右髂靜脈受壓綜合征的病因分析及介入治療

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(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，安徽蚌埠 233004)

髂靜脈受壓綜合征為髂總靜脈受到前方的髂動(dòng)脈和后方生理性前凸的腰椎的壓迫和長期髂動(dòng)脈搏動(dòng)的損傷，導(dǎo)致髂靜脈的狹窄和閉塞，從而引起下肢水腫、疼痛、色素沉著、潰瘍和下肢靜脈曲張等一系列的癥狀和體征。因?yàn)樯硇杂吟膭?dòng)脈從左髂總靜脈上方越過，所以臨床發(fā)現(xiàn)的髂靜脈受壓絕大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)，又稱為May．Thurner或Cockett綜合征[1]，而右髂靜脈受壓綜合征臨床罕見[2-4]，非血管壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈受壓綜合征更是未見報(bào)道。本文旨在探討右髂靜脈受壓綜合征的病因及介入治療的臨床療效，為臨床醫(yī)生選擇治療方式提供參考和幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年8月至2017年12月收治的22例右髂靜脈受壓綜合征患者的臨床資料。其中男性16例，女性6例。年齡27-73(55.45±12.07)歲。所有的病人均經(jīng)過DSA、B超、CT確診，病因?yàn)橛覀?cè)髂動(dòng)脈壓迫者18例，子宮增大壓迫1例，髂血管旁囊腫壓迫1例，術(shù)后盆腔黏連帶壓迫1例，骨盆骨折致組織水腫壓迫1例。

病人的臨床表現(xiàn)和體征：右下肢水腫15例，雙下肢水腫2例，右下肢疼痛3例，右下肢色素沉著7例，右下肢潰瘍2例，右下肢靜脈曲張9例，雙下肢靜脈曲張3例，合并右下肢深靜脈血栓1例，深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))可疑陽性12例，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))陽性5例，交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))陽性4例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療 若行DSA造影發(fā)現(xiàn)患者右髂靜脈狹窄率低于30 %且患者的CEAP分級(jí)在C3級(jí)以下，或者患者右髂靜脈受壓的原因?yàn)榕枨坏恼嘉恍圆∽?建議患者行外科手術(shù)解除壓迫)，則行保守治療，主要包括藥物消腫、穿彈力襪等。

1.2.2腔內(nèi)介入治療

1.2.2.1球囊擴(kuò)張：患者采取平臥位仰臥位并選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以1 %利多卡因局部浸潤麻醉后以Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈(觀察血液顏色、壓力，避免穿入動(dòng)脈)，成功后置入9F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入Pigtail導(dǎo)管于右髂外靜脈，經(jīng)Pigtail導(dǎo)管高壓注射器行右側(cè)髂總靜脈DSA造影，明確并測(cè)量髂靜脈狹窄的位置、狹窄段長度、狹窄程度、正常段右髂靜脈直徑、有無血栓形成、血流及盆腔側(cè)支循環(huán)情況后，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入超滑導(dǎo)絲并穿過右髂靜脈病變段后，根據(jù)髂靜脈的狹窄程度及正常段髂靜脈的直徑選擇合適的球囊行球囊擴(kuò)張。撤出球囊，再次置入Pigtail導(dǎo)管于右髂外靜脈行DSA造影，若擴(kuò)張后右髂靜脈未出現(xiàn)明顯彈性回縮、狹窄小于50 %、盆腔側(cè)支循環(huán)大量減少且無造影劑外滲，則說明球囊擴(kuò)張效果良好，于鞘內(nèi)注入適量肝素鹽水，撤管后穿刺點(diǎn)加壓包扎，外以無菌敷料彈力繃帶加壓包扎。囑咐患者術(shù)肢伸直位制動(dòng)24 h及多飲水，如無相關(guān)抗凝禁忌癥，皆行抗凝治療。

1.2.2.2支架植入：若行球囊擴(kuò)張后右髂靜脈狹窄程度仍大于50 %，或者病變段出現(xiàn)明顯彈性回縮，或者盆腔側(cè)支循環(huán)仍大量存在，說明球囊擴(kuò)張效果欠佳，預(yù)期中遠(yuǎn)期療效較差，此時(shí)需行病變段支架植入，循導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)，為了保證植入效果及避免影響左側(cè)髂靜脈回流，支架在釋放前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，支架近端定位于下腔靜脈開口以上0-2 cm，遠(yuǎn)端定位于髂內(nèi)靜脈開口以上，支架釋放后再次行血管造影，若病變段血管血流通暢、盆腔側(cè)支循環(huán)消失或大量減少或且無造影劑外滲，則提示支架植入效果良好。囑咐患者術(shù)肢伸直位制動(dòng)24小時(shí)及多飲水，如無相關(guān)抗凝禁忌癥，皆行抗凝治療。

抗凝治療：無論球囊擴(kuò)張還是支架植入都不可避免的損傷靜脈內(nèi)膜且支架會(huì)激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成，所以術(shù)后的抗凝是必要的。術(shù)后當(dāng)天行低分子肝素皮下注射(對(duì)于體重小于50 kg或年齡大于70歲的患者，使用低分子肝素4000 U皮下注射，1次/12 h，對(duì)于對(duì)于體重大于50 kg且年齡小于70歲的患者，使用低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h)，3天后加用華法林每日1片(2.5 mg)，兩者重疊使用4-5天，期間檢測(cè)凝血功能，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2.0-3.0，凝血酶原時(shí)間維持在18-25 s并持續(xù)2 d，則停用低分子肝素。僅行球囊擴(kuò)張者，口服華法林3-6 m，支架植入者，因支架表面內(nèi)膜化的過程約需要1 年[5,6]，所以需口服華法林1 年，期間定期復(fù)查凝血功能，如有牙齦、皮膚、尿道出血等癥狀出現(xiàn)，停用華法林糾正凝血功能到合適水平。

患者出院后來院復(fù)查凝血功能時(shí)，評(píng)估患者癥狀和體征的變化，并于3、6、12 m，門診行B超或DSA對(duì)右髂靜脈通暢程度進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

介入手術(shù)全部成功，未出現(xiàn)穿刺部位出血、動(dòng)脈損傷、支架移位、支架穿透靜脈壁等并發(fā)癥，全部患者隨訪3-22個(gè)月，14例下肢水腫消失，3例下肢水腫減輕，下肢疼痛感消失，右下肢色素沉著得到了不同程度的減輕，右下肢潰瘍1例愈合，1例范圍縮小，下肢靜脈曲張均得到了不同程度的減輕，1例患者出現(xiàn)皮膚的瘀點(diǎn)(囑停用華法林3天，復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后，再次服用，后期未出現(xiàn)出血事件)，隨訪期間未出現(xiàn)支架的狹窄、斷裂、移位、血栓形成。骨盆骨折患者在后期隨訪時(shí)水腫和下肢酸脹感消失，髂血管旁囊腫患者在外院行手術(shù)治療，手術(shù)后右髂靜脈受壓癥狀消失(以上兩例患者均未行血管內(nèi)介入治療)。

3 討論

3.1RIVCS的發(fā)病情況：髂靜脈受壓最常見的原因?yàn)轺目傡o脈收到前方的髂動(dòng)脈和后方生理性前凸的腰椎的壓迫和長期髂動(dòng)脈搏動(dòng)的刺激，最終導(dǎo)致靜脈的狹窄和閉塞，因?yàn)樯硇栽?，左?cè)的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于右側(cè)，所以對(duì)于右髂靜脈受壓綜合征的報(bào)道十分罕見[2-4]。目前尚無關(guān)于右髂靜脈受壓癥綜合征發(fā)病率的報(bào)告，涂小飛等[7]回顧性分析了200例無癥狀的人群盆腔CT表現(xiàn)，其中右髂靜脈狹窄程度大于50 %的占13.5 %，大于70 %有2 %。右髂靜脈被右側(cè)髂外動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈壓迫為最常見的受壓方式，占59.26 %。而非動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈壓迫綜合征目前尚無報(bào)道。

我院收治的22例患者，除18例為髂動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的病變外，另有4例為非動(dòng)脈因素導(dǎo)致(子宮增大壓迫1例，髂血管旁囊腫壓迫1例，術(shù)后盆腔黏連帶壓迫1例，盆腔骨折致組織水腫壓迫1例)，說明右髂靜脈受壓綜合征的病因不僅僅為動(dòng)脈壓迫，還可能為盆腔占位性病變等因素，特別是DSA下未見“動(dòng)脈搏動(dòng)征”的患者，應(yīng)該加做盆腔CT和彩超進(jìn)一步明確病因。因?yàn)榕枨徽嘉恍圆∽円鸬膲浩?，介入的效果欠佳，切除原發(fā)病灶，才是解除壓迫的首選。

3.2RIVCS的診斷：彩超能夠?yàn)樵\斷右髂靜脈受壓提供基本的判斷，但因髂靜脈位置較深，彩超易受腹壁脂肪組織及腸道氣體等因素的影響[8]，因此右髂靜脈受壓診斷中并不常用，僅作為門診輔助診斷使用；近期血管內(nèi)超聲的出現(xiàn)可以比較完美的解決上述問題，血管內(nèi)超聲不僅能夠評(píng)估血管形態(tài)及狹窄段直徑,還能準(zhǔn)確顯示管腔內(nèi)及管壁情況，但因其為有創(chuàng)檢查限制了其臨床診斷的應(yīng)用[9]。CTV能準(zhǔn)確的測(cè)量出受壓髂靜脈狹窄程度及狹窄段的長度，還可以能夠同時(shí)判斷有無髂股靜脈血栓的形成。多層螺旋CT(MSCT)經(jīng)過后期的三維重建，圖像更加清晰直觀，便于臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確而全面的了解下腔靜脈、對(duì)側(cè)靜脈情況及有無合并其他病變的情況，能夠在術(shù)前為介入治療方案的制定提供依據(jù)，為選擇支架類型和支架直徑提供參考與輔助，不足之處是無法提供動(dòng)態(tài)的影像學(xué)資料[10]。MRI診斷髂靜脈受壓綜合征雖然存在無創(chuàng)、無輻射且無需對(duì)比劑的特點(diǎn)，但也存在一定不足，如病變段血流過大或出現(xiàn)湍流會(huì)使MR信號(hào)出現(xiàn)明顯的明顯減弱甚至于消失，這會(huì)夸大病變段的狹窄程度[11]，從而誤導(dǎo)醫(yī)生對(duì)病情判斷，而且MRI檢查時(shí)間長、過程繁瑣、空間分辨率低，上述不足之處限制了MRI的臨床應(yīng)用。目前診斷IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)仍被認(rèn)為是DSA[1]，不僅可以顯示右髂靜脈受壓程度、盆腔側(cè)支循環(huán)情況以及檢測(cè)右髂靜脈內(nèi)的壓力梯度，如果順行造影時(shí)見右髂靜脈顯影欠佳，還可以加做右股靜脈套管針插管造影，進(jìn)一步明確診斷明確病變，且DSA還可以在術(shù)中指引導(dǎo)絲的入路，球囊、支架的定位及評(píng)估介入治療的效果[12]。

3.2RIVCS的治療：若右髂靜脈存在嚴(yán)重狹窄甚至于閉塞，可嘗試單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲嘗試通過閉塞部位，大多數(shù)首次造影呈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的病變段，經(jīng)過多次嘗試都可以看到病變段的細(xì)小的縫隙，導(dǎo)管導(dǎo)絲沿著縫隙不斷跟進(jìn)，多數(shù)最終可以通過，在嘗試時(shí)，需要注意的是介入操作時(shí)手法要輕柔，以防止靜脈內(nèi)膜的損傷甚至穿破靜脈壁，如果穿透靜脈壁要注意密切觀察患者體征，必要時(shí)再次造影確認(rèn)靜脈損傷情況，如靜脈損傷較重可行覆膜支架封堵缺損。若病變段存在彈性回縮，可使用球囊重復(fù)擴(kuò)張2-3次，基本可以收到比較滿意的效果。若患者的癥狀較輕，DSA示髂靜脈管徑較粗，僅靜脈管腔內(nèi)存在少量粘連；或者造影顯示骶中靜脈管徑粗大，代償良好；僅選用單純球囊擴(kuò)張。因支架一旦植入就會(huì)永久性的留在患者體內(nèi)，由此帶來的支架內(nèi)血栓形成、支架解體、移位等風(fēng)險(xiǎn)都是臨床醫(yī)生需要考慮的[13,14]，特別是患者為未滿18周歲的未成年人，或者為未生育的女性患者更要全面而慎重的評(píng)估收益/風(fēng)險(xiǎn)比[15]。另外，在直徑過小的髂靜脈(直徑小于12 mm以下)內(nèi)植入支架，會(huì)加大血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如果確定植入支架，則后續(xù)的抗凝治療需要長期而規(guī)范。支架類型的選擇應(yīng)根據(jù)病變段的位置，一般情況下首選支撐力較好的支架，但如果病變段接近或跨過骶髂關(guān)節(jié)，應(yīng)選擇具有高度柔韌性的支架。為了確保支架的支撐力、避免支架的移位、降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，支架的直徑比正常的髂靜脈內(nèi)徑大15 %-20 %，且兩端至少需超出狹窄段5 mm。如果植入多個(gè)支架，為了避免在支架之間留下間隙，支架之間需要重疊至少1.5 cm。

綜上所述，右髂靜脈受壓綜合征臨床報(bào)道罕見，主要為右側(cè)髂動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致，但也存在盆腔占位性病變、手術(shù)后黏連帶壓迫等原因?qū)е?，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分評(píng)估病情以避免漏診、誤診和由此帶來的治療決策上的失誤。血管內(nèi)介入治療因動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的右髂靜脈靜脈受壓綜合征具有良好的近中期效果。