中國精神衛(wèi)生學科發(fā)展的回顧與展望

陸 林

(北京大學第六醫(yī)院，北京大學精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100191)

近年來，我國精神衛(wèi)生事業(yè)取得了快速發(fā)展，然而精神衛(wèi)生學科的發(fā)展仍面臨諸多困境。隨著美國、歐洲等多個國家的“腦計劃”相繼推出及我國“中國腦計劃”的即將啟動，必將為精神障礙的預防、早診和優(yōu)治帶來發(fā)展契機。本文將簡要回望精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程，總結精神障礙的診療現(xiàn)狀和最新研究進展，并在現(xiàn)有研究的基礎上展望精神衛(wèi)生學科未來的發(fā)展方向。

1 回望歷史(1898—2000年)

我國精神衛(wèi)生學科起步較晚，且發(fā)展嚴重滯后。醫(yī)療資源方面，自1898年美國醫(yī)生John Kerr在廣州建立了第一所精神?？漆t(yī)院起，直到建國時我國精神?？漆t(yī)院數(shù)量仍不足10所。建國以后，精神專科醫(yī)院的數(shù)量快速發(fā)展，截至1964年，全國民政系統(tǒng)精神?？漆t(yī)院已達203所[1]。然而，“文化大革命”十年使我國精神衛(wèi)生事業(yè)遭到了嚴重破壞，精神衛(wèi)生學科的發(fā)展出現(xiàn)了倒退。改革開放以后，我國精神衛(wèi)生事業(yè)迎來了改革發(fā)展的春天，截至1999年底，我國精神病院數(shù)量增長至479所[2]，但醫(yī)療條件設施較差，醫(yī)療資源遠遠不能滿足患者的需求。人才培養(yǎng)方面，1961年，由華西醫(yī)科大學組織編寫、人民衛(wèi)生出版社出版了第一部高等醫(yī)學院校精神病學教材。1978年，齊齊哈爾醫(yī)學院創(chuàng)辦了國內(nèi)首個精神醫(yī)學專業(yè)，隨后北京大學、中南大學和濟寧醫(yī)學院等高等醫(yī)學院校紛紛設立了精神醫(yī)學本科專業(yè)，旨在為我國的精神衛(wèi)生領域定向輸送專業(yè)人才，然而由于精神科醫(yī)生工作環(huán)境差、收入和社會地位較低等原因，精神科人才流失現(xiàn)象非常嚴重，齊齊哈爾醫(yī)學院精神衛(wèi)生系畢業(yè)生只有1/4從事本專業(yè)，其余均選擇轉(zhuǎn)做其他專業(yè)[3]。1982年，在沈漁邨院士等前輩的努力下，世界衛(wèi)生組織在北京、上海建立了精神衛(wèi)生研究和培訓中心，加強了國際交流與合作，提升了醫(yī)生的診療水平。80年代，沈漁邨和夏鎮(zhèn)夷教授被聘為第一批精神病學博士生導師，1988年，北京醫(yī)科大學沈漁邨教授培養(yǎng)了我國第一位精神病學博士即王玉鳳教授。

科學研究方面，為滿足神經(jīng)精神科工作者獲取新知識、新理論、新技能的需求，1951年，中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科分會在北京成立，1955年《中華神經(jīng)精神科雜志》應勢而生，為精神科學者提供學術交流的平臺。1982年，由國家衛(wèi)生部組織在全國12個地區(qū)進行了第一次精神疾病流行病學調(diào)查，結果顯示各類精神疾病的終身患病率為12.69‰，為我國精神疾病流行病學研究開創(chuàng)了良好的開端[4]。繼第一次流行病學調(diào)查之后，1993年進行了第二次全國大樣本精神疾病流行病學調(diào)查，結果顯示各類精神疾病(不包括神經(jīng)癥)的終身患病率為13.47‰[5]。同年，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生重點實驗室在北京大學精神衛(wèi)生研究所成立，極大地促進了我國精神衛(wèi)生學科的發(fā)展。

臨床診療方面，精神疾病的治療在20世紀30年代有了較大的發(fā)展，胰島素昏迷療法和電休克治療曾盛極一時，直到20世紀50年代第一個抗精神病藥物氯丙嗪的問世這一局面才得以打破，開創(chuàng)了精神疾病治療的新時代。為制定符合我國國情的精神疾病診斷標準，1981年在中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科分會的積極組織和陳學詩等先輩們的努力下，《中國精神疾病分類方案》(第1版)正式公布[6]，極大地提升了我國精神疾病的診治水平。

2 立足當下(2000年至今)

21世紀以來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，精神障礙的患病率呈上升趨勢，最新的流行病學調(diào)查顯示，我國成年人中精神障礙的患病率約為17%[7]，由精神障礙造成的疾病負擔占所有非傳染性疾病負擔的13%[8]。近年來，在政府各級部門和精神衛(wèi)生領域?qū)＜业呐ο?，精神衛(wèi)生學科取得了飛躍式的發(fā)展。

政策法規(guī)方面，2004年，衛(wèi)生部疾病預防控制局正式啟動“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”，簡稱“686項目”，該項目旨在完善社區(qū)對重性精神疾病的防治和管理能力，以降低精神疾病患者肇事肇禍及其對社會的不良影響。截至2018年，“686項目”共登記建檔了超過600萬例重性精神病患者，隨訪超過400萬例次，超過70%重性精神病患者可以得到基本的藥物治療，有效地降低了精神疾病患者的肇事肇禍風險，顯著地提升了精神衛(wèi)生服務能力[9]。2013年5月，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》正式實施，標志著我國精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進入了新時代，精神衛(wèi)生服務將日趨規(guī)范，精神障礙患者的合法權益將受到保護。自2015年以來，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》《關于加強心理健康服務的指導意見》等政策相繼出臺，將我國精神衛(wèi)生問題提升至國家層面。

醫(yī)療資源方面，2002—2016年我國精神?？漆t(yī)院醫(yī)療資源迅速增加，精神?？漆t(yī)院數(shù)量從2002年的583所增長至2016年的1 026所，開放病床數(shù)從2002年的0.73張/萬人增長至2016年的2.15張/萬人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數(shù)從2002年的1.27名/10萬人和1.97名/10萬人，分別增長至2016年的2.15名/10萬人和4.55名/10萬人[10]，在一定程度上滿足了人民群眾對精神衛(wèi)生的醫(yī)療服務需求，但仍與同期高收入國家存在巨大的差距，高收入國家每10萬人擁有31.1張精神病醫(yī)院住院床數(shù)、13.06名精神科醫(yī)師和23.49名精神科護士[11]。此外，我國臨床心理治療師嚴重不足、社工引入困難、職業(yè)康復師幾乎空白的現(xiàn)狀導致難以建立完整的心理健康服務體系，精神康復從業(yè)人員知識儲備不足、康復措施單一、康復者就業(yè)難等問題導致我國精神障礙康復體系覆蓋范圍狹窄以及地區(qū)之間發(fā)展不均[4]。

人才培養(yǎng)方面，近年來我國精神衛(wèi)生服務人員在數(shù)量和素質(zhì)上都有所提升。北京大學第六醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、中南大學湘雅二醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院等精神?？漆t(yī)院通過碩博士教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和進修生帶教等方式培養(yǎng)精神科骨干人才，齊齊哈爾醫(yī)學院等31所醫(yī)學高等院校紛紛設立精神醫(yī)學本科教育，為我國定向輸送應用型精神衛(wèi)生人才等。此外，中華醫(yī)學會精神病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會通過定期開展學術交流，提高精神科醫(yī)師的科研意識和臨床診療水平。這一系列措施的實施從根本上解決了精神科人才隊伍建設后繼乏力的問題。

臨床診療方面，傳統(tǒng)的精神障礙診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而如今，磁共振成像和功能性近紅外光譜技術等手段的應用在很大程度上能夠輔助精神障礙的診斷。中華醫(yī)學會組織編寫的精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和注意缺陷多動障礙等各項防治指南的陸續(xù)出版，對臨床治療精神障礙具有很好的指導作用。經(jīng)顱磁刺激和深部腦刺激等物理治療技術的臨床應用為精神障礙的治療提供了新的思路，高通量測序的快速發(fā)展使精神類藥物的藥物基因組學取得了長足的進步，為實現(xiàn)精神障礙的精準醫(yī)療提供了可能。

近年來，隨著分子生物學、生物信息學、影像學等學科的快速發(fā)展及政府科研投入力度的不斷加大，我國學者在精神衛(wèi)生領域取得了許多突破性研究成果，以下將列舉部分我國學者在不同精神障礙研究中的代表性成果：(1)抑郁癥：中國醫(yī)學科學院許琪教授的團隊通過全基因組測序技術，在女性復發(fā)型重性抑郁癥中發(fā)現(xiàn)了10號染色體上有兩個基因(SIRT1基因附近和LHPP基因)與抑郁癥相關[12]。重慶醫(yī)科大學謝鵬團隊經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，認知行為治療和人際心理治療是兒童青少年抑郁首選的心理治療，如果心理治療無效，氟西汀是目前唯一被推薦用于兒童青少年患者的抗抑郁藥物[13-14]。浙江大學胡海嵐教授的團隊提出了全新的氯胺酮快速抗抑郁機制，即通過阻斷外側(cè)僵核簇狀放電從而解除對獎賞中心的抑制[15]，在此基礎上，胡海嵐教授的團隊又指出，谷氨酸受體NMDAR、T-VSCCs、Kir4.1也可發(fā)揮快速抗抑郁的作用[16]。我們的研究團隊也發(fā)現(xiàn)，抑郁會促進前額葉皮層蛋白激酶DAPK1與谷氨酸受體亞基NR2B的結合，據(jù)此提出突觸外DAPK1與NMDA受體2B亞基相互作用介導快速抗抑郁的新假說[17]，此外，我們還發(fā)現(xiàn)抑郁會導致前額葉皮層中蛋白激酶PKMζ信號通路功能的下調(diào)，靶向干預該信號通路可產(chǎn)生抗抑郁作用[18]。(2)精神分裂癥：北京大學第六醫(yī)院張岱和岳偉華教授的團隊通過薈萃分析和獨立驗證發(fā)現(xiàn)了4個漢族人群精神分裂癥新易感基因VRK2、GABBR1、AS3MT和ARL3[19]，此外，岳偉華教授的團隊還完成了迄今最大規(guī)模非典型抗精神病藥物的藥物基因組學研究，研究發(fā)現(xiàn)的療效易感基因CNTNAP5、CACNA1C等具有重要臨床意義，為理解抗精神病藥的藥理機制提供了嶄新的視角[20]。四川大學華西醫(yī)院李濤教授的團隊通過基因測序和生物信息技術發(fā)現(xiàn)，療效不好的精神分裂癥患者在谷氨酸系統(tǒng)相關的基因通路富集了更多的稀有有害突變，并在一組獨立的大樣本中證實了這一發(fā)現(xiàn)[21]。上海市精神衛(wèi)生中心王繼軍教授的團隊發(fā)現(xiàn)，較長的精神病未治療期(duration of untreated psychosis, DUP)與海馬萎縮加速相關，提示精神病可能對大腦結構造成持續(xù)的、潛在有害的效應，此外，早期海馬體積下降也可能介導了DUP與較差轉(zhuǎn)歸之間的相關性[22]。(3)阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)：陸軍軍醫(yī)大學王延江教授的團隊發(fā)現(xiàn)，當前臨床上應用的腹膜透析方法可有效清除人體血液中的Aβ-淀粉樣蛋白(amyloid beta peptide, Aβ)，并可清除小鼠模型腦內(nèi)的Aβ沉積，改善認知[23]，該研究團隊還創(chuàng)新性地采用AD轉(zhuǎn)基因小鼠和正常小鼠并聯(lián)的方法，使兩者血液循環(huán)聯(lián)通，發(fā)現(xiàn)源于轉(zhuǎn)基因小鼠的Aβ可通過血液進入正常小鼠腦內(nèi)誘導AD病理改變，并產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)[24]。此外，我們通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與基線時無睡眠問題的個體相比，報告睡眠障礙者發(fā)生AD和血管性癡呆的風險顯著升高[25]，這可能是由于大腦在睡眠狀態(tài)下清理神經(jīng)垃圾，睡眠不足會造成大腦毒素堆積，從而加速大腦衰老[26]，為深入了解AD的病理機制提供了理論依據(jù)，并有助于AD的早期預防。(4)睡眠障礙：基礎研究方面，陸軍軍醫(yī)大學胡志安教授的團隊發(fā)現(xiàn)，丘腦室旁核是維持覺醒的關鍵腦區(qū)，并發(fā)現(xiàn)激活丘腦室旁核-伏隔核通路能誘導睡眠向覺醒的轉(zhuǎn)換，抑制這一通路則可降低覺醒水平，這一發(fā)現(xiàn)促進了我們對大腦工作原理和睡眠的認識[27]。臨床研究方面，我們研究團隊通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人群(≥60歲)中睡眠障礙和抑郁障礙的患病率較高，且二者之間的關系較為密切[28]。復旦大學馮建峰教授的團隊通過對大樣本腦影像學數(shù)據(jù)的挖掘探索其可能的機制，發(fā)現(xiàn)外側(cè)眶額皮層、楔葉以及背側(cè)前額葉皮層等腦區(qū)是影響抑郁與睡眠質(zhì)量關系的腦神經(jīng)環(huán)路基礎[29]。

3 展望未來

隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，當代精神醫(yī)學的概念已超越了傳統(tǒng)精神病學所涵蓋的范疇，其服務與研究對象也大大拓寬，不再只重視重性精神障礙(如精神分裂癥、雙相情感障礙等)，對抑郁癥、焦慮癥、適應不良等輕性精神障礙也愈加關注，同時也更加注重一般人群心理健康的促進工作，以減少和預防各種心理或行為問題的發(fā)生。這種疾病理念的轉(zhuǎn)變、基礎醫(yī)學理論的創(chuàng)新和高新技術的日新月異將為當代精神病學帶來里程碑式的發(fā)展。

針對目前我國精神衛(wèi)生學科的發(fā)展現(xiàn)狀，未來精神醫(yī)學的發(fā)展仍有很大的空間。政策法規(guī)方面，在確保相關政策法規(guī)有效實施的基礎上，應不斷完善其不足，切實保障患者的合法權益，消除偏見，構建完善的精神衛(wèi)生服務體系，讓精神障礙患者早日回歸社會。醫(yī)療資源和人才培養(yǎng)方面，盡管我國精神衛(wèi)生資源取得了較快的發(fā)展，但仍與發(fā)達國家存在很大的差距，且精神科衛(wèi)生人員素質(zhì)仍處于較低水平，2010年數(shù)據(jù)顯示，我國43.1%的精神科醫(yī)生為本科以下學歷甚至沒有學位，而僅有10.6%的精神科護士獲得了本科及以上學歷[30]，因此政府相關部門應加大財政投入，改善就醫(yī)環(huán)境，提高精神科醫(yī)生和護理人員的待遇，從根本上解決精神科醫(yī)護人才隊伍面臨的后繼乏力問題。臨床診療方面，精神障礙病因復雜、病程漫長，未來應致力于研發(fā)可用于早期預防、早期識別以及早期干預的新技術，從而有效降低精神障礙的發(fā)病率、減緩疾病進程、預防復發(fā)。目前，精神障礙的診斷缺乏客觀、可定量的生物標記物，通過建立國家大樣本精神障礙隊列，融合大數(shù)據(jù)和人工智能等多學科先進技術，可開發(fā)出精神障礙風險預測及診斷模型，從而實現(xiàn)個體化治療?？茖W研究方面，綜合運用影像學、分子生物學、信息科學及工程學等新技術，深入探索精神障礙的發(fā)病機制，加快新型精神科藥物的研發(fā)，以實現(xiàn)精神障礙的精準治療。

2015年，美國國立精神衛(wèi)生研究所(National Institute of Mental Health, NIMH)頒布了美國精神衛(wèi)生領域研究戰(zhàn)略計劃[31]，其主要目標分為四大部分：(1)描述復雜行為的機制；(2)描繪精神疾病的發(fā)展軌跡，以決定何時、何地以及如何采取干預措施；(3)致力于精神疾病的預防和治療；(4)加強科學研究對公共醫(yī)療的影響。將精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提高到了國家戰(zhàn)略層面，旨在促進精神疾病的預防、治療和康復。立足我國國情，展望世界，未來希望在各級政府部門的領導和支持下，積極創(chuàng)建國家精神衛(wèi)生中心和國家精神衛(wèi)生醫(yī)學中心，制定中國精神衛(wèi)生領域研究戰(zhàn)略計劃，滿足精神心理健康研究、服務和管理的迫切需求，為人類的健康做出貢獻。

當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關鍵時期，挑戰(zhàn)與機遇并存。針對精神障礙負擔不斷加重、精神衛(wèi)生資源短缺、精神障礙防治面臨諸多困境的現(xiàn)狀，國家應加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的投入、加強有關精神衛(wèi)生的宣傳教育、完善精神衛(wèi)生康復體系、提高精神衛(wèi)生服務的可及性。精神醫(yī)學領域醫(yī)務工作者和研究者應通力合作，加深對精神障礙發(fā)病機制的理解，提升醫(yī)療服務水平，只有這樣，精神衛(wèi)生事業(yè)才能取得更快、更好的發(fā)展，人民群眾的身心健康和社會的和諧穩(wěn)定才能得到切實的保障。

(志謝：感謝師樂博士和闕建宇醫(yī)生整理了本文中的資料。)