甲狀腺日間手術(shù)的探索與實(shí)踐*

高 俊，馮 波

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，南昌 330003)

伴隨甲狀腺疾病發(fā)病率的逐年上升，需手術(shù)治療的患者人數(shù)逐年增加。如何在醫(yī)療資源相對緊缺的情況下，探索盡可能縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用且不增加并發(fā)癥的診療模式成為擺在眼前的新課題。借鑒國外施行甲狀腺日間手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及甲狀腺亞?？平ㄔO(shè)的推進(jìn)、手術(shù)設(shè)備的更新、甲狀腺外科技術(shù)的改進(jìn)，使得開展甲狀腺日間手術(shù)的診療模式成為可能。

目前國外報(bào)道的甲狀腺日間手術(shù)基本為回顧性研究[1-6]，極少數(shù)為前瞻性研究[7],國內(nèi)報(bào)道的基本也均為回顧性研究[8-9]。本院自2015年起逐步開展日間手術(shù)，積累了豐富的日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文通過設(shè)計(jì)前瞻性的臨床對照研究以進(jìn)一步探索甲狀腺日間手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年12月至2018年5月行甲狀腺切除術(shù)的患者，遵循嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿分為日間手術(shù)組(試驗(yàn)組)和非日間手術(shù)組(對照組)。本研究將日間手術(shù)定義為24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～65歲；(2)麻醉前評估ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，無嚴(yán)重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常；(3)甲狀腺良性疾病或乳頭狀微小癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(4)良性包塊小于或等于5 cm，惡性包塊小于或等于1 cm；(5)神志清楚并自愿參加本研究。符合上述條件的患者，如愿意接受日間手術(shù)診療模式，則納入日間手術(shù)組，否則納入非日間手術(shù)組。為安全起見，本次納入日間手術(shù)組的患者均為南昌市區(qū)內(nèi)的患者，以方便出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥能及時(shí)就近診治。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡小于18周歲或大于65周歲；(2)無法耐受手術(shù)或麻醉、明顯的臟器功能不全；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)、大于5 cm的良性腫瘤或大于1 cm的惡性腫瘤；(4)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌；(5)胸骨后甲狀腺腫；(6)甲狀腺再次手術(shù)；(7)合并凝血功能障礙、呼吸暫停綜合征等。

1.4 診療流程

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 門診完善術(shù)前檢查(包括甲狀腺B超和甲狀腺功能檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等)，評估患者一般情況、并發(fā)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)大小、功能代謝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。在此基礎(chǔ)上遵循嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿分為日間手術(shù)組(試驗(yàn)組)和非日間手術(shù)組(對照組)。入院前1～2 d簽署手術(shù)知情同意書，并完善術(shù)前準(zhǔn)備，叮囑患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。

1.4.2 手術(shù) 當(dāng)日上午辦理入院手續(xù)。所有的手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，行常規(guī)開放手術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中探查和快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)切除范圍。術(shù)中不常規(guī)放置引流。術(shù)后常規(guī)0.375%羅哌卡因20 mL行切口局部阻滯鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后回病房觀察生命體征、切口有無滲血滲液，有無麻木、手足抽搐，有無聲音低沉、嘶啞、呼吸困難、等癥狀。若未發(fā)生并發(fā)癥，試驗(yàn)組于24 h內(nèi)辦理出院，而對照組術(shù)后觀察2～3 d出院。

1.4.3 術(shù)后隨訪 于術(shù)后第1、2、3、7、30天分別行電話隨訪，重點(diǎn)關(guān)注有無術(shù)后并發(fā)癥及其診治。

表1 兩組一般情況

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 無發(fā)熱，已拔除引流管，無血腫或出血，無聲嘶、嗆咳、音調(diào)降低、手足抽搐，或者治療后上述癥狀緩解。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組一般情況、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥、再次住院率、住院時(shí)間及費(fèi)用等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者在性別、年齡、ASA、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切除范圍方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與對照組比較，試驗(yàn)組住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組均沒有術(shù)后死亡，均無大出血或嚴(yán)重的喉返神經(jīng)麻痹等重大并發(fā)癥發(fā)生。兩組在術(shù)后并發(fā)癥情況及再入院率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及再入院率的比較(n)

3 討 論

1909年蘇格蘭兒外科醫(yī)生NICOLL首次報(bào)道了日間手術(shù)模式，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界對于這種模式未予以肯定及支持，使之發(fā)展緩慢，從20世紀(jì)80年代開始，日間手術(shù)模式在歐美國家得以迅猛發(fā)展。國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)于2003年將日間手術(shù)定義為患者在1 d(24 h)內(nèi)入院、出院的擇期手術(shù)。

借助甲狀腺外科技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)設(shè)備的更新及甲狀腺亞?？平ㄔO(shè)的推進(jìn)使得實(shí)施甲狀腺日間手術(shù)模式成為可能。與傳統(tǒng)住院手術(shù)一樣，甲狀腺日間手術(shù)同樣存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，由于術(shù)后住院時(shí)間短，一些遲發(fā)性并發(fā)癥如術(shù)后出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹若沒有得到及時(shí)處理，可能對患者造成生命危險(xiǎn)，所以日間手術(shù)也遭到了不少醫(yī)生和學(xué)者的反對。

出血是甲狀腺術(shù)后早期并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)生率很低，但如果發(fā)現(xiàn)及處置不及時(shí)，則可能造成呼吸道梗阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。據(jù)大宗的回顧性研究報(bào)道，甲狀腺或甲狀旁腺術(shù)后出血發(fā)生率在0.3%～1%，其中43%～66%的出血發(fā)生在術(shù)后6 h，16%～38%的出血發(fā)生在術(shù)后7～24 h，10%～19%的出血發(fā)生在術(shù)后24 h[10-12]。術(shù)后出血的客觀危險(xiǎn)因素主要是較大的手術(shù)切除范圍[13]。

因此患者選擇對于確保甲狀腺日間手術(shù)的安全性顯得尤為重要。借鑒國內(nèi)外的診療經(jīng)驗(yàn)[14]，本研究排除了年齡小于18周歲或大于65周歲、無法耐受手術(shù)或麻醉、明顯的臟器功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、大于5 cm的良性腫瘤或大于1 cm的惡性腫瘤、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺再次手術(shù)、合并凝血功能障礙、呼吸暫停綜合征等患者。在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下，本研究結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、病種性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切除范圍方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比較，試驗(yàn)組住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著降低。兩組在術(shù)后并發(fā)癥情況及再入院率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下，甲狀腺日間手術(shù)可以明顯縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全可行的手術(shù)模式，值得推廣應(yīng)用。