Galassi分型在中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫中的臨床應(yīng)用

宗志濤，黃 燕，張紅波，李云濤，羅才奎

(1.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科,江西九江 332005;2.國家臨床重點(diǎn)?？?，教育部工程技術(shù)研究中心/廣東省腦功能修復(fù)與再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州 510282;3.浙江省湖州中心醫(yī)院/浙江大學(xué)附屬湖州醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江湖州 313000；4.武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430060)

蛛網(wǎng)膜囊腫是導(dǎo)致囊腫性慢性硬膜下血腫發(fā)生的首要致病因素[1]，首例病例報(bào)道于1971年[2]。蛛網(wǎng)膜囊腫被認(rèn)為是一種病因不明的發(fā)育性囊腫疾病，占非創(chuàng)傷性顱內(nèi)腫塊發(fā)生率1%。蛛網(wǎng)膜囊腫可能是發(fā)育中腦脊液(CSF)壓力搏動(dòng)變化和環(huán)繞在腦軟膜和蛛網(wǎng)膜中髓周毛細(xì)血管網(wǎng)分化形成[1-3]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，蛛網(wǎng)膜囊腫臨床表現(xiàn)為硬膜下或囊內(nèi)出血很少見，而中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫破裂出血通常是與硬膜下血腫有關(guān)，本文分析收治的14例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者，應(yīng)用Galassi分型了解蛛網(wǎng)膜囊腫臨床特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2018年6月九江市中醫(yī)醫(yī)院和武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院收治的14例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者，其中女5例，男9例，男女比例1∶1.8，年齡5～69歲，平均(30.21±21.82)歲：病程0.8～2.4個(gè)月，平均(0.70±0.53)個(gè)月，有創(chuàng)傷史12例；臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高者13例，其中頭痛患者13例、惡心10例、嘔吐7例；肢體力弱8例，癲癇發(fā)作7例，言語不清3例，合并高血壓者4例，糖尿病3例，2例患者智力遲緩，其他既往均體健。凝血功能及血小板計(jì)數(shù)檢查均無特殊異常。

1.2 CT及MRI檢查 9例囊腫在CT顯示均勻等密度或稍低密度影,5例為等密度影。T1WI呈低或稍高信號(hào)，T2WI為高或低信號(hào)，類似腦脊液。硬膜下血腫CT表現(xiàn)為稍高及低密度影。MRI顯示根據(jù)出血時(shí)間不同，信號(hào)從低至高信號(hào)不等。

1.3 Galassi分型標(biāo)準(zhǔn)[1-3]按照囊腫部位與周圍腦組織等之間的關(guān)系分為3型，Ⅰ型囊腫局限在顳窩前部，向后推壓顳極，無明顯占位效應(yīng)；Ⅱ型囊腫位于顳窩前中部分，并沿側(cè)裂向上發(fā)展，推開島蓋：Ⅲ型囊腫體積巨大，額頂葉廣泛受壓，多占據(jù)半球大部分，顳葉嚴(yán)重萎縮，顱骨變形。

1.4 治療方法 14例患者采用鉆孔引流，內(nèi)鏡囊腫造瘺及血腫引流，開顱血腫清除及囊壁切除術(shù)治療。Galassi Ⅰ型蛛網(wǎng)膜囊腫采取單純鉆孔引流手術(shù)治療，蛛網(wǎng)膜囊腫不進(jìn)行處理；Galassi Ⅱ及Ⅲ型根據(jù)臨床意識(shí)及顱內(nèi)壓情況，采取開顱血腫清除+蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)和或內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)及囊腫造瘺術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫患者Galassi分型臨床特征 14例患者中位于中顱窩左側(cè)4例，右側(cè)10例，均合并慢性硬膜下血腫。12例患者硬膜下血腫均位于囊腫同側(cè)，2例患者伴有囊內(nèi)出血及對(duì)側(cè)中顱窩和額底硬膜下血腫。11例合并有顳葉腦組織萎縮和皮層發(fā)育不良，均無凝血功能障礙。見表1。

2.2 Galassi不同分型與中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的療效比較 6型GalassiⅠ型患者，鉆孔引流5例，內(nèi)鏡手術(shù)1例；5型GalassiⅡ型患者，鉆孔引流2例，內(nèi)鏡1例，開顱2例；3例GalassiⅢ型患者，鉆孔引流0例，內(nèi)鏡1例，開顱2例；術(shù)后隨訪1年，3種治療方式的治愈例數(shù)分別為4(66.6%)、3(16.7%)、2(16.7%)例，緩解例數(shù)分別為3(60.0)、2(40.0%)、0(0.0%)例，無效例數(shù)分別為1(16.7%)、0(0.0%)、0(0.0%)例，3種分型患者療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例在鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)，再次行開顱慢性硬膜下血腫清除+蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)，術(shù)后CT提示慢性硬膜下血腫清除，囊腫明顯縮小。見圖1。

表1 14例患者中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫Galassi分型臨床特征

A：術(shù)前頭顱CT；B:術(shù)后頭顱CT

圖1手術(shù)前后頭顱CT圖像

3 討 論

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫好發(fā)于幕上顳葉區(qū)域，占顱內(nèi)占位病變的0.4%～1.0%，頭顱CT平掃結(jié)合骨窗像仍是目前診斷蛛網(wǎng)膜囊腫最簡(jiǎn)單可靠的方法。頭顱MRI可以三維角度評(píng)判蛛網(wǎng)膜囊腫與硬膜下積液間的分隔，以及囊液信號(hào)變化[1-3]。目前對(duì)于中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式有單純鉆孔引流術(shù)，內(nèi)鏡造瘺術(shù)及開顱血腫清除加蛛網(wǎng)膜囊腫切除或腦池交通術(shù)，但對(duì)于手術(shù)方案的選擇仍有爭(zhēng)議，無明確量化指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜囊腫的患者與無蛛網(wǎng)膜囊腫的患者相比，創(chuàng)傷后發(fā)生造成硬膜下血腫的概率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與蛛網(wǎng)膜囊腫順應(yīng)性差，當(dāng)輕微頭創(chuàng)傷時(shí)，囊腫壁即容易破裂，形成硬膜下積液或出血，有的合并囊內(nèi)出血，發(fā)生率為2.27%[4]。本組12例患者硬膜下血腫均位于囊腫同側(cè)，2例患者伴有囊內(nèi)出血及對(duì)側(cè)中顱窩和額底硬膜下血腫。硬膜及蛛網(wǎng)膜囊腫壁上的細(xì)小血管是慢性硬膜下血腫形成的主要出血來源。蛛網(wǎng)膜囊腫出血后內(nèi)外滲透壓的差異、囊壁血管及橋靜脈的反復(fù)出血是慢性硬膜下血腫逐漸增大的主要因素[5]。

蛛網(wǎng)膜囊腫Galassi分3種類型：Ⅰ型囊腫體積小，呈梭形，局限于顳窩內(nèi)；Ⅱ型對(duì)顳葉有占位效應(yīng)，但其范圍不超過外側(cè)裂；Ⅲ型囊腫占據(jù)了整個(gè)中顱窩，額葉和頂葉受推擠移位[6]。而蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)性慢性硬膜下血腫患者中有90%的患者蛛網(wǎng)膜囊腫是位于中顱窩，其中78%屬于Galassi Ⅱ型[7]。因此，Galassi Ⅱ型的蛛網(wǎng)膜囊腫較Galassi Ⅰ型更易發(fā)生硬膜下出血。Galassi Ⅲ型的蛛網(wǎng)膜囊腫本身具有占位效應(yīng)，可壓迫鄰近腦組織影響腦發(fā)育。所以，Galassi Ⅱ型及Ⅲ型的蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫，認(rèn)為應(yīng)行開顱血腫清除+蛛網(wǎng)膜囊腫開窗或切除術(shù)；而Galassi Ⅰ型的蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫，囊腫本身無明顯占位效應(yīng)，因此認(rèn)為單純鉆孔引流手術(shù)就能解決問題，無需處理蛛網(wǎng)膜囊腫。另外，有文獻(xiàn)提出反復(fù)硬膜下出血或多次復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫應(yīng)在血腫清除的基礎(chǔ)上行蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)[8]。

本研究將蛛網(wǎng)膜囊腫Galassi分類應(yīng)用到對(duì)中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫手術(shù)方案的選擇上。蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的治療因臨床表現(xiàn)不同，方法較多，都有不同程度療效，包括開顱血腫清除或僅做鉆孔引流術(shù)而不處理蛛網(wǎng)膜囊腫；單純鉆孔引流硬膜下血腫和積液，不處理蛛網(wǎng)膜囊腫，且蛛網(wǎng)膜囊腫在血腫引流術(shù)后也會(huì)逐漸縮小或消失；蛛網(wǎng)膜囊腫無臨床癥狀，單純鉆孔引流即可獲得良好療效；以及首選單純鉆孔引流術(shù)，再根據(jù)囊腫部位及臨床癥狀來決定是否同時(shí)處理蛛網(wǎng)膜囊腫[9-11]。萬偉慶等[12]提出創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜囊腫破裂，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)應(yīng)積極治療，因?yàn)槟夷[本身具有占位效應(yīng)，會(huì)壓迫鄰近腦組織影響腦發(fā)育，且有再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。WESTER等[13]認(rèn)為位于中顱窩的蛛網(wǎng)膜囊腫長期有出血的風(fēng)險(xiǎn),且由于蛛網(wǎng)膜囊腫對(duì)腦組織有壓迫效應(yīng)，會(huì)影響精神、情感及認(rèn)知的功能，建議在清除血腫的同時(shí)切除蛛網(wǎng)膜囊腫。KODE等[14]認(rèn)為兒童蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫應(yīng)比成人更積極處理。SHRESTHA等[15]認(rèn)為對(duì)于蛛網(wǎng)膜囊腫有明顯占位效應(yīng)，且伴有嚴(yán)重頭痛的，應(yīng)行開顱血腫清除并切除蛛網(wǎng)膜囊腫。

蛛網(wǎng)膜囊腫切除手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，也有文獻(xiàn)提出對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)性慢性硬膜下血腫的患者，可在鉆孔引流手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦膜中動(dòng)脈的介入栓塞治療[16]。在本研究中1例GalassiⅠ型患者在鉆孔引流術(shù)后出現(xiàn)了血腫復(fù)發(fā)，再次行開顱慢性硬膜下血腫清除+蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

因此，Galassi分型對(duì)中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的臨床診治、療效判斷具有一定價(jià)值。