2014—2018年某院兒童血液腫瘤患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查

周 莎,潘淑華,徐 鋆

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染管理辦公室,上海 200127)

血液腫瘤患兒因疾病本身，以及放射治療、化學(xué)治療，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療等原因，破壞自身免疫系統(tǒng)，感染概率高。醫(yī)院感染是導(dǎo)致血液腫瘤患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至死亡的重要原因。在兒童?？漆t(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查中，血液科醫(yī)院感染現(xiàn)患率一直居于各科室前列[1-2]，但現(xiàn)患率差異較大，低者<10%[3]，高者>20%[4]，且針對(duì)此人群醫(yī)院感染現(xiàn)患情況的報(bào)道不多。為了解兒童血液腫瘤患者醫(yī)院感染現(xiàn)患情況，從而為有針對(duì)性的采取防控措施提供依據(jù)，本研究回顧性分析了某院2014—2018年連續(xù)5年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查2014年9月17日、2015年9月16日、2016年12月1日、2017年12月13日和2018年12月11日0:00～24:00某院血液腫瘤科所有住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科及死亡的患者，不包括當(dāng)日新入院的患者。

1.2 調(diào)查方法 由醫(yī)院感染管理辦公室依據(jù)上海市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心制定的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案組織實(shí)施。于調(diào)查前向全院臨床科室發(fā)布通知，告知臨床醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查的目的，并請(qǐng)臨床配合。每個(gè)病區(qū)抽1名管床主治醫(yī)師、1名醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士，與專職醫(yī)院感染監(jiān)控人員組成調(diào)查小組。采用床旁調(diào)查和查閱病歷資料的方法，由調(diào)查小組負(fù)責(zé)調(diào)查每一例患者，并填寫《上海市醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個(gè)案登記表》，再輸入Excel表格統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒布的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染和社區(qū)感染現(xiàn)患情況 2014—2018年應(yīng)調(diào)查血液腫瘤科患者553例，實(shí)際調(diào)查553例，實(shí)查率100.00%。其中男性360例，女性193例，男女比1.87∶1，年齡65 d～17.2歲。疾病種類為：急性淋巴細(xì)胞性白血病207例(37.43%)，各類實(shí)體瘤122例(22.06%)，急性髓性白血病80例(14.47%)，淋巴瘤44例(7.96%)，再生障礙性貧血43例(7.78%)，遺傳代謝病16例(2.89%)，其他貧血11例(1.99%)，其他血液系統(tǒng)疾病30例(5.42%)。醫(yī)院感染例數(shù)和例次數(shù)均為100例(次)，其中男性68例，女性32例。醫(yī)院感染現(xiàn)患率13.51%～22.52%，平均18.08%。社區(qū)感染現(xiàn)患率14.41%～21.62%，平均18.44%。各年齡段不同年度醫(yī)院感染和社區(qū)感染現(xiàn)患率比較，以及不同年齡段醫(yī)院感染和社區(qū)感染現(xiàn)患率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不同疾病類型醫(yī)院感染、社區(qū)感染現(xiàn)患率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為45.54、18.58，均P<0.05)。見(jiàn)表1～2。

表1 2014—2018年血液腫瘤科各年齡段患者醫(yī)院感染和社區(qū)感染現(xiàn)患情況

表2 2014—2018年血液腫瘤科各類型疾病醫(yī)院感染和社區(qū)感染現(xiàn)患情況

2.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成 其他部位感染33例，其中31例無(wú)明確定位，但有發(fā)熱且抗感染治療有效，2例全身病毒感染。下呼吸道感染21例，占21.00%。詳見(jiàn)表3。

表3 2014—2018年血液腫瘤科患者醫(yī)院感染部位分布(例次)

2.3 感染病原菌分布 5年100例醫(yī)院感染患者中送病原學(xué)檢測(cè)98例(98.00%)，其中90例送血培養(yǎng)。分離病原菌23株，其中革蘭陰性菌13株，革蘭陽(yáng)性菌9株，病毒1株，主要為肺炎克雷伯菌(3株)、銅綠假單胞菌(2株)、肺炎鏈球菌(2株)，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌1株。102例社區(qū)感染患者中送病原學(xué)檢測(cè)82例(80.39%)，檢出病原菌10株，其中革蘭陰性菌5株，革蘭陽(yáng)性菌2株，病毒3株，主要為大腸埃希菌(3株)，檢出耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌1株。

3 討論

兒童血液腫瘤患者2014—2018年醫(yī)院感染現(xiàn)患率波動(dòng)在13.51%～22.52%，與陳琳等[6]報(bào)道的8.18%～22.86%接近，五年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率18.08%，高于呂華等[2]報(bào)道的14.47%，低于趙丹洋等[4]報(bào)道的20.41%?？赡芘c各所醫(yī)院血液腫瘤科規(guī)模和收治患者種類不同有關(guān)。本研究中患者年齡分布以學(xué)齡前期患者數(shù)最多，其次為嬰幼兒，兩者之和占63.65%，>12歲患者數(shù)最少(占11.93%)。醫(yī)院感染現(xiàn)患率在不同年齡組間雖有上下波動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王坤等[7]研究顯示不同年齡段感染發(fā)病例次率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不同，可能與本研究為橫斷面調(diào)查，以及所觀察患者并非都為初始誘導(dǎo)患者有關(guān)。

不同疾病類型醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。貧血和遺傳代謝病的醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別占第一、第二位，但發(fā)生例次少(占11.00%)；再生障礙性貧血、急性髓性白血病和急性淋巴細(xì)胞性白血病不僅醫(yī)院感染現(xiàn)患率高，且發(fā)生例次多(占69.00%)。文獻(xiàn)[8-9]顯示，急性髓性白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病感染發(fā)生率較高。因此，在兒童血液腫瘤患者中，急性白血病和再生障礙性貧血患者感染風(fēng)險(xiǎn)大于實(shí)體瘤和淋巴瘤患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

血液腫瘤科患者醫(yī)院感染部位，以其他部位感染(33.00%)最多見(jiàn)，其次為呼吸道感染(下呼吸道占21.00%，上呼吸道占6.00%)。與文獻(xiàn)[6，8]報(bào)道以呼吸道感染最多不一致,與王靜等[10]報(bào)道醫(yī)院感染部位在去除感染部位不明(發(fā)熱且抗感染治療有效，但找不到感染灶的感染)病例后醫(yī)院感染部位以呼吸道感染最多見(jiàn)相近。差異除與收治的疾病譜不同有關(guān)外，可能與骨髓抑制期感染難于局限、定位困難有關(guān)，也可能與感染檢測(cè)手段較為單一有關(guān)。本研究顯示，懷疑醫(yī)院感染時(shí)血液腫瘤科醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)多送血培養(yǎng)檢查(占送檢標(biāo)本91.84%)，較少涉及病毒、非典型病原體等的檢測(cè)，而許姜姜等[11]報(bào)道兒童醫(yī)院感染病例檢出病原體中病毒占34.8%，提示目前病原體的檢測(cè)范圍過(guò)于狹窄，應(yīng)增加臨床檢測(cè)手段，擴(kuò)大病原體檢測(cè)覆蓋面，利用分子診斷技術(shù)，提高檢測(cè)靈敏度等，以便更早、更快、更準(zhǔn)確的提供感染診斷依據(jù)，明確診斷，指導(dǎo)臨床治療。

血液腫瘤醫(yī)院感染患兒分離的22株細(xì)菌中，條件致病菌為16株(占72.73%)，與俞懿等[12]報(bào)道一致，醫(yī)院感染以條件致病菌為主；革蘭陰性菌占59.09%，革蘭陽(yáng)性菌占40.91%，與馬欣等[13]報(bào)道革蘭陰性菌占75%，革蘭陽(yáng)性菌占25%不同。本研究革蘭陽(yáng)性菌所占比率稍高，可能與本院血流感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次較多有關(guān)，今后應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施的推動(dòng)和落實(shí)。與楊欣偉等[14]報(bào)道的革蘭陰性菌占51.04%，革蘭陽(yáng)性菌占26.04%,真菌占22.92%不同，本研究未檢出真菌。除與培養(yǎng)陽(yáng)性率不高有關(guān)外，與臨床預(yù)防用藥和嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)防控措施有關(guān)。真菌感染增多，多與環(huán)境因素有關(guān)，尤其在建筑維修、改建時(shí)，由于灰塵而增加感染概率，為此本院制定了建筑維修、改建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，要求在血液腫瘤科開(kāi)展的每項(xiàng)工程，事前予以評(píng)估，事中予以監(jiān)管，事后予以清潔消毒，取得了較好的效果，在現(xiàn)患率調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院真菌感染患者。

醫(yī)院感染和社區(qū)感染部位分離的病原體存在差異，雖然分離病原體均以革蘭陰性桿菌為多，但社區(qū)感染分離的病毒在醫(yī)院感染中未發(fā)現(xiàn)，社區(qū)感染以大腸埃希菌多見(jiàn)，而醫(yī)院感染以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌多見(jiàn)。醫(yī)院感染菌株中首位為肺炎克雷伯菌，與許姜姜等[11]報(bào)道一致，與楊曉陽(yáng)等[8]以大腸埃希菌最多見(jiàn)和陳森敏等[9]以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌最多見(jiàn)不同，可能與疾病類型和治療方式不同有關(guān)。

社區(qū)感染中分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，占細(xì)菌的71.43%(5/7)，與林雁等[15]報(bào)道住院患者細(xì)菌感染中革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌接近不同。社區(qū)血流感染分離的革蘭陰性菌為洋蔥伯克霍爾德菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，與單小鷗等[16]報(bào)道兒童社區(qū)獲得性敗血癥中革蘭陽(yáng)性菌略高于革蘭陰性菌,革蘭陰性菌為大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌為主不同。與血液腫瘤患者住院治療時(shí)間長(zhǎng)，抗菌藥物使用頻繁和反復(fù)出、入院，自身免疫力低下容易出現(xiàn)革蘭陰性條件致病菌和耐藥菌感染有關(guān)，提示兒童血液腫瘤患者即便是社區(qū)獲得感染，也應(yīng)全面評(píng)估是否存在耐藥菌感染可能。對(duì)高?；颊邞?yīng)采取主動(dòng)篩查和接觸隔離措施，以降低多重耐藥菌醫(yī)院播散風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

綜上所述，兒童血液腫瘤患者中急性白血病和再生障礙性貧血患者感染風(fēng)險(xiǎn)大于實(shí)體瘤和淋巴瘤患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。應(yīng)提升臨床檢驗(yàn)?zāi)芰?，提高感染定位和定性能力，采取主?dòng)篩查和保護(hù)性隔離措施，以降低多重耐藥菌醫(yī)院播散風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。