論健康語義研究中的范疇與張力

黃 鋼,王一方

(1 上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318，huang2802@163.com；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191；3 北京大學(xué)科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)史系，北京 100871)

1 健康的語義辨析

從語義學(xué)向度研究健康的內(nèi)涵、外延的規(guī)定性，常常會(huì)遭遇健康本質(zhì)屬性的不確定性，如多樣性、偶然性、或然性。生活中，健康不僅是一個(gè)不等式，還是一條流動(dòng)翻滾的江河，有方向，有速率，有旋渦，不是單向遞進(jìn)，而是雙向變頻、變軌、變奏，一方面越來越強(qiáng)壯、和諧、平順(越來越好)，一方面越來越虛弱、衰退，直至衰竭、衰亡(越來越壞)。因此，不同的維度，不同的鏡像，有不同的闡述。健康內(nèi)涵上的差異體現(xiàn)在視點(diǎn)上，存在著個(gè)體與群體，狀態(tài)與趨勢(shì)，局部考量與整體考量，宏觀指標(biāo)與微觀指標(biāo)，世俗認(rèn)知與學(xué)理定論，主觀感受與客觀評(píng)價(jià)，生命要素與生命流程，生物學(xué)與社會(huì)學(xué)，循證與敘事，指標(biāo)體系與心理、社會(huì)、文化境遇等不同的解讀。需要應(yīng)對(duì)空間(軀體，軀體之外)及生命周期中動(dòng)態(tài)的健康漂移話題(生老病死、衰老、失能、失智、死亡)，健康儲(chǔ)備的流失。健康境遇存在波動(dòng)性、多樣性、不確定性，生命無常，健康也無常，健康可能遭遇“黑天鵝”與“灰犀牛”事件的沖擊，凸顯出強(qiáng)烈的偶然性，如車禍，空難，戰(zhàn)爭(zhēng)、饑荒、瘟疫、動(dòng)亂等偶然事件可以讓健康頃刻歸零。

科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)(SSK)認(rèn)為健康是科學(xué)與醫(yī)學(xué)修辭規(guī)制下的生命書寫。何謂健康人，何謂病人，不過是身份建構(gòu)(醫(yī)者評(píng)判，客觀檢測(cè)+自我意識(shí)、定義，自我建構(gòu))，包含著身體政治(失健康即失自由)，羸弱者，依賴者(累贅)，隱含著被照顧，被歧視，被邊緣，自我負(fù)罪感。健康人與病人之間存在一個(gè)模糊的灰色地帶，雖然不正常，但無疾病，身心可接納，如“神經(jīng)衰弱”的診斷，戰(zhàn)場(chǎng)上，生病(發(fā)燒)、受傷(非重要器官中彈)的戰(zhàn)士常常以健康人的面目出現(xiàn)，奮勇殺敵，稱之為“沖鋒隱匿現(xiàn)象”。

健康外延上的差異體現(xiàn)在學(xué)科背景上，傳播學(xué)、社會(huì)學(xué)境遇中的健康，主要關(guān)注健康認(rèn)同與健康促進(jìn)(公眾理解健康)；醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生境遇中的健康，主要關(guān)注健康教育與健康管理；哲學(xué)、歷史、宗教、人類學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康觀念與健康文化的塑造，從人生哲學(xué)看，健康是生命的理想境遇，既是生命質(zhì)量和生活品質(zhì)的考核與刻畫，也是生命張揚(yáng)的愿景；財(cái)政、經(jīng)濟(jì)學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康產(chǎn)業(yè)與健康經(jīng)濟(jì)；政治學(xué)、管理學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康國(guó)家(健康中國(guó))與民族健康高水準(zhǔn)、高境界的抵達(dá)。健康的語用學(xué)則隨著語詞的使用境遇而變化，健康作為名詞，標(biāo)注一種生命的完好、和諧狀態(tài)，健康也是形容詞，是正確、積極、和諧的同義詞，譬如健康人生、健康社會(huì)。健康還是動(dòng)詞，健美之意就是健而美，通過健康行為抵達(dá)美的狀態(tài)。

2 健康理念的徘徊與突進(jìn)

健康的理念無分中西，首先是生理學(xué)意義上的健康，與性別、年齡相稱的體能與智能、肌體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力、創(chuàng)傷的修復(fù)能力、代償能力、應(yīng)激能力，嬰兒車?yán)锏膵雰菏墙】等耍痪邆浯蟛糠只顒?dòng)功能與行動(dòng)半徑，環(huán)境的適應(yīng)能力也很弱。不過，傳統(tǒng)健康觀受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，把健康單純地理解為“無病、無殘、無傷”。這個(gè)單一維度的健康模式使醫(yī)生僅關(guān)注疾病治療，而忽視疾病的預(yù)防，忽視了生理、病理、心理和社會(huì)因素的相互作用對(duì)健康和疾病的影響。現(xiàn)代健康概念無論是內(nèi)涵還是外延都在不斷地?cái)U(kuò)展，經(jīng)典的表述自然是世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于健康的定義，健康不僅指軀體無疾，還是生理、心理和社會(huì)交往(身-心-社)的完好狀態(tài)，眾所周知，WHO關(guān)于健康的定義是身心兼?zhèn)洌说纳飳W(xué)屬性與社會(huì)學(xué)屬性并重，據(jù)WHO官網(wǎng)的正式表述：健康不僅為疾病或羸弱之消除，而是體格，精神與社會(huì)之完全健康狀態(tài)。這個(gè)定義最大的亮點(diǎn)是生命關(guān)注必須超越軀體，超越生物學(xué)，從身、心、社三個(gè)維度衡量健康的水平，是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在健康概念中的具體體現(xiàn)。1978年WHO在國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)上發(fā)表了《阿拉木圖宣言》，重申健康不僅是軀體無疾病或不虛弱，還包括精神健康和社會(huì)適應(yīng)良好。該宣言指出：健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)。1989年，WHO又優(yōu)化了健康的內(nèi)涵，在軀體健康之外，增加了心理、社會(huì)適應(yīng)、道德修為[1]。既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的心理、社會(huì)、道德屬性。因此，健康內(nèi)涵逐步拓展為七項(xiàng)主題，分別為軀體健康(physical health)，指?jìng)€(gè)體的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，以及對(duì)疾病和損傷的反應(yīng)；情緒健康(emotional health)，情緒穩(wěn)定和心情愉快為情緒健康的重要標(biāo)志；心智健康(intellectual health)，指?jìng)€(gè)體認(rèn)知、理解、思考和決定的知性能力；靈性健康(spiritual dimension)，指人們的信仰、觀念、意識(shí)、人生態(tài)度；社會(huì)健康(social health)，指?jìng)€(gè)體愉快-有效的扮演自己的社會(huì)角色；職業(yè)健康(occupational health)；環(huán)境健康(environmental health)。不過，歷時(shí)70年的“健康是什么”命題，認(rèn)知拓展基本上沿著內(nèi)涵半徑做文章，思維原點(diǎn)沒有變換。

在2016年8月19-20日召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平同志提出要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，全方位、全周期地保障人民健康，一個(gè)“優(yōu)先”，兩個(gè)“全域”，在空間軸上提出“五個(gè)”健康面向，時(shí)間軸上提出生命全流程覆蓋。這個(gè)健康認(rèn)知的新表述語義嚴(yán)謹(jǐn)，行動(dòng)邏輯明晰，將全要素(身-心-社-靈)，全方位(國(guó)家治理思路，政治-經(jīng)濟(jì)-社會(huì)-文化，衛(wèi)生-計(jì)生、社保)，全生命流程(生-長(zhǎng)-壯-老-已，生命周期曲線，青壯年上坡，中老年下坡)有機(jī)統(tǒng)一起來。WHO健康定義的要素更豐滿到全國(guó)衛(wèi)生與2016年健康大會(huì)健康定義的立體拓展，修辭的突破，引入群體、動(dòng)態(tài)的認(rèn)知維度，必然帶來健康觀念、行動(dòng)(動(dòng)員、傳播)的更新，成為凝聚國(guó)民生命熱情與家國(guó)情懷的價(jià)值追求，也反映了人類健康理念的根本性突進(jìn)。

從宏觀(群體)上考察，現(xiàn)代健康認(rèn)知的深度刻畫為以下幾對(duì)關(guān)系。分別為健康與失健康、非健康(虛證，非疾病狀態(tài))，健康與正常，健康與異常，健康與超常，健康與疾病，健康與殘障，健康與災(zāi)害，健康與反健康，健康與亞健康，健康與長(zhǎng)壽，健康與死亡，健康與幸福。但如果將語義分析轉(zhuǎn)向微觀(個(gè)體)，就會(huì)浮現(xiàn)出新的認(rèn)知范疇與倫理困境，“我”(個(gè)性化)的健康與“我們”(共性化)的健康，每個(gè)人都有自己的健康稟賦(遺傳、生存境遇各異)，是否應(yīng)該共享一個(gè)健康指標(biāo)值得商榷，而且人生軌跡不是一條直線，而是一條拋物線，甚至可能是一團(tuán)曲線，只有動(dòng)態(tài)的健康，沒有靜態(tài)的健康，健康指標(biāo)不能僵化地解讀，而應(yīng)該辯證地分析，一位垂暮老人豈能跟一個(gè)初生嬰兒或青春少年共用一個(gè)血壓、血脂、血糖標(biāo)準(zhǔn)；隨著健康指標(biāo)體系的多元化，評(píng)價(jià)健康與否，也必須秉持多要素、多指向、多拐點(diǎn)的原則，而非單要素、單向度、單拐點(diǎn)的思維，譬如猝死現(xiàn)象常常歸因于“扳機(jī)效應(yīng)”或“雪崩效應(yīng)”，就是心腦等重要器官遭遇不測(cè)的突變(拐點(diǎn))，而非整個(gè)健康狀態(tài)的崩壞。如今，醫(yī)患雙方越來越接納多因素復(fù)合平衡、內(nèi)外環(huán)境和諧的健康評(píng)價(jià)，而摒棄單要素，或外在因素決定論的健康評(píng)價(jià)，無論是基因決定論，還是某一營(yíng)養(yǎng)素決定論，對(duì)健康的解讀也開始嘗試雙向辯護(hù)，而非單向辯護(hù)，更注重厚生(內(nèi)在)-衛(wèi)生(外在)二元互洽的健康。

3 健康隱匿現(xiàn)象

當(dāng)下，在健康要素普查盛行的語境中，人們奇怪地發(fā)現(xiàn)，只有被隱匿的疾病，而沒有被隱匿的健康，其實(shí)，疾病可能隱匿，健康也可能被隱匿，如何凸顯這個(gè)被隱匿的健康表征與身體潛力，人們選擇了自由潛水、高海拔登山等極限運(yùn)動(dòng)。以自由潛水為例，受試者在憋氣下潛的過程中體驗(yàn)到呼吸功能的神奇，缺氧耐受的極限與突破，感受到一陣陣心跳的急迫(心悸)，體會(huì)到日常健康狀態(tài)下心臟工作的自如自洽，在冰冷的河海水底，皮膚的緊致感受到身體中各系統(tǒng)對(duì)低溫襲來的快速調(diào)節(jié)，黑暗中依稀的前行才懂得光線微弱情境中視覺器官的適應(yīng)力，潛伴之間的手語交流體驗(yàn)也會(huì)讓他們感受到水面上人際語言交流的可貴、可愛[2]；產(chǎn)房里，孕婦們十月懷胎，一朝分娩，這也是一次身體潛能的爆發(fā)性凸顯，第二產(chǎn)程中柔軟的子宮肌群收縮頃刻之間能夠產(chǎn)生數(shù)個(gè)大氣壓的推力將胎兒擠出宮腔，因此，只有在極端生理境遇下，這些健康的器官和功能的存在才顯得那么有價(jià)值、有意義。

健康隱匿現(xiàn)象凸顯了正常-異常-超常邊界的不確定性，也凸顯了知識(shí)立法權(quán)的爭(zhēng)奪，人類在不斷地建構(gòu)疾病，也在不斷地建構(gòu)健康。有建構(gòu)，就有質(zhì)疑，就有雙向辯護(hù)，但當(dāng)下只有單向度的掘進(jìn)與論證。近年來高血壓標(biāo)準(zhǔn)的確立與修訂就是一個(gè)例證。隨著健康目標(biāo)追求的水漲船高，人們必然要對(duì)諸如血壓、血脂、血糖這類核心健康指標(biāo)進(jìn)行重新界定。以血壓為例，人們面臨著三個(gè)選擇：理想血壓(舒張壓80mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)血壓(84mmHg)，臨界血壓(90mmHg)，任何選項(xiàng)都有充分的理由和循證研究支撐，專家共識(shí)會(huì)議就顯得十分關(guān)鍵，不能輕易懷疑這些專家在利益相關(guān)面前的自律與自持，真正影響他們決策的因素是哲學(xué)與倫理站隊(duì)，是信奉絕對(duì)健康，還是相對(duì)健康，指標(biāo)選擇的標(biāo)尺就指向何處。因此，要?jiǎng)駥?dǎo)他們改變技術(shù)主義立場(chǎng)的關(guān)鍵因素不是什么新的循證數(shù)據(jù)，而是健康邊界異化的事實(shí)。

4 健康烏托邦與健康主義的反思

完美的健康希冀必然導(dǎo)向絕對(duì)的健康理念，抵達(dá)健康烏托邦的虛幻境地，產(chǎn)生一系列倫理悖論，即健康意識(shí)的異化。過猶不及，適度為上，烏托邦參照下的健康理想境遇必然產(chǎn)生新的、無休止的健康焦慮，新技術(shù)的夸耀導(dǎo)致健康的盲目樂觀，而指標(biāo)的精細(xì)化又導(dǎo)致健康的悲觀主義，偏至的健康意識(shí)常常會(huì)加害于公眾，導(dǎo)致健康意識(shí)有益論的反轉(zhuǎn)，健康傳播的深耕還將導(dǎo)致“懂得越多，誤解越深”的悖論。于是，哈佛大學(xué)倫理學(xué)家邁克爾·桑德爾(Michael Sandel)亮出“反對(duì)完美”的旗幛，既反對(duì)濫用新生物技術(shù)干預(yù)人類，制造完美(嬰兒、身體……)，也反對(duì)健康境遇的完美無缺[3]；法國(guó)前教育部長(zhǎng)呂克·費(fèi)希(Luc Ferry)更直接地提出關(guān)注、警惕“超人類革命”，這場(chǎng)革命的背景是NBIC(Nanotechnology，Biotechnology，Information technology， Cognitive science)即納米技術(shù)、生物技術(shù)、信息技術(shù)、認(rèn)知科學(xué)與人工智能和機(jī)器人等新技術(shù)的迅猛發(fā)展和良好預(yù)期，使一系列完美計(jì)劃成為可能，甚至成為現(xiàn)實(shí)，以往的健康與醫(yī)學(xué)范式已經(jīng)被超越，超人類主義是一種新意識(shí)形態(tài)，最本質(zhì)的特征是從“修復(fù)”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸鰪?qiáng)”的醫(yī)學(xué)的目的，拒絕衰弱、衰老與死亡，開啟“更高、更快、更強(qiáng)、更健康”的不息競(jìng)賽[4]。同樣包括人們?cè)诿翊庵髁x鼓動(dòng)下對(duì)理想主義的公平觀的期待以及對(duì)不齊同的社會(huì)健康境遇的病態(tài)敵視，也會(huì)導(dǎo)致另一種健康公平焦慮。正是健康意識(shí)的異化的警惕才激發(fā)人們關(guān)注健康主義思潮。

對(duì)健康主義的批評(píng)是當(dāng)代技術(shù)主義、消費(fèi)主義境遇中健康反思的最新進(jìn)展，現(xiàn)實(shí)中諸多健康亂象(如過度診斷、養(yǎng)生迷局、保健品替代醫(yī)療、環(huán)境及食品安全過敏)都與健康主義意識(shí)不無關(guān)系。1980年由美國(guó)伊利諾伊大學(xué)政治學(xué)系教授克勞福德( Robert Crawford)率先提出健康主義概念，其含義是：健康可以通過個(gè)人改變生活方式而獲得，個(gè)人對(duì)自己的健康負(fù)有責(zé)任，并將健康作為一種公民追求的超級(jí)價(jià)值(super-value)[5]。20世紀(jì)80年代，新自由主義的權(quán)利話語促成了健康主義的興起，將個(gè)人的健康權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人的健康責(zé)任。是否需要醫(yī)療保健以及在多大程度上求助于醫(yī)療保健應(yīng)取決于個(gè)人的選擇。健康主義成為20世紀(jì)下半葉西方發(fā)達(dá)國(guó)家的一場(chǎng)泛社會(huì)運(yùn)動(dòng)，不是強(qiáng)迫而是主動(dòng)賦權(quán)，人們通過預(yù)防醫(yī)學(xué)、瑜伽、冥思、攝生法、節(jié)食等來改變生活方式，以達(dá)到增進(jìn)健康的目的。20世紀(jì)90年代，捷克醫(yī)學(xué)家斯克拉巴尼克(Petr Skrabanek)提出應(yīng)該對(duì)健康主義保持警惕。他觀察到政客們常常樂意談及健康主義，因?yàn)殛P(guān)注健康可提升他們?cè)诿癖娭械臍g迎程度，實(shí)際上也增強(qiáng)了他們控制民眾的權(quán)力[6]。健康主義反思的背后是一系列張力的駕馭，包括宿命與誘惑的張力，健與康、病與藥，本是一種生命的態(tài)度，是人們對(duì)待痛苦、死亡和醫(yī)療的基本態(tài)度。自由與規(guī)訓(xùn)的張力：福柯認(rèn)為人類文明的歷史其實(shí)是社會(huì)強(qiáng)化規(guī)訓(xùn)的歷史，但“規(guī)訓(xùn)”沒有好名聲，常常被污名化，而自由主義(任性)被封為人性的圭臬。管理與治理的張力：公眾健康(衛(wèi)生)利益與國(guó)家現(xiàn)代(管制)治理(國(guó)民福利與身體規(guī)訓(xùn))的張力。民生與民粹的張力：倡導(dǎo)健康公平，必須理順民生與民粹的關(guān)系，切不可把民粹當(dāng)民生，不把絕對(duì)平均主義當(dāng)作健康資源分配的原則和前提，才不至于落入健康主義的窠臼。