美學風險，植入骨替代材料［9］似乎成為一個更好的選擇。同時因為種植體軸向偏向腭側(cè)［17］，為了最終修復體的美觀，需要改變種植體基臺穿出軸向，可以使用角度基臺［18］復合粘接固位和角度螺絲通道基臺復合螺絲固位［19-20］。因此，Type B 類適合即刻種植。本研究中Type B 占大多數(shù)，意味著廣東地區(qū)人群上頜前牙多偏向唇側(cè)的情況較為多見，適合即刻種植。

3.4 Type MType M 即牙根位于牙槽骨中間，牙齒長軸與牙槽骨中線夾角小于5°，占4.83%。該類是上頜前牙即刻種植即刻修復最理想的解剖形態(tài)，但臨床上較少見。由于牙體長軸與牙槽突長軸方向較為一致，而且唇腭側(cè)骨量又較為充足，按天然牙方向植入種植體或稍偏腭側(cè)植入就能獲得較好的初期穩(wěn)定性。即便骨量不足，只要按天然牙的方向植入，且盡可能向腭側(cè)平移，不僅能保證唇側(cè)骨板的完整，而且有足夠的間隙放置骨替代材料以防止唇側(cè)骨板的吸收，維持唇側(cè)豐滿度。最終修復時可以選擇直基臺和較小角度的基臺聯(lián)合粘接固位方式和螺絲固位方式。本研究中發(fā)現(xiàn)29 例。

3.5 Type PType P 即牙根靠近牙槽骨腭側(cè)，牙齒長軸與牙槽骨中線夾角小于5°，占0.17%。該類腭側(cè)骨壁較薄，但由于有足夠的唇側(cè)骨壁來支撐軟組織外形輪廓。相較唇側(cè)骨壁，由于唇側(cè)骨小梁結(jié)構(gòu)較多，但腭側(cè)有足夠厚度的軟組織，腭側(cè)骨壁能更好的抵抗骨吸收。即便腭側(cè)出現(xiàn)軟組織的吸收，由于對腭側(cè)的美學要求不高，仍可以達到良好的美學效果。因此可以跟Type M 一樣按照天然牙方向植入種植體，不需改變種植體的角度，同樣可以通過唇側(cè)骨壁獲得良好的初期穩(wěn)定性和長期美學效果。最終修復與Type M 相同。但本研究中該類僅發(fā)現(xiàn)1 例。

綜上所述，本研究表明成人Type B 型占大多數(shù)，上頜前牙牙根多偏向唇側(cè)，唇側(cè)骨壁較薄，大多適合即刻種植即刻修復；如果美學要求較高，也可以選擇通過數(shù)字化導板來確定種植體的軸向和位置。Type M 和Type P 型雖然有良好的種植位點，但占的比例極少。Type X 占有一定比例，該類人群牙槽骨重度缺損，只能先進行植骨術(shù)，待術(shù)區(qū)骨量增加穩(wěn)定后再延期種植。術(shù)前通過CBCT 正確了解上頜前牙區(qū)牙槽骨與牙根解剖形態(tài)及位置關(guān)系，結(jié)合口內(nèi)的臨床檢查，可幫助臨床醫(yī)生選擇正確的術(shù)式和方案（圖5）。

圖5 各類分型的術(shù)前臨床指導方案Fig.5 Preoperative clinical advice for all types of classification