椎管內分娩鎮(zhèn)痛在疤痕子宮再次妊娠陰道分娩中的臨床應用*

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(茂名市婦幼保健院，廣東茂名 525000)

自2016年中國全面二胎政策開放后，我國剖宮產術后再次妊娠分娩產婦比例明顯增加。相對于初產婦和陰道分娩后再次妊娠產婦而言，VBAC產婦發(fā)生子宮破裂、新生兒窒息等并發(fā)癥的風險更高，導致絕大部分產婦均無醫(yī)院參與剖宮產術后有陰道試產(Trial of labor after cesarean,TOLAC)[1]。但到目前為止，已大量研究[2,3]證實TOLAC對母嬰健康安全具有良好的應用效果。但考慮到椎管內分娩鎮(zhèn)痛可能會延長產程，增加催產素使用或掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，我國椎管內分娩鎮(zhèn)痛在TOLAC中的應用并不常見。本研究中，回顧性分析我院2016年9月至2018年1月收治的519例VBAC孕產婦臨床資料，探討椎管內麻醉在疤痕子宮再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)中的應用有效性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 經我院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性分析我院2016年9月至2018年1月收治的519例VBAC孕產婦臨床資料，其中接受椎管內分娩鎮(zhèn)痛產婦165例(研究組)，未接受鎮(zhèn)痛分娩產婦354例(對照組)。納入標準：①產婦及家屬對本次研究知情同意；②經產婦，曾行一次剖宮產分娩，本次分娩為頭位足月單胎經陰道分娩；③認知力和溝通能力正常良好。排除標準：①產婦年齡>35歲或<18歲；②不適于陰道分娩的產婦。研究組產婦年齡18～35歲，平均年齡(27.98±3.16)歲；孕周37～43周，平均(40.01±1.22)周；產次1～3次，平均(1.34±0.54)次。對照組產婦年齡18～35歲，平均年齡(27.57±3.24)歲；孕周37～43周，平均(39.87±1.31)周；產次1～4次，平均(1.41±0.50)次。兩組產婦的年齡、孕周以及孕次比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 研究組：孕婦要求分娩鎮(zhèn)痛，經產婦醫(yī)生于孕37周評估可以陰道分娩，無椎管內阻滯禁忌。產婦進入產房后，待宮口開至2 cm后，在常規(guī)消毒下行L2-3硬膜外穿刺置管，注入2 %利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min無不良反應后固定導管，給予負荷量0.1 %左布比卡因10 ml+舒芬太尼5 μg分兩次注入，麻醉平面控制在T10以下，然后接自控式鎮(zhèn)痛泵，給維持量0.1 %左布比卡因100 ml+舒芬太尼40 μg,視鎮(zhèn)痛效果8～10 ml/h輸注，自控給液劑量：0.5 mL/次，鎖定15 min。鎮(zhèn)痛起后效后孕婦全程心電監(jiān)護，持續(xù)胎心監(jiān)測，所有疤痕子宮陰道試產者在分娩鎮(zhèn)痛起效后均予留置尿管動態(tài)觀察尿量及顏色。產婦至宮口開全停藥。對照組：孕婦未使用任何分娩鎮(zhèn)痛，僅常規(guī)觀察和處理產程。

1.3觀測指標 統(tǒng)計記錄兩組產婦的分娩方式(陰道順產、產鉗陰道助產)；記錄兩組產婦于研究組產婦鎮(zhèn)痛10 min、30 min、60 min時的宮縮持續(xù)時間；記錄研究組產婦的鎮(zhèn)痛時間；采用VAS量表評估兩組產婦在宮口開至3 cm、8 cm和10 cm時的疼痛情況，VAS評分為0分時表示產婦無痛，10分時表示最劇烈的疼痛。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，用t檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦分娩方式比較 比較兩組產婦的分娩方式，研究組產婦自然陰道順產比例明顯高于對照組，產鉗陰道助產低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組產婦中轉剖宮產比例相近，比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組產婦宮縮持續(xù)時間比較 兩組產婦在鎮(zhèn)痛10 min、30 min、60 min時的宮縮持續(xù)時間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組產婦的VAS評分比較 研究組產婦平均鎮(zhèn)痛時間(5.11±1.47)h，兩組產婦宮口開至3cm時的VAS評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；當宮口開至8 cm和10 cm時，研究組產婦的VAS評分顯著降低，小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

近年來，隨著二胎政策的開放和剖宮產率的上升，VBAC已成為產科亟待解決的重要問題之一。與再次剖宮產相比，VBAC能有效避免再次剖宮產手術可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如出血、感染、盆腔粘連等。但在陰道試產失敗時，產婦和新生兒發(fā)生并發(fā)癥的概率也顯著升高。對此，美國婦產科醫(yī)師協(xié)會指南中，指出對于TOLAC產婦應實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，改由胎心監(jiān)護監(jiān)測子宮破裂的發(fā)生。本研究中有一例實施分娩鎮(zhèn)痛后觀察胎頭下降緩慢，多次勸解中轉剖宮產未果后出現(xiàn)子宮破裂，由于已經實施分娩鎮(zhèn)痛，胎兒在5分鐘內經剖腹娩出，結局母嬰生命轉危為安，由此可見實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛，在待產過程萬一出現(xiàn)先兆子宮破裂可以直接經已實施的椎管內鎮(zhèn)痛管內直接推注麻醉藥物，在5分鐘內經腹娩出胎兒，分秒必爭縮短搶救時間。

本研究中，采用椎管內分娩鎮(zhèn)痛后產婦自然陰道順產比例明顯升高。表明椎管內分娩鎮(zhèn)痛有利于促進產婦順利進行陰道分娩，究其原因可能與分娩鎮(zhèn)痛有利于消除或減輕產婦的應激反應有關。產婦在分娩過程中不可避免的會產生緊張、煩躁等負面情緒以及分娩疼痛，導致機體兒茶酚胺水平降低，子宮收縮被抑制。而分娩鎮(zhèn)痛則能有效降低產婦疼痛，進而緩解負面情緒的產生，減輕子宮收縮的抑制作用。本研究中，當宮口開至8 cm和10 cm時，研究組產婦的VAS評分顯著降低，小于對照組(P<0.05)，即表明分娩鎮(zhèn)痛在緩解產婦分娩疼痛方面效果顯著。但另一方面，李秋紅[4]的研究中指出分娩鎮(zhèn)痛對產婦子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時間有過性影響，可能抑制子宮收縮，本研究中遇到宮縮抑制通過人工破膜及分娩球的幫助促使胎頭下降壓迫宮頸從而增強宮縮。由此可見，分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的一過性抑制可通過安全的醫(yī)學方法解決。本研究中兩組產婦在研究組產婦鎮(zhèn)痛10 min、30 min、60 min時的宮縮持續(xù)時間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明分娩鎮(zhèn)痛對宮縮持續(xù)時間無明顯作用。其次，鎮(zhèn)痛后產婦子宮頸、陰道壁、盆底肌肉均有不同程度的放松，有利于宮頸擴張加速，胎兒順利娩出。王靜[5]的研究中分析了68例VBAC產婦的臨床資料，指出采用椎管內分娩鎮(zhèn)痛的25產婦和未鎮(zhèn)痛的43例產婦的的自然順產率比較并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析該差異產生原因與兩組研究樣本量差異較大有關，椎管內分娩鎮(zhèn)痛對產婦分娩方式的影響仍有待于多中心、大樣本量的研究驗證。

綜上所述，椎管內分娩鎮(zhèn)痛應用于VBAC能有效提高產婦自然陰道分娩率，并緩解產婦分娩疼痛。且在待產過程萬一出現(xiàn)危急剖宮產指征，可有效縮短麻醉時間，爭取最大搶救效果。