公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的路徑建構(gòu)與治理方向探討

吳 悅，肖 萍，胡逸歡，莊 宇，劉 覽，祖 平，宋耀君

(上海市疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會(huì)辦公室，上海 200336， nowhatif@sina.com)

世界衛(wèi)生組織長期沿用美國Winslow教授對公共衛(wèi)生的定義[1]，即“公共衛(wèi)生是通過有組織的社會(huì)努力，以預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康和提高效益的科學(xué)與實(shí)踐?！被诖耍残l(wèi)生既著眼于“科學(xué)”，是一個(gè)建立在可檢驗(yàn)的解釋和對客觀事物的形式、組織等進(jìn)行預(yù)測的有序的知識(shí)系統(tǒng)[2]，又著重于“實(shí)踐”，是人類能動(dòng)地維護(hù)和促進(jìn)自身健康的社會(huì)性活動(dòng)。因此，公共衛(wèi)生從業(yè)人員既有著眼于“科學(xué)”的研究者，又有著重于“實(shí)踐”的業(yè)務(wù)工作者。隨著社會(huì)對生命科學(xué)倫理的愈加重視，醫(yī)學(xué)倫理已成為國內(nèi)外生命科學(xué)研究者共同關(guān)注的熱點(diǎn)話題，并得到了人體臨床試驗(yàn)倫理、動(dòng)物試驗(yàn)倫理等不同維度的延伸，而目前在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)研究僅集中于倫理概念框架與邊界研究，鮮有探討公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實(shí)踐所涉及倫理問題的認(rèn)知程度及其相關(guān)因素。本研究在文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上，以因果邏輯模型為基礎(chǔ)，從認(rèn)知偏差的相關(guān)變量、形成過程與影響三個(gè)角度，構(gòu)建公共衛(wèi)生從業(yè)人員對倫理的認(rèn)知偏差路徑，并根據(jù)相關(guān)變量的可干預(yù)程度，探討公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的治理方向。

1 概念界定

1.1 公共衛(wèi)生倫理

目前，雖暫沒有廣泛認(rèn)可的統(tǒng)一的公共衛(wèi)生倫理概念，但公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵界定已發(fā)展得較為成熟。在學(xué)科上，Kessel[3]從基于道德視角審視公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題、生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分支、在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)惱韺W(xué)的拓展三個(gè)角度，很好地概括了國際上對公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科定位。在國內(nèi)，叢亞麗[4]提出公共衛(wèi)生倫理核心價(jià)值內(nèi)扣公共衛(wèi)生價(jià)值與倫理價(jià)值本身，包括促進(jìn)健康公平、平衡公共善與個(gè)人自由的張力、團(tuán)結(jié)協(xié)作等五個(gè)方面，要從公共衛(wèi)生不同于醫(yī)學(xué)的視角來認(rèn)識(shí)公共衛(wèi)生倫理學(xué)，即,聚焦在預(yù)防而非治療；關(guān)心整個(gè)人群而非個(gè)人等[5]。魯琳，胡曉燕[6]提出，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是用來探討與促進(jìn)群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動(dòng)相關(guān)的規(guī)范，并著重強(qiáng)調(diào)了群體層面的倫理學(xué)問題。又由于公共衛(wèi)生從業(yè)人員既有著眼于“科學(xué)”的研究者，又有著重于“實(shí)踐”的業(yè)務(wù)工作者；既要尊重個(gè)人自主權(quán)(個(gè)人權(quán)利)，又要保護(hù)公眾健康(公共善)。因此，本研究框定出公共衛(wèi)生倫理的三個(gè)特點(diǎn)：①公共衛(wèi)生倫理涉及公共衛(wèi)生從業(yè)人員；②公共衛(wèi)生領(lǐng)域涉及的倫理問題立足于全人群的健康促進(jìn)與維護(hù)層面；③公共衛(wèi)生倫理尊重個(gè)人自主權(quán)與隱私權(quán)。

1.2 認(rèn)知偏差

在Simon的“有限理性”假設(shè)下，由于認(rèn)知能力有限、事物情境的不確定以及信息接收處理的不完全[7-8]，個(gè)體對事物的認(rèn)知和判斷會(huì)產(chǎn)生與事實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)則間的不一致或存在偏離的傾向與趨勢，即個(gè)體對事物客體產(chǎn)生了認(rèn)知偏差[9-10]。在信息學(xué)與情報(bào)學(xué)中，信息偏差是指在對外部信息進(jìn)行識(shí)別、編輯、評價(jià)等認(rèn)知活動(dòng)中系統(tǒng)產(chǎn)生的、有偏于標(biāo)準(zhǔn)理論所定義或預(yù)測的心理現(xiàn)象，是個(gè)體的認(rèn)知局限和認(rèn)知風(fēng)格、感覺機(jī)制和加工策略、個(gè)體動(dòng)機(jī)和情緒、情感等因素共同作用的結(jié)果[11]?；谙到y(tǒng)論，認(rèn)知系統(tǒng)是由認(rèn)知主體(個(gè)體或群體)、認(rèn)知客體(事物或現(xiàn)象)和認(rèn)知情境共同組成的[9]。綜上，認(rèn)知偏差是指在主體與客體共存的認(rèn)知情境中，主體在獲取與識(shí)別、整理與評估客體信息的基礎(chǔ)上，在認(rèn)知和判斷客體時(shí)，與客體實(shí)際本身之間存在的某種差別[12]或偏離事物發(fā)展的客觀規(guī)律[7]或產(chǎn)生非理性的、不合邏輯的某些推論[13]。

1.3 公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差

基于以上對公共衛(wèi)生倫理、認(rèn)知偏差的概念總結(jié)，本研究定義公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差為：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實(shí)踐所涉及的倫理問題產(chǎn)生不符合研究與實(shí)踐初衷的偏離的認(rèn)知與判斷。

2 邏輯框架

因果邏輯是指符合因果關(guān)系的邏輯，用因果邏輯來解釋一個(gè)事物，探究某一事物的來源、發(fā)展和最終走向。劉中慧[12]在分析不同認(rèn)知偏差與創(chuàng)業(yè)新手資源整合行為關(guān)系中，認(rèn)為決策是鏈接認(rèn)知與行為的中介，并搭建驗(yàn)證了這條作用路徑。因此，以因果邏輯作為本研究的邏輯基礎(chǔ)，初步構(gòu)建公共衛(wèi)生從業(yè)人員對倫理的認(rèn)知偏差路徑。

以因果邏輯為基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差，哲學(xué)上可視為一種個(gè)體對公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的客觀事物或現(xiàn)象所涉及的倫理問題的主觀映像，可以由多樣的環(huán)境和個(gè)人特征等共同促成，是一種認(rèn)知與判斷事物或現(xiàn)象的結(jié)果。但是，這種認(rèn)知偏差又可能影響著個(gè)體的決策與行為。因此，環(huán)境與個(gè)人特征-認(rèn)知偏差的形成-對決策與行為的影響是本研究的邏輯框架。

3 路徑建構(gòu)

3.1 相關(guān)變量：環(huán)境與個(gè)人特征

3.1.1 環(huán)境

環(huán)境影響人對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知與行為，這是社會(huì)學(xué)、組織行為學(xué)、環(huán)境與社會(huì)醫(yī)學(xué)[14]和管理學(xué)[15]等領(lǐng)域的研究共識(shí)。基于心理學(xué)中的“場依賴性”，個(gè)體對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知也難以擺脫環(huán)境因素的影響[16-17]。倘若以個(gè)體為中心圓，那環(huán)境就會(huì)形成一個(gè)個(gè)圍繞個(gè)體、由內(nèi)向外的圓環(huán)。這類圓環(huán)基本可以由內(nèi)部組織環(huán)境、外部宏觀環(huán)境組成。首先，公共衛(wèi)生從業(yè)人員作為個(gè)體，處于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之中，其自身對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知與判斷會(huì)受到組織文化、組織制度與組織結(jié)構(gòu)的影響；其次，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員所處的最大環(huán)境是外部宏觀環(huán)境，政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化、技術(shù)、人口、地緣、國別與宗教等都會(huì)潛移默化地影響著組織機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員的認(rèn)知定位與價(jià)值判斷(圖1)。

3.1.2 個(gè)體的人口學(xué)特征、主觀特質(zhì)都會(huì)影響人的認(rèn)知與行為

個(gè)體的人口學(xué)特征包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等；個(gè)體主觀特質(zhì)既有記憶力、觀察力、思維能力、注意力、想象力與創(chuàng)造力等智力特質(zhì)，也有情感、意志、興趣、需要、動(dòng)機(jī)、目標(biāo)、信念、價(jià)值觀念、角色和知識(shí)結(jié)構(gòu)等非智力特質(zhì)[18]78-84。以工作年限為例，對于工作年限不同的公共衛(wèi)生從業(yè)人員，處理工作任務(wù)的熟練程度不同，遇到公共衛(wèi)生倫理的頻率、對問題的思考與認(rèn)知程度也會(huì)不同。因此，公共衛(wèi)生從業(yè)人員的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等都會(huì)影響其對公共衛(wèi)生問題、健康問題的認(rèn)知與判斷，這些同樣可能適用于研究與實(shí)踐相關(guān)的倫理問題。此外，有的從業(yè)人員是管理者，有的是一般從業(yè)人員；有的接受過倫理知識(shí)教育或培訓(xùn)，有的沒有接受過……這些個(gè)體主觀特質(zhì)也可能會(huì)影響公共衛(wèi)生從業(yè)人員對相關(guān)倫理問題的認(rèn)知與判斷。綜上，個(gè)體人口學(xué)特征與主觀特質(zhì)也是促成公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的重要相關(guān)變量(圖1)。

圖1 相關(guān)變量：環(huán)境與個(gè)人特征

3.2 認(rèn)知偏差的形成過程

對于認(rèn)知偏差的形成過程，較為成熟的研究體現(xiàn)在信息學(xué)與情報(bào)學(xué)領(lǐng)域中，信息收集與處理的每個(gè)階段都可能產(chǎn)生不同類型的認(rèn)知偏差，這些階段有信息采集、信息選擇與整合、信息評估與反饋[18]172-173。因此，可以借鑒信息學(xué)與情報(bào)學(xué)對認(rèn)知偏差形成過程的研究。

首先，從信息學(xué)視角，公共衛(wèi)生倫理有關(guān)的信息有兩類：一類是公共衛(wèi)生研究或?qū)嵺`項(xiàng)目的具體信息，包括研究或?qū)嵺`的覆蓋人群與主要內(nèi)容等；一類是公共衛(wèi)生價(jià)值與倫理價(jià)值信息。此外，環(huán)境里、組織內(nèi)外他人對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知與態(tài)度也可作為公共衛(wèi)生從業(yè)人員間接得到的信息。其次，基于信息處理階段，從業(yè)人員對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知與判斷可能會(huì)形成偏差。由于環(huán)境與個(gè)人特征的存在，在信息收集、選擇和整合時(shí)，從業(yè)人員對于公共衛(wèi)生項(xiàng)目信息、公共衛(wèi)生價(jià)值與倫理價(jià)值信息皆有自身的認(rèn)知與判斷，結(jié)合他人的認(rèn)知與態(tài)度，最終形成個(gè)體認(rèn)知，并反饋到個(gè)體的決策與行為中。

由于各學(xué)科領(lǐng)域?qū)φJ(rèn)知偏差的概念界定大相徑庭，認(rèn)知偏差在類型細(xì)分上也各不相同。綜觀大量文獻(xiàn)，過度自信、錨定效應(yīng)、從眾效應(yīng)、框定依賴、代表性偏差、易得性偏差是常見的認(rèn)知偏差類型，也存在于公共衛(wèi)生倫理中(表1)。

表1 常見公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差類型

續(xù)表

3.3 對決策與行為的影響

3.3.1 決策偏差

主體相關(guān)責(zé)任意識(shí)薄弱在公共衛(wèi)生從業(yè)人員的責(zé)任板塊里，需要有公共衛(wèi)生倫理的核心價(jià)值，因?yàn)楣残l(wèi)生倫理的核心價(jià)值內(nèi)扣著公共衛(wèi)生價(jià)值與倫理價(jià)值，公共衛(wèi)生價(jià)值立足于全人群的健康維護(hù)與促進(jìn)、疾病的預(yù)防與控制等，倫理價(jià)值立足于個(gè)體隱私權(quán)與知情權(quán)的保障與維護(hù)等。很多研究表明生物醫(yī)學(xué)研究者倫理意識(shí)差[24]，生物科學(xué)研究人員對醫(yī)學(xué)研究倫理審查重要性的認(rèn)識(shí)不足[25]。此外，醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目在研究申報(bào)立題立項(xiàng)階段鮮有倫理審查要求，且臨床從業(yè)人員在非必需情況下也鮮有主動(dòng)提請立題立項(xiàng)項(xiàng)目的倫理審查[26]。因此，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，這種現(xiàn)象就可能表現(xiàn)在理應(yīng)熟悉并鞏固公共衛(wèi)生倫理價(jià)值的主體——公共衛(wèi)生從業(yè)人員對自己的倫理責(zé)任意識(shí)不清，忽視公共衛(wèi)生倫理及倫理審查的作用，形成不重視公共衛(wèi)生倫理或者不提起倫理審查的決策偏差，為公共衛(wèi)生的研究與實(shí)踐增添了倫理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 行為偏差

主體相關(guān)行為不當(dāng)在因果邏輯框架中，公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差影響主體的決策與行為。當(dāng)從業(yè)人員主體責(zé)任意識(shí)淡薄時(shí)，忽視公共衛(wèi)生倫理的相關(guān)行為即會(huì)發(fā)生。從業(yè)人員可能會(huì)不參與、不認(rèn)可公共衛(wèi)生倫理審查。在形式審查階段，對倫理審查的要素填寫不清晰，認(rèn)為審查過程僅是完成程序化步驟；在項(xiàng)目實(shí)施階段，項(xiàng)目方案的調(diào)整不及時(shí)告知倫理委員會(huì)；在項(xiàng)目結(jié)題階段，不及時(shí)提請倫理終審驗(yàn)收。從業(yè)人員可能會(huì)不注重保護(hù)項(xiàng)目所覆蓋人群的隱私權(quán)與知情權(quán)，知情同意書設(shè)計(jì)上言辭過于專業(yè)化不便于理解，講解上含糊其辭、簽署上草草了事，這些都影響了覆蓋人群權(quán)益的有效保障。此外，在大數(shù)據(jù)應(yīng)用前景廣闊的今天，涉及區(qū)域內(nèi)全人群的健康大數(shù)據(jù)，如何促成有效實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的成果轉(zhuǎn)化(公共善)與合理保障人群的隱私權(quán)益(個(gè)人權(quán)利)的平衡，也是亟待探索的話題。

3.3.3 深遠(yuǎn)影響

道德僭越與法律忽視道德與法律緊密聯(lián)系而又大相徑庭，涉及人類社會(huì)各方面的問題。公共衛(wèi)生倫理既涉及全人群與個(gè)體的道德層面，又涉及公共利益與個(gè)人權(quán)益的理法層面[27]。公共衛(wèi)生從業(yè)人員對所涉?zhèn)惱韱栴}的認(rèn)知偏差，從業(yè)人員的主體責(zé)任意識(shí)淡薄導(dǎo)致的決策偏差，從業(yè)人員的主體相關(guān)行為不當(dāng)導(dǎo)致的行為偏差，都會(huì)波及全人群與個(gè)體的道德實(shí)現(xiàn)、公共利益與個(gè)體權(quán)益的理法層面。以疫苗造假事件為例，從業(yè)人員忽視了保障人群健康的道德與法律責(zé)任，導(dǎo)致了疫苗造假事件，影響了社會(huì)良性秩序。因此，公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差會(huì)帶來道德僭越與法律忽視的深遠(yuǎn)影響。

3.4 路徑總結(jié)

綜上，公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的路徑已形成，詳見圖2。

圖2 公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的“因果邏輯”路徑

4 治理方向

4.1 基于相關(guān)變量可干預(yù)程度的治理方向

借鑒Anderson的衛(wèi)生服務(wù)利用模型構(gòu)建方法[28]，環(huán)境與個(gè)體特征的相關(guān)變量易變性與可干預(yù)程度也各不相同。外部宏觀環(huán)境包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化、技術(shù)、國別與宗教等，較之于組織制度、組織結(jié)構(gòu)與組織文化更難以改變，可干預(yù)程度較低。人口學(xué)特征包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等，其易變性較低于個(gè)體主觀特質(zhì)，即智力與非智力特質(zhì)的可干預(yù)程度更高。

由于外部宏觀環(huán)境與個(gè)體人口學(xué)特征的可干預(yù)程度較低，治理方向上應(yīng)以穩(wěn)定的支持性狀態(tài)為基礎(chǔ)，使外部宏觀環(huán)境成為促進(jìn)公共衛(wèi)生倫理有效認(rèn)知的支持性環(huán)境；而內(nèi)部組織環(huán)境與個(gè)體主觀特質(zhì)的可干預(yù)程度較高，應(yīng)通過倫理價(jià)值的組織相關(guān)制度重建、繼續(xù)教育與有效宣傳等手段，實(shí)現(xiàn)從業(yè)人員對公共衛(wèi)生與倫理知識(shí)的價(jià)值重構(gòu)，扭轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差局面。

4.2 基于認(rèn)知偏差形成過程的治理方向

以信息學(xué)視角分析公共衛(wèi)生倫理，不論是公共衛(wèi)生研究或?qū)嵺`項(xiàng)目的具體信息，還是公共衛(wèi)生價(jià)值與倫理價(jià)值信息，都需要經(jīng)過信息收集、選擇與整合、評估與反饋，才能夠讓公共衛(wèi)生從業(yè)人員有效吸收，并轉(zhuǎn)化為自己的認(rèn)知。因此，為有效治理公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差，積極信息的有效引導(dǎo)、消極信息的合理規(guī)避或可成為另一個(gè)方向。以信息的收集與獲取為治理切入點(diǎn)，建議前移公共衛(wèi)生倫理學(xué)的教育與培訓(xùn)“關(guān)口”，加強(qiáng)對公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科教育強(qiáng)度，將公共衛(wèi)生倫理學(xué)納入學(xué)校教育、職業(yè)教育與培訓(xùn)的全方位全過程中，合理填補(bǔ)在校醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生倫理知識(shí)空白，適當(dāng)轉(zhuǎn)變在職人員的公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知與價(jià)值判定，最終使公共衛(wèi)生倫理在工作與教育的良性互動(dòng)中不斷內(nèi)化[29]；建議將公共衛(wèi)生倫理價(jià)值納入到在職人員的工作指南、可操作性的程序文件中，在公共衛(wèi)生細(xì)分的“五大衛(wèi)生”等子學(xué)科的科研與實(shí)踐項(xiàng)目中，適當(dāng)提高對公共衛(wèi)生倫理審查的要求與標(biāo)準(zhǔn)，以使公共衛(wèi)生從業(yè)人員重視公共衛(wèi)生倫理，有效規(guī)避其職業(yè)生涯中潛在的道德與法律風(fēng)險(xiǎn)。

5 總結(jié)

公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差是指在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實(shí)踐所涉及的倫理問題產(chǎn)生不符合研究與實(shí)踐初衷的偏離的認(rèn)知與判斷。首先，本研究以因果邏輯為邏輯基礎(chǔ)，構(gòu)建“環(huán)境與個(gè)人特征-認(rèn)知偏差的形成-對決策與行為的影響”的邏輯框架與路徑。其次，借鑒信息學(xué)與情報(bào)學(xué)，提出過度自信、錨定效應(yīng)、從眾效應(yīng)等認(rèn)知偏差類型也存在于公共衛(wèi)生倫理中；并從決策主體相關(guān)責(zé)任意識(shí)薄弱、主體相關(guān)行為不當(dāng)和道德僭越與法律忽視三個(gè)方面闡明了認(rèn)知偏差對決策與行為的影響。最后，基于環(huán)境與個(gè)人特征的相關(guān)變量可干預(yù)程度提出構(gòu)建支持性環(huán)境、重建倫理價(jià)值的組織制度、繼續(xù)教育與有效宣傳等治理方向；基于認(rèn)知偏差形成過程，提出前移公共衛(wèi)生倫理學(xué)的教育與培訓(xùn)“關(guān)口”、將公共衛(wèi)生倫理價(jià)值納入到在職人員的工作指南和可操作性的程序文件中等治理方向。

本研究首次在理論層面構(gòu)建了公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的因果路徑，為提升公共衛(wèi)生從業(yè)人員的倫理認(rèn)知水平、提升其在科研與實(shí)踐中遵循倫理的決策與行為能力提供了新的研究視角。